Z PROF. DR HAB. N. MED. LIDIĄ RUDNICKĄ, KIEROWNIKIEM KATEDRY I KLINIKI DERMATOLOGICZNEJ WARSZAWSKIEGO UNIWERSYTETU MEDYCZNEGO, PREZES POLSKIEGO TOWARZYSTWA DERMATOLOGICZNEGO, PROF. DR HAB. N. MED. MAŁGORZATĄ OLSZEWSKĄ, ZASTĘPCĄ KIEROWNIKA KATEDRY I KLINIKI DERMATOLOGICZNEJ WARSZAWSKIEGO UNIWERSYTETU MEDYCZNEGO, REDAKTOR NACZELNĄ DWUMIESIĘCZNIKA ?DERMATOLOGY REVIEW/PRZEGLĄD DERMATOLOGICZNY? OFICJALNEGO PISMA POLSKIEGO TOWARZYSTWA DERMATOLOGICZNEGO, ORAZ DR. N. MED. MARIUSZEM SIKORĄ, ADIUNKTEM KATEDRY I KLINIKI DERMATOLOGICZNEJ WARSZAWSKIEGO UNIWERSYTETU MEDYCZNEGO ROZMAWIAŁA RED. BOŻENA STASIAK.
Czy łysienie androgenowe to powszechny problem?
PROF. LIDIA RUDNICKA: Łysienie androgenowe to zdecydowanie najczęstsza przyczyna nadmiernego wypadania włosów u osób dorosłych, a częstość jej występowania wzrasta z wiekiem. Szacuje się, że problem dotyczy około połowy mężczyzn przed ukończeniem 50. roku życia i ponad 70 proc. powyżej 70. roku życia. Dla kobiet wartości te są nieco mniejsze i wynoszą odpowiednio 3-6 proc. poniżej 30. roku życia oraz 30-40 proc. po 50. roku życia.
Dlaczego mężczyzn dotyczy to częściej?
DR MARIUSZ SIKORA: W złożonej patogenezie łysienia androgenowego znaczącą rolę odgrywa predyspozycja genetyczna i to właśnie ona odpowiada za częstsze występowanie choroby u mężczyzn. Istotne znaczenie przypisuje się czynnikom hormonalnym, głównie androgenom, które dodatkowo sprzyjają szybszemu rozwojowi łysienia u mężczyzn. Nałożenie się tych procesów, wraz ze stanem zapalnym wokół mieszków włosowych, powoduje, że włosy stają się coraz cieńsze i krótsze, szybciej
wypadają, z opóźnieniem są zastępowane nowymi, aż ostatecznie dochodzi do ich całkowitej utraty.
Czy klinicznie proces ten przebiega inaczej u kobiet i mężczyzn?
PROF. MAŁGORZATA OLSZEWSKA: U mężczyzn najbardziej charakterystyczne jest przesuwanie się linii czołowej owłosienia ku tyłowi oraz przerzedzanie się włosów w okolicy wierzchołkowej. U kobiet z łysieniem androgenowym obserwuje się częściej centralne, rozlane przerzedzenie włosów obejmujące okolicę czołową i ciemieniową
lub przerzedzenie wyłącznie w centralnej części okolicy czołowej, nazywane objawem szerokiego przedziałka lub choinki bożonarodzeniowej. Linia czołowa owłosienia zazwyczaj pozostaje niezmieniona. Łysienie androgenowe typu męskiego, z tworzeniem zakoli, u kobiet występuje bardzo rzadko.
Skoro wspomnieli Państwo, że jest to najczęstsza przyczyna utraty włosów, to istnieją zapewne także inne. Z czym należy zatem różnicować łysienie androgenowe?
PROF. MAŁGORZATA OLSZEWSKA: Najwięcej problemów diagnostycznych sprawia łysienie androgenowe u kobiet, ponieważ przebiegając w sposób bardziej rozlany, często imituje inne typy łysienia. W diagnostyce łysienia androgenowego przede wszystkim musimy wykluczyć łysienie telogenowe i łysienie czołowe bliznowaciejące. Do innych przyczyn utraty włosów, których lokalizacja może być podobna do łysienia androgenowego, należą: łysienie plackowate rozlane, trichotillomania lub
liszaj płaski mieszkowy.
