Partner
Partner
Więcej
    Partner
    Partner

    Prof. Tomasz Stompór: Odsunąć w czasie dializoterapię

    Fizjologicznie prawidłowa nerka ma ok. 11 cm długości. Nerki policystyczne mogą osiągać długość nawet 20 cm i więcej, mogą być tak wielkie, że w brzuchu robi się ciasno, zaczyna brakować miejsca na inne narządy wewnętrzne, dochodzi do ucisku na jelita, żołądek, pojawia się uczucie pełności w jamie brzusznej. Czasem u szczupłych pacjentów wręcz widać, jak powłoki brzuszne są uniesione przez bardzo duże, „rozpychające się” w brzuchu nerki – mówi prof. Tomasz Stompór, kierownik Kliniki Nefrologii, Hipertensjologii i Chorób Wewnętrznych oraz Katedry Chorób Wewnętrznych Wydziału Nauk Medycznych Uniwersytetu Warmińsko-Mazurskiego w Olsztynie.

    ADPKD: autosomalna dominująca wielotorbielowatość nerek: co to za choroba, jakie są jej objawy?

    Już w samej nazwie kryje się częściowa odpowiedź: „autosomalnie dominująca”, czyli związana z mutacją genów, które znajdują się na 16. lub 4. chromosomie. To choroba, która występuje częściej niż wskazywałaby definicja chorób rzadkich. Niektóre statystyki pokazują, że nawet jedna na tysiąc osób rodzi się z tą chorobą, choć ta statystyka wydaje się nieco zawyżona. Wydaje się, że jest to 60 osób na 10 tysięcy; to nie jest mało – w Polsce będą to tysiące pacjentów. Nawet do 15 proc. ogółu pacjentów dializowanych to osoby z ADPKD. Zmutowane geny kodują białka: policystynę 1 i policystynę 2, występujące w błonach komórek cewek nerkowych. Mutacja tych genów powoduje, że w cewkach nerkowych zaczynają tworzyć się „wybrzuszenia”, które stopniowo powiększają się – powstaje rodzaj pęcherzyka. Komórki cewek nerkowych, które normalnie resorbują płyn i elektrolity, zaczynają wydzielać płyn i elektrolity do światła tych pęcherzyków. Z mikroskopijnego pęcherzyka stopniowo robi się pęcherzyk coraz większy, w końcu powstaje torbiel, czyli cysta. Takie pęcherzyki, które stają się torbielami, rozwijają się w większości nefronów, oczywiście w obu nerkach. Torbiele początkowo są mikroskopijne, później kilkumilimetrowe, centymetrowe, a mogą osiągać wielkość nawet 10-12 cm (przypomnę, że cała zdrowa nerka ma ok. 11 cm długości). W efekcie miąższ nerkowy jest stopniowo jest zastępowany przez torbiele, które uciskają resztki pozostałego, zdrowego miąższu. Powoduje to niewydolność nerek. Choroba nazywa się wielotorbielowatością nerek, ale torbiele pojawiają się także w innych narządach, m.in. w trzustce, a przede wszystkim w wątrobie. Jednak czynność tych narządów jest rzadko zaburzana, natomiast czynność nerek ulega zazwyczaj upośledzeniu. Efektem jest schyłkowa niewydolność nerek, czyli konieczność przeszczepienia nerki lub dializoterapii.

    Zanim do tego dojdzie: jakie są pierwsze objawy, na jakie należy zwrócić uwagę?

