Z PROF. TOMASZEM STOMPOREM, NEFROLOGIEM, HIPERTENSJOLOGIEM, INTERNISTĄ ROZMAWIA KATARZYNA PINKOSZ.
Nie tak dawno minister zdrowia mówił, że w Polsce mamy za dużo specjalizacji lekarskich. Tymczasem padła propozycja utworzenia nowej: kardio-nefro-diabetologia. Dlaczego taka specjalizacja powinna powstać?
Pomysł stworzenia takiej specjalizacji to oczywiście swego rodzaju gra intelektualna czy też figura retoryczna, która miała za zadanie pokazać wspólne mechanizmy patofizjologiczne takich chorób jak niewydolność serca i nadciśnienie, cukrzyca, przewlekła niewydolność nerek. Podczas kongresu PTK odbędzie się wspólna interdyscyplinarna sesja zaplanowana przez prof. Zbigniewa Kalarusa, w trakcie której prof. Janusz Gumprecht, prof. Andrzej Więcek, prof. Krzysztof Narkiewicz i ja będziemy mówić na ten temat. Jako pierwszy pojęcie ?kardio-nefro-diabetologia? wymyślili chyba prof. Gumprecht i prof. Więcek. Chodzi o to, że gdybyśmy czasem wyłączyli się ze swoich ścisłych specjalizacji i popatrzyli z pewnej perspektywy na patogenezę tych chorób, to łatwiej byłoby nam je rozumieć i leczyć. Mechanizmy uszkodzenia serca, nerek, naczyń w przebiegu cukrzycy czy nadciśnienia są bardzo podobne. Nowe leki pomagają nam w zintegrowaniu tego spojrzenia. Na przykład nowe leki stosowane w cukrzycy lub w chorobach nerek mają działanie przeciwzapalne, ingerują we wspólne szlaki patogenetyczne wielu chorób.
Oznacza to, że lecząc w odpowiedni sposób nadciśnienie tętnicze, chorobę nerek czy cukrzycę można zapobiegać rozwojowi innych chorób?
Oczywiście. Wiemy np., że leczenie nadciśnienia tętniczego czy chorób nerek za pomocą inhibitorów enzymu konwertującego zmniejszyło ryzyko występowania cukrzycy. To widać w skali epidemiologicznej. Podstawą leczenia niewydolności serca, nadciśnienia tętniczego czy chorób nerek jest blokada osi renina-angiotensyna-aldosteron, a to z kolei działa hamująco na wystąpienie cukrzycy typu 2. Z kolei nowe generacje leków przeciwcukrzycowych ewidentnie zmniejszają ryzyko wystąpienia powikłań nerkowych i sercowych. Być może niedługo okaże się, że niektóre nowe leki przeciwcukrzycowe będą również zalecane pacjentom bez cukrzycy. W tej chwili są prowadzone pod tym kątem intensywne badania kliniczne. Jeśli będą udane, to za 3-4 lata być może te leki będą zalecane także pacjentom niemającym cukrzycy.
W przypadku jakich innych chorób można by zastosować nowe leki obecnie stosowane w cukrzycy?
Na przykład u osób z niewydolnością serca, z niewydolnością nerek, które nie mają cukrzycy. Leki inkretynowe z grupy agonistów GLP-1 czy inhibitory kotransportera sodowo-glukozowego SGLT-2 hamują powikłania sercowo-naczyniowe i nerkowe w stopniu znacznie większym, niż wynikałoby to z działania obniżającego stężenie glukozy. Wydaje się, że najważniejsze mechanizmy działania ?nowych? leków rzeciwcukrzycowych nie polegają na poprawie kontroli metabolicznej cukrzycy. O tym, że one poprawiają rokowania pacjentów z cukrzycą nie decyduje ich wpływ na wyrównanie stężenia cukru. Najważniejsze jest to, że w różnych mechanizmach obniżają masę ciała chorego i mają działanie przeciwzapalne, hamujące proces włóknienia i bliznowacenia miokardium i tkanki nerkowej oraz działanie przeciwmiażdżycowe. Koncepcja nefro-kardio-diabetologii wynika z tego, że jeśli wzniesiemy się ponad poziom każdej z tych specjalności z osobna i popatrzymy na te choroby jak na choroby o wspólnej patogenezie, to będzie nam łatwiej je rozumieć i leczyć.
Na czym polega wspólna patogeneza tych chorób?
W rozwoju podstaw każdej z nich leży stan zapalny. Oczywiście, inne są jego źródła, inne czynniki wywołują stan zapalny w przypadku cukrzycy, a inne w chorobach nerek czy niewydolności serca, jednak mechanizmy prowadzące do uszkodzenia tkanek są te same. U podłoża wszystkich tych chorób leżą procesy immunologiczne. O roli zapalenia świadczyć może fakt, że w zasadzie w każdej z tych chorób przewlekłych (nadciśnienie tętnicze, niewydolność serca, cukrzyca, choroby nerek) jednym z najważniejszych biomarkerów korelujących z niepomyślnym rokowaniem jest podwyższone stężenie białka ostrej fazy, CRP. Jest ono uniwersalnym wskaźnikiem złego rokowania, ponieważ odzwierciedla aktywność stanu zapalnego. Nowe leki ingerują w proces zapalny, hamując jego nasilenie.
