Objawy przewlekłej choroby nerek pojawiają się późno, często dopiero wówczas, gdy zniszczeniu ulega ponad 70 proc. miąższu nerek. A objawy są mało charakterystyczne: nadciśnienie tętnicze, obrzęki, konieczność oddawania moczu w nocy, uczucie zmęczenia ? mówi prof. dr hab. n. med. Władysław Grzeszczak, kierownik Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych, Nefrologii i Diabetologii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego.
Wielu ekspertów z różnych dziedzin medycyny, ale zwłaszcza onkologów i kardiologów, uważa, że po pandemii chorych znacząco zacznie przybywać. Czy również Pan sądzi, że zwiększy się liczba chorych ze schorzeniami nerek?
Jestem o tym przekonany. Po pierwsze, od lat obserwujemy wzrost liczby chorych na cukrzycę typu 2, zresztą nie tylko w naszym kraju ? to ogólnoświatowy trend. Powiedziałbym nawet, że tych chorych przybywa bardzo gwałtownie, co jest skutkiem niehigienicznego trybu życia. Mało się ruszamy, nasza aktywność fizyczna jakże często ogranicza się do poruszania palcem po pilocie do telewizora czy ? a to już wyższa forma aktywności ? do przejścia z fotela przed komputerem na fotel przed telewizorem. Wszędzie przemieszczamy się komunikacją, a jak wsiadamy do samochodu, to chcielibyśmy, żeby on prawie do sklepu wjechał. Jemy mało wartością żywność, od której tyjemy. I tak dalej, przykłady można mnożyć.
W efekcie pojawiają się choroby cywilizacyjne, m.in. cukrzyca, którą najczęściej rozpoznaje się dopiero po ok. dziesięciu latach, gdy jest już mocno zaawansowana i powikłana. A jednym z jej powikłań jest cukrzycowa choroba nerek, czyli nefropatia cukrzycowa, która rozwija się u ok. 30-50 proc. chorych na cukrzycę. Jeśli powikłaniem jest zawał i chory umiera, to mówi się, że zmarł na zawał, co przecież nie do końca jest zgodne z prawdą.
Biorąc pod uwagę, że swoje maksymalne możliwości nerka osiąga w wieku 30-40 lat, a potem z każdym rokiem traci wydolność, to jeśli już w punkcie wyjściowym jej wydolność została pomniejszona o wspomniane przeze mnie czynniki, rokowania są złe. Oczywiście tempo uszkodzenia nerki będzie różne, bo to indywidualna sprawa, niemniej będzie ono postępowało.
I jeszcze jedno. Powikłania, które niesie ze sobą zakażenie nowym koronawirusem, dotyczą nie tylko płuc, ale także, co zostało już dowiedzione, nerek. Jeśli założymy, ze zakażonych SARS-CoV-2 mamy w Polsce o wiele, wiele więcej niż podają oficjalne dane, to czeka nas bardzo dużo chorych z uszkodzeniami nerek.
Wróćmy do cukrzycowej choroby nerek. Czy, jeśli już takie powikłanie zostanie zdiagnozowane, oznacza to, że chory wymaga dializoterapii?
Jak wynika ze statystyk, terapii nerkozastępczej wymaga ok. 20 proc. chorych na cukrzycę z powikłaniami nerkowymi. I można by powiedzieć, że to nie wygląda źle, prawda? Widocznie pozostałe 80 proc. można leczyć innymi, nie tak inwazyjnymi metodami. Tylko że to nie tak. Tu właśnie tkwi pewien smutny paradoks. Te 80 proc. chorych to ci, których już może nie być, bo zmarli z powodu innych cukrzycowych powikłań, najczęściej sercowo-naczyniowych ? niewydolności serca, choroby wieńcowej, zawałów, udarów. A ponieważ cukrzyca typu 2 rozwija się latami, to zanim dojdzie do uszkodzenia nerek, do konieczności zastosowania dializoterapii, oni już mogą umrzeć, właśnie na skutek tych innych schorzeń. Natomiast ci, którzy doczekają dializoterapii, stanowią właśnie te 20 proc.