    Przede wszystkim należy zwracać uwagę na wywiad rodzinny, ponieważ choroba jest dziedziczona w sposób autosomalny dominujący, czyli osoba, która zachoruje, powinna mieć jednego chorego rodzica. Ok. 10 proc. mutacji może mieć jednak charakter spontaniczny, czyli w pełni nabyty, nieodziedziczony od rodziców. Jeśli chodzi o wczesne objawy, są to dolegliwości związane z powiększaniem się torbieli, czyli niecharakterystyczne pobolewania w okolicy lędźwiowej, bóle brzucha oraz krwiomocz – torbiele rosną dynamicznie, mogą pękać, często dzieje się to z otwarciem ich zawartości do układu kielichowo-miedniczkowego, dlatego w moczu może pojawić się krew. Kolejnym ważnym, niespecyficznym objawem jest nadciśnienie tętnicze. Dlatego w wytycznych rozpoznawania nadciśnienia tętniczego zwraca się uwagę na to, że lekarz musi palpacyjnie zbadać jamę brzuszną, m.in. po to, by poszukiwać wielotorbielowatych nerek. Hipertensjolodzy zwracają uwagę na ten aspekt.

    Czy choroba jest szybko rozpoznawana?

    Zdarzają się osoby, które nie wiedzą o chorobie do 70-75. roku życia, dlatego że jej przebieg jest zmienny. Mutacje mogą występować w dwóch różnych genach na chromosomie 16. lub 4. W typie 1 niewydolność nerek wymagająca dializoterapii może pojawić się już w 35-40. roku życia, typ 2 ma znacznie łagodniejszy przebieg, problemy pojawiają się później, w 65-70. roku życia, a część pacjentów dożywa starości, nie mając niewydolności nerek. Każdy, kto ma klinicznie istotną torbielowatość, dowie się o swojej chorobie; niestety, część pacjentów dopiero na etapie zaawansowanej niewydolności nerek. Zdarza się, że wielotorbielowatość nerek jest nadrozpoznawana – warto pamiętać, że ryzyko pojawienia się „spontanicznych”, prostych torbieli w nerkach rośnie wraz z każdą dekadą życia; pacjent który ma 50-60 lat ma 50-60 proc. szansę, że będzie miał kilka torbieli. Często w opisie USG jest napisane „pacjent z wielotorbielowatością”, a powinno być napisane „pacjent z wieloma torbielami”. Nie każda obecność torbieli w nerkach, nawet jeśli jest ich kilka, oznacza wielotorbielowatość. Jeśli pacjent ma chorobę zaawansowaną, klasyczny opis wielotorbielowatości brzmi „w nerkach stwierdza się niepoliczalną liczbę torbieli”. Jest ich tak dużo, że nie sposób ich policzyć.

    Fizjologicznie prawidłowa nerka ma ok. 11 cm długości. Nerki policystyczne mogą osiągać długość nawet 20 cm i więcej, mogą być tak wielkie, że w brzuchu robi się ciasno, zaczyna brakować miejsca na inne narządy wewnętrzne, dochodzi do ucisku na jelita, żołądek, pojawia się uczucie pełności w jamie brzusznej. Czasem u szczupłych pacjentów wręcz widać, jak powłoki brzuszne są uniesione przez bardzo duże, „rozpychające się” w brzuchu nerki.

    Badaniem jamy brzusznej można zdiagnozować chorobę?

    Podstawą jest USG; tzw. kryteria Ravina pozwalają podejrzewać z dużym prawdopodobieństwem chorobę na podstawie torbieli u pacjentów bezobjawowych. Jeśli w 20-30. roku życia pacjent ma łącznie 2-3 torbiele w obu nerkach, zwłaszcza w przypadku obciążenia rodzinnego, to już możemy podejrzewać chorobę. Obecność torbieli, nadciśnienia tętniczego plus wywiad rodzinny dają rozpoznanie z tak dużym prawdopodobieństwem, że nie wykonuje się badania genetycznego. Zwłaszcza że to nie jest choroba, w przypadku której wczesne rozpoczęcie terapii, np. w dzieciństwie, zmieni rokowanie. Leczenie podejmuje się dopiero, gdy choroba daje o sobie znać.

    Kiedy rozpoczyna się leczenie ADPKD?