PROF. LIDIA RUDNICKA: Należy również wspomnieć, że wymienione rodzaje utraty włosów mogą ze sobą współistnieć. Stąd tak ważna jest konsultacja z lekarzem dermatologiem w ustaleniu przyczyn łysienia i doborze odpowiedniej terapii. Poza oceną kliniczną i wywiadem, diagnostykę należy uzupełnić o trichoskopię i badania laboratoryjne. W razie wątpliwości diagnostycznych wskazane jest wykonanie biopsji z owłosionej skóry. Dzięki trichoskopii, nieinwazyjnej metodzie oceny skóry głowy, wprowadzonej do praktyki klinicznej przez zespół kliniki pod moim kierownictwem, diagnostyka różnicowa i monitorowanie skuteczności leczenia łysienia androgenowego stały się znacznie łatwiejsze. Wspólnie z prof. Małgorzatą Olszewską i doc. Adrianą Rakowską opracowałyśmy stosowane na świecie kryteria trichoskopowe rozpoznania łysienia androgenowego.
Skoro łysienie androgenowe, podobnie jak nadciśnienie tętnicze, jest bardzo częstą chorobą, a najczęstszą przyczyną zgonów w krajach rozwiniętych są choroby układu sercowonaczyniowego, to czy rzeczywiście można mówić o istnieniu jakiegoś związku pomiędzy nimi?
DR MARIUSZ SIKORA: Zdecydowanie tak. Posiadamy coraz więcej dowodów naukowych wskazujących na rzeczywisty związek łysienia androgenowego ze zwiększonym ryzykiem sercowo-naczyniowym. U osób z łysieniem androgenowym częściej, niż wynikałoby to ze statystyk,
stwierdza się przyspieszony rozwój miażdżycy, zespół metaboliczny oraz obecność jego poszczególnych składowych, jak nadciśnienie tętnicze, zaburzenia lipidowe, insulinooporność i otyłość.
Czy związek łysienia androgenowego z ryzykiem chorób sercowo-naczyniowych to problem niedawno odkryty, czy istnieje od dawna?
DR MARIUSZ SIKORA: Pierwsza wzmianka o potencjalnym związku łysienia androgenowego z chorobami serca została opublikowana na łamach ?British Heart Journal? w 1972 roku. Prowadzone w kolejnych latach badania epidemiologiczne tylko potwierdziły istnienie tego powiązania.
PROF. LIDIA RUDNICKA: Dziś dysponujemy już wieloletnimi obserwacjami, które potwierdzają ten związek. Pozwolę sobie wymienić dwa najważniejsze badania. Pierwsze to trwająca od 1948 r. analiza populacji miasta Framingham (Framingham Heart Study), która wykazała związek pomiędzy szybkością progresji i nasileniem łysienia androgenowego u mężczyzn a wystąpieniem choroby wieńcowej oraz zwiększonego ryzyka zgonu z powodu zawału serca. Drugie badanie (Copenhagen City Heart Study), 35-letnia obserwacja ponad 10 tysięcy kobiet i mężczyzn, potwierdziło, że łysienie androgenowe zwiększa ryzyko wystąpienia choroby niedokrwiennej serca (1,4×) i zawału serca (1,57×), niezależnie od płci oraz obecności innych czynników ryzyka.
PROF. MAŁGORZATA OLSZEWSKA: Również pośrednie dowody, pochodzące z badań obrazowych i laboratoryjnych, wskazują na związek łysienia androgenowego i ryzyka sercowo-naczyniowego. Ultrasonograficzna ocena grubości warstwy wewnętrznej i środkowej ściany tętnic szyjnych, określanej jako wskaźnik IMT (intimamedia thickness), stanowi wyznacznik zaawansowania procesu miażdżycowego i dodatnio koreluje z całkowitym ryzykiem sercowo-naczyniowym. Wielokrotnie wykazano obecność znacznie większych wartości wskaźnika IMT u pacjentów z łysieniem androgenowym niż u osób z grupy kontrolnej.
Podobnie stężenie w surowicy biomarkerów ryzyka sercowo-naczyniowego, takich jak homocysteina czy lipoproteina (a), jest znacznie większe u pacjentów z łysieniem androgenowym.
Pani prof. Rudnicka wspomniała o dwóch badaniach epidemiologicznych, jednym dotyczącym populacji amerykańskiej i drugim związanym z obserwacją populacji duńskiej. A jak duży jest to problem w Polsce?
