Nie ma takiej struktury nerek, która w cukrzycy nie byłaby objęta uszkodzeniem. Cukrzyca powoduje, że dochodzi do zaburzeń autoregulacji mikrokrążenia; naczynia doprowadzające krew do kłębuszków nerkowych nie potrafią się adekwatnie skurczyć, przez co pozostają w stanie nadmiernego rozkurczu, a to prowadzi do zjawiska, które nazywamy hiperfiltracją – mówi prof. dr hab. n. med. Tomasz Stompór, specjalista nefrologii, hipertensjologii i transplantologii klinicznej, kierownik Kliniki Nefrologii, Hipertensjologii i Chorób Wewnętrznych Wydziału Lekarskiego Collegium Medicum Uniwersytetu Warmińsko-Mazurskiego w Olsztynie w rozmowie z Ewą Podsiadły-Natorską.
Jakie zmiany w nerkach może spowodować cukrzyca?
Cukrzyca jest rodzajem stanu zapalnego indukowanego przez hiperglikemię. W przebiegu choroby mamy do czynienia ze zmianami o charakterze uszkodzenia kłębuszków nerkowych, jak i tzw. przedziału cewkowo-śródmiąższowego. Krótko mówiąc: nie ma takiej struktury nerek, która w cukrzycy nie byłaby objęta uszkodzeniem. Cukrzyca powoduje, że dochodzi do zaburzeń autoregulacji mikrokrążenia; naczynia doprowadzające krew do kłębuszków nerkowych nie potrafią się adekwatnie skurczyć, przez co pozostają w stanie nadmiernego rozkurczu, a to prowadzi do zjawiska, które nazywamy hiperfiltracją. To pierwszy, bardzo wczesny etap zmian w obrębie nerek w cukrzycy.
Co się wtedy dzieje?
Teoretycznie dochodzi do „poprawy” funkcji nerek. Ale to nie jest poprawa, tylko nadmierne ukrwienie kłębuszków nerkowych. Ciśnienie, które dociera do kłębuszków, a które nie jest adekwatnie regulowane, kłębuszki uszkadza. Jeśli do tego dojdą: podwyższone stężenie glukozy oraz indukowane przez hiperglikemię zmiany zapalne, to efektem tego jest proces tzw. stwardnienia kłębuszków. Na początku zmiany są rozlane, później układają się w obraz powszechnie określany jako „stwardnienie guzkowe”. Struktury kłębuszków zostają zajęte przez bezpostaciowe złogi uciskające naczynia czy wręcz zastępujące naczynia. Również cewki nerkowe ulegają postępującemu uszkodzeniu. Początkowo, kiedy zmiany kłębuszkowe są wczesne, pojawia się pierwszy kliniczny objaw, tzn. laboratoryjna oznaka choroby – albuminuria (występowanie albuminy w moczu – przyp. red.). Z czasem coraz bardziej ona narasta i to jest zapowiedź tego, że następnym etapem będzie spadek współczynnika przesączenia kłębuszkowego, czyli utrata właściwej funkcji filtracyjnej nerek.
Paradoksem jest to, że u części pacjentów rozwija się przewlekłe uszkodzenie nerek, mimo że wcześniej albuminuria nie wystąpiła. Dlatego nie należy myśleć, że jeśli pacjent ma wieloletnią cukrzycę, a nie ma albuminurii, to nie będzie miał niewydolności nerek; nawet 40 proc. pacjentów z niewydolnością nerek w przebiegu cukrzycy albuminurii nie ma. Jest jeszcze druga istotna informacja; w cukrzycy typu 2 nigdy nie wiemy, na ile nerki są uszkodzone przez cukrzycę, a na ile przez inne współistniejące choroby, np. nadciśnienie. Z tego powodu leczenie nastawione wyłącznie na wyrównanie cukrzycy nie zapobiega progresji uszkodzenia nerek. Można cukrzycę idealnie wyrównywać, a mimo to, jeżeli choroba nerek już się zacznie, to bardzo często postępuje, mimo że cukrzyca znajduje się pod kontrolą.
Czy w takim razie lekarz prowadzący pacjenta z cukrzycą może go uczulić na jakieś symptomy wskazujące na uszkodzenie nerek?
Z tym jest kłopot, bo uszkodzenie nerek jest skąpoobjawowe – aż do późnych etapów choroby. Bardzo często pacjent, którzy przychodzi z zaawansowanym uszkodzeniem nerek, mówi: „Ale mnie nigdy nerki nie bolały!”. Ten tekst mógłbym cytować jako absolutny standard wśród pacjentów. Nerki bolą w kamicy, chorobach torbielowatych, zapaleniu bakteryjnym, czasem w nowotworze, ale nie w cukrzycowej chorobie nerek czy w kłębuszkowych chorobach nerek. Pod tym względem nefrologia jako specjalność jest wyzwaniem. Ale podobnie rzecz ma się z cukrzycą – pacjent z typem 2 przychodzi do lekarza z zaawansowanymi zmianami cukrzycowymi, a przecież nic go nie bolało, nie miał objawów. Jeżeli u pacjenta występują obrzęki z powodu masywnego białkomoczu bądź zatrzymania wody i sodu z powodu upośledzonej czynności filtracyjnej, a jego ciśnienie tętnicze rośnie, mówimy już o objawach późnych. Dlatego wczesne monitorowanie laboratoryjne jest niezwykle istotne. Stąd Polskie Towarzystwo Diabetologiczne w cukrzycy typu 2 zaleca – od początku rozpoznania – badanie filtracji kłębuszkowej, którą w polskich warunkach najczęściej wylicza się ze stężenia kreatyniny w surowicy krwi, jak i badanie albuminurii. Wczesne wychwycenie zmian jest kluczowe.