    Najbardziej zagrożeni są pacjenci, u których dochodzi do równomiernego zajęcia obu nerek przez torbiele i dynamicznego wzrostu objętości torbieli (a więc i nerek). Leczenie rozpoczyna się, gdy pacjent spełnia określone kryteria: jest ono oparte o TK lub rezonans: bierze się pod uwagę objętość całkowitą obu nerek lub długość większej z nich (jeśli przekroczy 16,5 cm proponuje się leczenie). To leczenie mające na celu zahamowanie jednego z mechanizmów sprzyjającemu progresji choroby. Innym ważnym kryterium jest tempo pogorszania filtracji kłębuszkowej, czyli GFR. Jeśli jest on szybkie, to również są wskazania do leczenia. Jest jeszcze jedna istotna rzecz: w wielotorbielowatości nerek aż 10-krotnie większe jest ryzyko rozwoju tętniaków tętnic wewnątrzczaszkowych w porównaniu do populacji ogólnej. Pęknięcie tętniaka a więc udar krwotoczny jest obciążone bardzo wysoką śmiertelnością, a w przypadku przeżycia – wysokim zagrożeniem poważną niepełnosprawnością, jeśli pacjent nie znajdzie się błyskawicznie w ośrodku neurochirurgicznym.

    Jak leczy się tę chorobę?

    Podstawowym sposobem leczenia jest idealne wyrównanie ciśnienia tętniczego do wartości prawidłowych, czyli nawet poniżej 120/80. Jak w większości chorób nerek, tu nadciśnienie tętnicze występuje niemal zawsze. Stopień zaawansowania i nasilenia nadciśnienia tętniczego jest bezpośrednim czynnikiem ryzyka progresji. Jeśli chodzi o leczenie oparte o mechanizmy choroby, to okazało się, że wzrost torbieli jest pobudzany przez hormon antydiuretyczny – wazopresynę. Prowadzono badania nad lekiem, którego pierwotnym zastosowaniem miała być niewydolność serca, tolwaptanem. W niewydolności serca badano całą grupę leków, tzw. waptanów. Pierwotnie ich ideą było zwiększenie wydalania wody; wazopresyna jest hormonem antydiuretycznym, czyli jej brak wywołuje tzw. moczówkę prostą: pacjent wydala bardzo duże ilości maksymalnie rozcieńczonego moczu. Wydawało się, że pacjenci oporni na standardowe leczenie diuretyczne  w niewydolności serca po włączeniu leku dodatkowo hamującego działanie wazopresyny i zwiększającego wydalanie wody odniosą korzyść kliniczną. Lek ten nie sprawdził się jednak w niewydolności serca, zauważono jednak w toku badań eksperymentalnych, że zmniejsza on tempo tworzenia torbieli. Po serii badań: eksperymentalnych, przedklinicznych i klinicznych, udowodniono, że tolwaptan, czyli bloker receptorów dla wazopresyny, ewidentnie zmniejsza tempo powiększania się torbieli i zmniejsza tempo ubytku przesączania kłębuszkowego. W praktyce oznacza to, że pacjenci leczeni tym lekiem według współczesnych wytycznych co prawda nie zostaną wyleczeni, ale trafią na dializy 6-8 lat później, niż gdyby go nie otrzymywali.

    Lek spowalnia postęp choroby, można dzięki niemu odsunąć nawet o lata konieczność dializoterapii?

    Leczenie hamuje wzrost torbieli i hamuje tempo pogorszenia czynności nerek. Dlatego lek jest wskazany u tych pacjentów, u których torbiele przyrastają szybko, zajmują obie nerki, działa najbardziej korzystnie u pacjentów z dużymi torbielami, u których zajmują one obie nerki mniej więcej symetrycznie. Dzięki takiemu leczeniu można wydłużyć okres do konieczności transplantacji lub przeszczepienia nerek.

