Więcej

    Prof. Tomasz Stompor: Jak nefrolog z kardiologiem, czyli nerki są blisko serca

    Serce jest bardzo blisko nerek w sensie fizjologicznym, ponieważ nerki są podstawowym narządem regulującym wartość ciśnienia tętniczego i wolemię. To, w jaki sposób pracuje serce, zależy w sposób pośredni, ale też bezpośredni od nerek – mówi prof. Tomasz Stompor, nefrolog, hipertensjolog, internista, kierownik Oddziału Klinicznego Nefrologicznego, Hipertensjologii i Chorób Wewnętrznych Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego w Olsztynie.

    Jaki wpływ ma praca serca na nerki, i odwrotnie? Wydaje się, że serce od nerek jest dość daleko?

    Nie jest to prawdą, serce jest bardzo blisko nerek w sensie fizjologicznym, ponieważ nerki są podstawowym narządem regulującym wartość ciśnienia tętniczego i wolemię, czyli objętość krążącej krwi. A zatem to, w jaki sposób pracuje serce, zależy w sposób pośredni, ale też bezpośredni od nerek.To nerki decydują, ile krwi będzie tłoczone, czy to będzie objętość właściwa, czy nadmierna, co prowadzi do niewydolności serca. Nerki są też źródłem licznych hormonów, które są odpowiedzialne za regulację ciśnienia krwi oraz miejscem docelowym działania hormonów odpowiedzialnych za regulację ciśnienia krwi. To w nerkach powstaje większość angiotensyny 2, endotelina 1; to nerki są narządem docelowym zarówno dla angiotensyny 2, jak aldosteronu, a także innych mineralokortykosteroidów, katecholamin; również dla wazopresyny bardzo istotnej w regulacji objętości krążącej krwi.

    Tak więc te związki między sercem a nerkami są bardzo ścisłe, czego najlepszym dowodem jest fakt, że 98-100 proc. pacjentów z przewlekłą chorobą nerek ma nadciśnienie tętnicze, zaś podstawową przyczyną ich zgonu są choroby serca i naczyń. Te związki między sercem a nerkami zostały podkreślone przed kilkunastoma laty przez włoskiego badacza Claudio Ronco, który zdefiniował zespoły sercowo-nerkowe w których dochodzi do rozwoju lub przyspieszenia uszkodzenia nerek w przebiegu chorób serca,lub nerkowo-sercowe, gdy do rozwoju uszkodzenia serca dochodzi w przebiegu chorób nerek. Każdy z tych zespołów może być przewlekły lub ostry. Piątym podtypem tych zespołów jest choroba, która w takim samym stopniu uszkadza serce i nerki: to np. cukrzyca, toczeń rumieniowaty czy sepsa.

    W takim razie trudno określić, czy wcześniej choruje serce czy nerki?

    Można to określić. U pacjenta z chorobą wieńcową, która skutkuje niewydolnością serca, pojawi się upośledzona perfuzja nerkowa i wzrost oporu w żylnym krążeniu nerkowym: w takim przypadku można powiedzieć, że najpierw była choroba serca, a dopiero potem – nerek. Inny scenariusz: pacjent ma wielotorbielowatość nerek lub kłębuszkowe zapalenie nerek, czyli najpierw chorują nerki, a serce jeszcze przez pewien czas jest w dobrym stanie. Jednak w miarę postępu uszkodzenia nerek uruchomiają się mechanizmy zaburzeń homeostazy, które zaczynają podwyższać ciśnienie tętnicze. Niewydolność nerek wpływa na proces patologicznej kalcyfikacji, czyli uwapnianie różnych struktur, w tym serca (szczególnie zastawek, ale także np. układu bodźcoprzewodzącego). Upośledzona czynność nerek i zaburzenia metabolizmu wapnia oraz fosforu sprzyjają np. wapnieniu zastawki aortalnej dwudzielnej. Czasem te związki wydają się nieoczywiste, jednak nefrologom są dobrze znane.

    Czy są leki, które potrafią leczyć zarówno serce, jak nerki?

    Jest ich bardzo wiele. Podstawowymi lekami, które działają na serce i nerki są inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę 2 i blokery receptora dla angiotensyny 2, czyli sartany, beta-blokery (co prawda działające bardziej kardioprotekcyjnie niż nefroprotekcyjnie) oraz diuretyki, które są podstawowymi lekami w niewydolności serca, a działają właśnie poprzez nerki. Kolejną grupą są leki „wymyślone” na cukrzycę, jednak wkrótce diabetolodzy będą mieć chyba do nas troszkę żalu o to, że kardiolodzy i nefrolodzy coraz bardziej traktują je jako „własne”. Chodzi głównie o inhibitory SGLT-2 oraz agonistów receptora GLP-1. Dziś już wiadomo, że zastosowanie inhibitorów SGLT-2 u pacjentów z niewydolnością serca bez cukrzycy, albo z niewydolnością nerek bez cukrzycy, powoduje redukcję ryzyka powikłań sercowych i nerkowych. A zatem lek diabetologiczny, który działa głównie poprzez nerki (choć nie tylko) powoduje takie same korzyści – a być może nawet większe – u pacjentów z niewydolnością serca i z niewydolnością nerek bez towarzyszącej cukrzycy, co jest dość nieoczekiwanym scenariuszem. Z kolei agoniści GLP-1 w spektakularny sposób zmniejszają masę ciała. To leki, które „odchudzają” w oczach, co przekłada się na konsekwencje metaboliczne. Jeśli pacjent w ciągu kilku miesięcy może schudnąć 5, 6, a nawet 10 kg, przekłada się to na poprawę pracy serca i nerek.