Co trzeba jeszcze wiedzieć o cukrzycowej chorobie nerek (do niedawna nazywanej nefropatią cukrzycową)?
Warto powiedzieć o częstości jej występowania. W cukrzycy typu 2 co najmniej 40 proc. pacjentów będzie miało cukrzycową chorobę nerek o charakterze progresywnym. To nie wszystko. Cukrzyca jest wiodącym rozpoznaniem u pacjentów rozpoczynających dializy – mniej więcej 35 proc. chorych rozpoczynających dializoterapię ma cukrzycę. Chorzy z cukrzycą, którzy są dializowani, mają tak liczne zaawanasowane powikłania narządowe, że bardzo często nie kwalifikują się do transplantacji.
Cukrzycowe zmiany w obrębie nerek są nieodwracalne?
Zdecydowanie tak, choć u takich pacjentów można zmniejszyć albuminurię czy tempo utraty filtracji. Nie ma natomiast dowodów na to, że optymalne leczenie może cofnąć zmiany, które w nerkach już wystąpiły. Mamy natomiast dowody, że jeśli u pacjentów z cukrzycą typu 1 i zaawansowaną chorobą nerek przeszczepimy trzustkę, to zmiany w nerkach mogą się cofnąć. Ale to bardzo wąska grupa chorych.
Czym leczymy pacjentów chorych na cukrzycę, u których wystąpiły zmiany w obrębie nerek?
Pierwszym niezbędnym krokiem jest optymalne wyrównanie metaboliczne cukrzycy. Drugim koniecznym krokiem jest optymalne wyrównanie ciśnienia tętniczego. Tutaj obowiązują dwie zasady. Jedna mówi, że kluczowe jest osiągnięcie docelowych wartości ciśnienia, przy czym sam wybór terapii nie jest aż tak ważny. Gdy jednak pacjent już ma albuminurię, to preferuje się u niego inhibitory konwertazy angiotensyny – które w praktyce nefrologicznej są z reguły pierwszym wyborem – oraz antagonistów receptora angiotensyny, czyli sartany. Te leki można zastosować na każdym etapie choroby cukrzycowej, a u pacjenta z dokonanym uszkodzeniem nerek zastosować je wręcz trzeba. Wytyczne wskazują, że jeśli już rozwinie się cukrzycowa choroba nerek, najlepiej zastosować leki z grupy agonistów receptora GLP-1, inhibitory kotransportera sodowo-glukozowego 2 (SGLT-2, flozyny) albo lek nowej generacji, który należy do grupy blokerów receptora mineralokortykosteroidu, czyli finerenon.
Jaka jest rola fiozyn u takich pacjentów?
Flozyny to leki, które zrewolucjonizowały diabetologię, nefrologię i kardiologię. W repertuarze mamy trzy mocne pozycje: kanagliflozynę, empagliflozynę i dapagliflozynę działające na zespół kardio-nefro-metaboliczny. To ważne, żeby nie postrzegać każdej ze specjalności jako odrębnego kosmosu. Np. nefrolog leczy nerki, ale musi pamiętać o sercu i metabolizmie pacjenta. Diabetolog leczy cukrzycę, ale podobnie musi pamiętać o nerkach i sercu. Unikalne dla flozyn jest to, że są pierwszą kategorią leków, które leczą niewydolność serca, cukrzycę oraz przewlekłą chorobę nerek. Pod tym względem flozyny mają najsilniejszą pozycję w wytycznych. Większość „nerkowych” pacjentów z cukrzycą boi się, że będą dializowani, a tak naprawdę powinni się bać, że oni tych dializ… nie dożyją. Dlatego jako nefrolog oczywiście dążę do zahamowania progresji niewydolności nerek, ale naszym nadrzędnym celem powinno być to, aby pacjent żył i nie miał zdarzeń sercowo-naczyniowych.
Czy postęp w diagnostyce i leczeniu pacjentów z powikłaniami nefrologicznymi w przebiegu cukrzycy – np. na przestrzeni ostatnich paru lat – jest duży?
W diagnostyce niekoniecznie. W monitorowaniu cukrzycy przełomem na pewno było wprowadzenie Systemu Ciągłego Monitorowania Glikemii. Jeżeli natomiast chodzi o terapię, to tutaj postęp jest ogromny. Od 5–10 lat dosłownie co pół roku trzeba aktualizować wytyczne! Należy jednak pamiętać o jednym: żadne, nawet najbardziej zaawansowane leczenie nie pomoże, jeżeli nie będziemy wiedzieć, że pacjent ma chorobę. Piętą achillesową w Polsce pozostaje wczesne wykrywanie chorób.
I jeszcze jedna ważna rzecz. Wszystko, o czym mówię w kontekście pacjentów z cukrzycą i/lub chorobami nerek, pozostaje w zasięgu lekarzy POZ. Optymalna terapia kardio-nefro-metaboliczna jest do wdrożenia na etapie POZ-u. To nie jest leczenie dla specjalisty, zwłaszcza że w POZ-ach mamy system opieki koordynowanej nad pacjentami z cukrzycą. Dlatego lekarze POZ powinni uświadomić sobie swoją moc w zakresie terapii kardio-nefro-metabolicznej.