    W kontekście transplantacji warto dodać, że normalnie, gdy przeszczepiamy nerkę, to własne nerki pozostają w organizmie, nie jest konieczne ich usuwanie. W przypadku torbielowatości nerek często w brzuchu jest tak ciasno, że aby przeszczepić nerkę, najpierw trzeba usunąć przynajmniej jedną nerkę wielotorbielowatą, jest to więc bardziej skomplikowane. Druga kwestia: jeśli dawcą chce być ktoś z rodziny, to musimy mieć pewność, że nie jest obciążony mutacją. Przeszczep nerki oznacza wyleczenie z choroby, to jest dla chorych metoda wyleczenia.

    A czy jest leczenie, które zapobiegałoby pęknięciu tętniaka?

    To problem bardzo złożony, nie ma jasnych wytycznych. U pacjenta z wielotorbielowatością trzeba bardzo poważnie traktować każdy objaw neurologiczny, jak silne bóle głowy, zaburzenia widzenia, zaburzenia równowagi. Nie można tego lekceważyć, bo może to być początek objawów związanych z tętniakiem śródczaszkowym. Bardzo uważnie należy się też przyglądać i wykonywać badanie rezonansu magnetycznego u pacjentów, żeby poszukiwać torbieli, jeśli pacjent pochodzi z rodziny, w której były krwawienia śródczaszkowe (są bowiem mutacje, a więc i rodziny z wysokim i niskim ryzykiem tworzenia tętniaków). Bardzo ważne jest też, żeby poszukiwać tętniaków u pacjentów, którzy wykonują zawody wysokiego ryzyka, jak np. kierowca autobusu, od którego sprawności zależy życie wielu ludzi. Nie ma jednak zaleceń, żeby u każdego pacjenta z wielotorbielowatościa wykonywać rutynowo rezonans. Wiele tętniaków jest małych, jeśli jednak zmiana przekracza 10 mm, powinna być poddana planowej embolizacji metodą endowaskularną.

    Rozmawiała: Katarzyna Pinkosz

    Więcej od autora

    Katarzyna Pinkosz
    Katarzyna Pinkosz
    Dziennikarka medyczna, z-ca redaktora naczelnego Świat Lekarza, redaktor naczelna swiatlekarza.pl i redaktor prowadząca Świat Lekarza 3D, laureatka dziennikarskich nagród i wyróżnień, m.in. Kryształowe Pióro, Sukces Roku w Medycynie, Dziennikarz Medyczny Roku, Złoty Otis. Autorka książek, m.in. "Wybudzenia. Polskie historie", "O dwóch takich. Teraz Andy", "Zdrowe dziecko? Naturalnie!", współautorka książki "Pół wieku polskiej diabetologii. Rozmowy z Mistrzami", "Covidowe twarze szpiczaka", "Jak Motyl. Odczarować mity".

    Podobne artykuły

    ŚWIAT LEKARZA 3Dspot_img

    Najnowsze artykuły

    Prof. Wierzba, dyrektor szpitala MSWiA: To nie miał być i nie będzie szpital dla VIP-ow

    To nigdy nie będzie szpital dla VIP-ów, przekształcenie CSK MSWiA w Państwowy Instytut Medyczny to szansa dla pacjentów i personelu.

    Gdy rock sięga granic muzyki, a onkologia granic medycyny, czyli XVI konferencja Polskiej Grupy Raka Płuca

    To największa naukowa konferencja onkologiczna w Polsce: onkolodzy kliniczni, pulmonolodzy, patomorfolodzy, radioterapeuci, diagności molekularni i laboratoryjni, radiolodzy podczas XVI Konferencji Polskiej Grupy Raka Płuca...

    XII Kongres Polskiego Towarzystwa Lipidologicznego: zaproszenie do udziału

    Polskie Towarzystwo Lipidologiczne zaprasza do udziału wtegorocznej, XII edycji Kongresu PTL, który odbędzie się w formie hybrydowej. Kongres to dziesiątki merytorycznych wykładów, panele dyskusyjne,...

    Chcesz być na bieżąco z informacjami ze świata medycyny?

    Zaprenumeruj bezpłatnie ŚWIAT LEKARZA 3D