O przewlekłej chorobie nerek mówi się, że jest kolejnym cichym zabójcą. Podobnie jak wielu innych cichych zabójców, rozwija się podstępnie i powoli?
Właśnie tak. Objawy pojawiają się późno, często dopiero wówczas, gdy zniszczeniu ulega ponad 70 proc. miąższu nerek. A objawy są mało charakterystyczne: nadciśnienie tętnicze, obrzęki, konieczność oddawania moczu w nocy, uczucie zmęczenia. Nieco później dołączają do nich takie objawy jak zaburzenia koncentracji, świąd skóry, nudności, wymioty.
Czy cukrzycowej chorobie nerek można zapobiec?
Aby tak się stało, chory powinien mieć dobrze wyrównaną cukrzycę. I taką gwarancję dają nowoczesne leki, które nie tylko wyrównują glikemię, ale też chronią przed powikłaniami układ krążenia, nerki. Bardzo ważna jest wstępna diagnostyka. Dziś mamy taką sytuację, że z jednej strony nefropatię cukrzycową diagnozuje się lepiej i leczy skuteczniej niż przed laty, ale z drugiej diagnostyka wciąż pozostawia wiele do życzenia. Każdy chory na cukrzycę powinien mieć wykonane badanie wydalania albumin z moczu, a także określenie eGFR, bo tylko to badanie może pokazać, czy rozwija się nefropatia. Albuminy to białka o małej masie cząsteczkowej, które u osób zdrowych są wydzielane w niewielkich ilościach, natomiast u diabetyków ich wydalanie znacznie się zwiększa. Niestety tego typu badanie nie jest wykonywane rutynowo; lekarze POZ, ze względu na swoje ograniczone możliwości, nie kierują na nie.
Podstawowe badanie moczu nie wystarczy?
Wynik takiego ogólnego badania moczu co najwyżej pokaże, że to już jest kolejne, zaawansowane stadium nefropatii, bo proces chorobowy trwa od dłuższego czasu. Podstawowe badanie moczu jest cenne w wykrywaniu wielu chorób nerek, ale bardzo często nie wykazuje zmian, np. w nefropatii nadciśnieniowej czy przewlekłym kłębuszkowym lub śródmiąższowym zapaleniu nerek. Może być tak, że wynik ogólnego badania moczu nie pokazuje w nim białka, a choroba już się toczy i może być nawet mocno zaawansowana. Na tyle, że doszło do uszkodzenia co najmniej 2/3 nerek. Mówiąc bardziej obrazowo: to tak, jakby jednej osobie wycięto jedną nerkę i połowę drugiej.
Ci, którzy doczekają dializoterapii, bardzo się jej boją, uważając ją za koniec świata. Boją się może nie samego leczenia nerkozastępczego, co zmian, które ona wnosi w ich życie. Ale przecież i w dializoterapii sporo się w ostatnich latach zmieniło, począwszy od jakości aparatury, skończywszy na technikach. Dziś można dializować się samemu w warunkach domowych, w wygodnym dla siebie czasie, nawet podczas snu ? z wykorzystaniem telemedycyny.
Istotnie, to jest możliwe także i w polskich warunkach, tylko proszę mi powiedzieć, jak w tym wszystkim ma się odnaleźć pacjent, który nawet nie potrafi sam wysłać SMS-a? A takich osób mamy wiele. Owszem, można edukować, wyjaśniać, pokazywać, ale to nie wszystko. Aby taka forma dializoterapii działała na szerszą skalę, potrzebne są odpowiednie warunki w domu pacjenta, woda o właściwych parametrach i zapewnienie całego compliance, czyli współpracy lekarza z pacjentem na określonych warunkach. A do tego nam jeszcze daleko.
Przykłady niektórych chorych pokazują, że nawet będąc na dializach, można prowadzić prawie normalne życie. Ale dializy to ostateczność, prawda?
Otóż to. I w tym przypadku sprawdza się stara prawda, że lepiej zapobiegać, niż leczyć. Znając czynniki ryzyka, można ich unikać. To naprawdę nie jest trudne. O nerkach przypominamy sobie na ogół dopiero wtedy, gdy już zostanie wykryta ich niewydolność. A z niesprawną nerką nie da się żyć.
Rozmawiała Bożena Stasiak