PROF. LIDIA RUDNICKA: Największy problem jest taki, że, podobnie jak dla wielu innych chorób, nie mamy odpowiednich danych dotyczących populacji naszego kraju. Mogę jednak zdradzić Pani Redaktor, że we współpracy z Katedrą i Kliniką Kardiologii WUM intensywnie pracujemy nad określeniem występowania różnych zmian dermatologicznych u pacjentów ze zwiększonym ryzykiem sercowo-naczyniowym.
A gdzie można by doszukiwać się związku pomiędzy łysieniem androgenowym a ryzykiem zdarzeń sercowo-naczyniowych?
DR MARIUSZ SIKORA: Przede wszystkim musimy zwrócić uwagę na bardzo zbliżone czynniki odpowiadające za rozwój łysienia androgenowego oraz zespołu metabolicznego wraz z jego wszystkimi składowymi. W tych
skomplikowanych powiązaniach biorą udział czynniki genetyczne (zwiększona wrażliwość na androgeny i aktywność 5?-reduktazy), hormonalne (zwiększone stężenie insuliny, aldosteronu, leptyny) oraz zapalne (cytokiny, wolne rodniki tlenowe).
Czy w takim razie każde łysienie wiąże się z chorobami serca?
PROF. MAŁGORZATA OLSZEWSKA: Jeśli chodzi o łysienie androgenowe, to w grupie najwyższego ryzyka rozwoju chorób układu sercowo-naczyniowego znajdują się osoby z utratą włosów, która rozpoczęła się przed 30. rokiem życia, szybko postępującym łysieniem oraz dużym
nasileniem choroby.
DR MARIUSZ SIKORA : Poza łysieniem androgenowym, pojawiają się wyniki badań wskazujące na współistnienie chorób serca i łysienia plackowatego. U myszy z doświadczalnym modelem łysienia plackowatego stwierdza się przyspieszony rozwój choroby wieńcowej i włóknienie serca. Badania u pacjentów z tą jednostką chorobową wykazały podwyższone stężenie troponin oraz zwiększone ryzyko udaru.
PROF. LIDIA RUDNICKA: Wspomniane przez Pana Doktora wyniki będą wymagały jeszcze potwierdzenia na większej grupie pacjentów. Należy zaznaczyć, że łysienie plackowate ma nieco inny mechanizm niż androgenowe. W przypadku łysienia plackowatego utrata włosów związana jest z nieprawidłową reakcją układu odpornościowego skierowaną przeciwko antygenom znajdującym się wewnątrz mieszków włosowych. Ten proces zapalny nie musi być ograniczony wyłącznie do skóry głowy. Powiązanie pomiędzy chorobami sercowo-naczyniowymi a dermatozami zapalnymi nie jest przecież czymś nowym w dermatologii. Związek ten został najlepiej poznany i scharakteryzowany dla łuszczycy.
PROF. MAŁGORZATA OLSZEWSKA: Wymieniając już różne zmiany owłosionej skóry głowy i ich związek z ryzykiem sercowo-naczyniowym, nie należy pominąć przedwczesnego siwienia. Ale szczegółowe zależności to już temat na odrębny wywiad.
Wracając zatem do łysienia androgenowego i ryzyka sercowo-naczyniowego, co wynika z tego związku dla pacjentów? Czy można mówić w tym przypadku o jakimś rodzaju profilaktyki?
DR MARIUSZ SIKORA : Chociaż istnieje kilka leków, które znalazły zastosowanie jednocześnie w chorobach kardiologicznych i łysieniu androgenowym, to aktualnie mamy jeszcze za mało dowodów wskazujących, że leczenie łysienia androgenowego może wpływać na zmniejszenie ryzyka sercowo-naczyniowego.
PROF. LIDIA RUDNICKA: Nie zwalnia to jednak z obowiązku profilaktyki. Pacjenci z łysieniem androgenowym powinni być okresowo monitorowani w celu identyfikacji innych czynników ryzyka chorób układu krążenia i próby odpowiedniej modyfikacji tych czynników. Na koniec przypomnę jeszcze wymienioną wcześniej przez prof. Olszewską grupę, na którą szczególnie musimy zwrócić uwagę, czyli pacjenci z łysieniem androgenowym o wczesnym początku (przed 30. rokiem życia), szybkiej progresji zmian i dużym nasileniu choroby.