    Skoro te związki między chorobami serca a nerek są tak ścisłe, to jak w Polsce układa się współpraca między kardiologami a nefrologami? I kiedy pacjent musi być pod opieką dwóch specjalistów?

    Uważam, że ta współpraca układa się dobrze. Trzy specjalności: diabetologia, kardiologia i nefrologia mają ze sobą wiele wspólnego. Pamiętam, że dawniej bardzo nas frustrowało to, że pacjenta, który miał zaawansowaną niewydolność nerek, nawet nie rozpatrywano jako kandydata do zabiegów rewaskularyzacyjnych czy wszczepienia kardiowertera-defibrylatora. W tej chwili każdy pacjent, niezależnie od czynności nerek, może mieć taki zabieg przeprowadzony – właśnie dzięki dobrej współpracy z kardiologami.

    Gdyby nawiązać do wymienionego wcześniej podziału na zespoły sercowo-nerkowe i nerkowo-sercowe, to oczywiście jeśli pacjent ma pierwotną chorobę nerek, będzie zajmować się nim przede wszystkim nefrolog. Pod opieką kardiologa pacjent musi znaleźć się wtedy, gdy choruje też np. na niewydolność serca, ma zaburzenia rytmu serca, chorobę wieńcową czy wadę zastawkową. Oczywiście konsultacja kardiologa jest też konieczna, gdy pacjent wymaga diagnostyki kwalifikującej go do zabiegów kardiochirurgicznych, specjalistycznego leczenia arytmii, zabiegów rewaskularyzacyjnych. Z kolei pacjenta kardiologicznego powinien skonsultować nefrolog, jeśli filtracja kłębuszkowa spada poniżej 60 ml na minutę, pojawia się białkomocz, krew w moczu (u pacjenta bez kamicy nerkowej), a także oporne nadciśnienie tętnicze.

    Jak obecnie wygląda ta współpraca i jak funkcjonują poradnie nefrologiczne w czasach COVID-19?

    Ja tę współpracę oceniam bardzo dobrze, wiele jednak zależy od sytuacji w konkretnym ośrodku. Inaczej tę współpracę może widzieć nefrolog pracujący w poradni przy małym szpitalu, a inaczej my w dużym szpitalu wojewódzkim, afiliowanym przy wydziale medycznym. Jeśli chodzi o pracę w okresie lockdownu, to również wszystko zależy od ośrodka. Szpital, w którym pracuję, w zasadzie nie ograniczał pracy poradni kardiologicznej, nefrologicznej, czy diabetologicznej. Oczywiści niektóre hospitalizacje, które mogły być odroczone, były przesuwane na późniejszy termin. Problemem jest to, że niektórzy pacjenci sami rezygnowali z zabiegów. W efekcie pacjenci pojawiali się z bardziej zaawansowanymi stanami niektórych chorób. Widać to było zwłaszcza w maju: trafiali do nas chorzy z bardzo ciężko zaawansowaną niewydolnością nerek – takich stanów wcześniej nie widywaliśmy. Również kardiolodzy mówią, że widzą chorych, którzy „przechodzili” zawał.

    Teraz wszystko wróciło do poprzedniego stanu? Pacjenci zgłaszają się na wizyty?

    Nefrologia jest specyficzną specjalizacją: nerki zwykle nie bolą, dlatego pacjenci przychodzą do nas skierowani przez lekarza rodzinnego lub lekarza innej specjalności.  Muszą zostać więc wcześniej przyjęci, mieć wykonane badania, dostać skierowanie. Mam wrażenie, że pacjentów jest obecnie tyle samo jak przed epidemią.

    Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

    Katarzyna Pinkosz
    Katarzyna Pinkosz
    Dziennikarka medyczna, z-ca redaktora naczelnego Świat Lekarza, redaktor prowadząca Świat Lekarza 3D

    Więcej od autora

    Podobne artykuły

    ŚWIAT LEKARZA 3D

    Najnowsze artykuły

    Dziewiąta symfonia Krzysztofa Pendereckiego

    „Mieszkać mogę wszędzie. Żyć – tylko w Lusławicach. Postanowiłem zawrzeć z naturą pakt szczęśliwości” – tak powtarzał Krzysztof Penderecki. Do wizyty w...

    Hiperbaria – kiedy tkanki i narządy wołają o tlen

    W wielu schorzeniach dochodzi do takiego uszkodzenia tkanek i narządów, że aby się zregenerować, wymagają one zwiększonej ilości tlenu. Jedną z metod...

    Prof. Janusz Skalski: Sukcesy i wyzwania dla polskiej kardiochirurgii

    Brakuje kardiochirurgów, którzy chcą się specjalizować w tym zawodzie, bo jest źle płatny. Większość ośrodków kardiochirurgii w Polsce, a zwłaszcza dziecięcej, nie...

    Chcesz być na bieżąco z informacjami ze świata medycyny?

    Zaprenumeruj bezpłatnie ŚWIAT LEKARZA 3D