Wspomniał Pan, że pacjenci z nadciśnieniem tętniczym, niewydolnością serca i chorobą nerek mogą być tak leczeni, że nie pojawi się ryzyko cukrzycy. Jakie leki warto stosować, aby zapobiegać innym chorobom?
To przede wszystkim leki działające na oś renina-angiotensyna-aldosteron. Gdy pojawił się pierwszy lek na nadciśnienie z tej grupy, to nikt się nie spodziewał, że będzie on miał inne zastosowanie poza obniżeniem nadciśnienia tętniczego. Tymczasem teraz leki z tej grupy pozwalają zapobiegać powikłaniom cukrzycy, są lekami numer jeden w zapobieganiu przewlekłej chorobie nerek i jej leczeniu, są lekami numer jeden w leczeniu niewydolności serca. Udało się stworzyć lek na jedną chorobę, a potem okazało się, że ma on bardzo liczne inne zastosowania. Być może przez analogię będzie tak samo z nowymi lekami stosowanymi w cukrzycy. Śledząc literaturę, odnoszę wrażenie, że obecnie jest to najciekawszy obszar badań, jeżeli chodzi o farmakoterapię w chorobach wewnętrznych. Coraz trudniej mówić, że istnieją leki ?diabetologiczne?, ?kardiologiczne? czy ?nefrologiczne?; wszystko się ze sobą łączy. Takich analogii jest wiele.
Skoro wspólnym elementem tych chorób jest stan zapalny, to dlaczego jedna osoba ma problem z ciśnieniem tętniczym, a inna z nerkami czy nadciśnieniem? Co o tym decyduje, skoro podłoże jest podobne?
Wydaje się, że kluczowe jest wzajemne oddziaływanie zarówno czynników środowiskowych, jak i stylu życia czy predyspozycji genetycznych. To są trzy najważniejsze czynniki, które wchodzą ze sobą w interakcję i powodują, że pacjenci chorują na różne schorzenia. Choć trzeba pamiętać, że zachorowanie na jedną chorobę znacznie zwiększa ryzyko zachorowania na drugą. Najlepszym przykładem jest to, że nie ma praktycznie cukrzycy bez nadciśnienia tętniczego, a ponad 50 proc. chorych z zaawansowanym uszkodzeniem nerek choruje także na cukrzycę. W tym przypadku również widać sens takiego zintegrowanego podejścia. Pacjenci czasem pytają: ?Dlaczego mam niewydolność nerek, przecież nigdy nie chorowałem na nerki??. A przyczyną jest właśnie to, że chorowali na nadciśnienie tętnicze i cukrzycę, a przy tym prowadzili niezdrowy tryb życia.
Skoro taka specjalizacja jednak nie powstanie, to jak powinna wyglądać współpraca między specjalistami: diabetologami, kardiologami, hipertensjologami, nefrologami? Czy lekarze wiedzą, że te choroby współistnieją?
Uważam, że współpraca ta poprawia się. Wydaje mi się, że świadomość rośnie i poziom edukacji również. Najbardziej liczną grupę pacjentów z problemami nefrologicznymi stanowią osoby, które mają obniżoną filtrację, ale nie mają ?pierwotnej? choroby nerek. Są kierowani do nefrologa, ale on nie może im pomóc, ponieważ kluczem, by spowolnić u nich uszkodzenie nerek, nie jest ?leczenie nerek?, tylko optymalna kontrola nadciśnienia tętniczego, cukrzycy, zmiany stylu życia itd. Oni nie mają choroby nerek, którą można wyleczyć za pomocą tabletki. Mają wtórne uszkodzenie nerek, spowodowane innymi chorami przewlekłymi. Niestety, są często niepotrzebnie kierowani do nefrologów, a przez to bywa tak, że pacjent z ciężką pierwotną nefropatią, na którą mamy właśnie ?tabletki? i którą potrafimy wyleczyć, czeka wiele miesięcy na wizytę u specjalisty. W poradniach nefrologicznych w większości konsultujemy pacjentów, którzy mają uszkodzenie nerek niewynikające z choroby nerek.
Czyli nie powinni zajmować miejsc w kolejkach do nefrologa, tylko być leczeni przez diabetologa lub kardiologa??
?a przede wszystkim ? przez rozumiejącego patofizjologię lekarza rodzinnego. Takiego lekarza, który gdy widzi nieprawidłowe wartości kreatyniny albo eGFR, czyli współczynnika przesączania kłębuszkowego, to interpretuje je w kontekście obrazu klinicznego chorego. Zamiast od razu wypisywać skierowanie do nefrologa, powinien raczej zastanowić się, czy są jakiekolwiek cechy aktywnej choroby nerek. Zwykle jest to jednak uszkodzenie wynikające z wieloletniego przebiegu innych chorób przewlekłych, które powinny być dobrze leczone.