Z MARCINEM CZECHEM, WICEMINISTREM ZDROWIA W LATACH 2017-19,
TWÓRCĄ POLITYKI LEKOWEJ PAŃSTWA, ROZMAWIA KATARZYNA PINKOSZ.
Jak finansować leki w chorobach rzadkich? Powinien być osobny budżet, jak to jest np. w przypadku leków 75 plus?
Wyzwania związane z leczeniem chorób rzadkich to przede wszystkim rozwiązania systemowe, czyli stworzenie opieki koordynowanej i systemu ?pacjentocentrycznego?. To znaczy, żeby pacjent był umieszczony w centrum, a cały system (lekarz POZ, specjaliści, diagnostyka, leczenie, rehabilitacja, pomoc społeczna) ?krążył? wokół niego. Obecnie rozpoznanie choroby rzadkiej często trwa latami. Gdy wreszcie pojawia się diagnoza, często jest już za późno na interwencję. Musimy przyspieszyć proces diagnozowania: to już jest realizowane, np. w Instytucie Matki i Dziecka prowadzony jest z funduszy unijnych kurs dla lekarzy na temat chorób metabolicznych, podczas którego mogą oni budować swoją wiedzę na ten temat. To dobry kierunek zmian. Tylko w bardzo niewielkiej liczbie przypadków możemy chorym zaproponować rozwiązanie farmakologiczne. W dodatku leki sieroce często są bardzo drogie. Rozwiązania zostały zaproponowane w dokumencie Polityka Lekowa Państwa 2018-2022: to m.in. odejście od progu opłacalności leczenia. Pozwalałoby to decydentom w sposób bardziej uzasadniony i poparty konkretnymi argumentami podejmować decyzję, które leki powinny być refundowane, a które nie. Obecny próg opłacalności jest ustalony na poziomie 3 razy PKB na mieszkańca, a leki sieroce, w niektórych przypadkach, kosztują 30 lub 40 razy więcej. Gdy koszt leku jest główną składową kosztów, a my patrzymy jedynie przez pryzmat medycznych kosztów bezpośrednich, może to znaczyć, że producent powinien obniżyć cenę 30 razy, co nie jest realne.
Czy w takim razie w ogóle nie powinno się brać pod uwagę wysokość progu opłacalności przy chorobach rzadkich?
Mimo że jestem farmakoekonomistą i ogromnym zwolennikiem brania pod uwagę progu opłacalności, to wydaje mi się, że w tym przypadku powinniśmy odejść od poziomu wyznaczonego kosztu na QALY i popatrzeć na inne kryteria. W Polityce Lekowej Państwa zaproponowaliśmy taki system zwany analizą wielokryterialną, który jest też stosowany, również w zdrowiu, w innych krajach. Zwraca on uwagę na takie parametry jak to, czy jest to jedyna dostępna terapia, jaka jest jej efektywność, czy istnieje konieczność opieki nad chorym, jeżeli tego leku nie dostanie, czy opiekun będzie mógł podjąć pracę, gdy chory będzie leczony. W analizie wielokryterialnej wstępnie patrzymy na 7-8 kryteriów, takich jak koszty pośrednie, efektywność terapii, jakość życia. To składa się na nowe podejście, jak decydować, które leki powinny być finansowane, a które nie.
Pojawia się jednak trudne pytanie: skoro wydamy na drogie terapie dużo pieniędzy, to czy nie zabraknie ich na te leki, które są potrzebne np. chorym na cukrzycę, serce?
To bardziej filozoficzna dyskusja, czy traktujemy nasz system bardziej utylitarnie, czy egalitarnie. Oczywiście można przyjąć, że nie będziemy leczyć dziecka chorego na SMA (rdzeniowy zanik mięśni), a za te pieniądze będziemy leczyć więcej osób z migotaniem przedsionków nowoczesnymi lekami. Tylko skoro uważamy się za cywilizowane państwo w środku Europy, to czy powiemy, że nie będziemy leczyć SMA, bo terapia jest powyżej progu opłacalności? Czyli dziecko najpierw przestanie chodzić, potem przesiądzie się na wózek inwalidzki, następnie będzie musiało korzystać z respiratora, a w końcu umrze, choć mamy dostępny lek? Czy to jest rozwiązanie odzwierciedlające poziom rozwoju cywilizacyjnego Polski? Wydaje mi się, że nie.
Ile taki budżet powinien wynosić? Powinny to być pieniądze z NFZ, czy budżet państwa powinien przeznaczać pieniądze na choroby sieroce?
Oba rozwiązania mogą mieć miejsce. Jeżeli skorzystalibyśmy z zapisu, który jest w Polityce Lekowej Państwa (minimum 16,5 proc. budżetu NFZ powinno być przeznaczone na leki), to jestem pewien, że wystarczyłoby to na pokrycie pierwszych potrzeb w chorobach rzadkich i ultrarzadkich. Zapis procentowy oznacza, że jeśli ściągalność składek do NFZ będzie większa, to będziemy mieć więcej pieniędzy. Gdy budżet NFZ wzrośnie, również nasze możliwości będą rosły. Oczywiście możemy też pójść inną drogą: osobne pieniądze na choroby rzadkie, podobnie jak mówi się o osobnym budżecie na leki dla kobiet w ciąży. Czyli niewielki budżet (w skali całego systemu), a pomoc wyjątkowo potrzebującej grupie pacjentów. Dzieci z chorobami rzadkimi to też jest wyjątkowa grupa. Podobny program leków dla seniorów okazał się ogromnym sukcesem, bariery ekonomiczne przestały być problemem w kupieniu leków. Wiele osób przychodziło do mnie z paragonem z apteki, mówiąc: ?Moja matka mogła wreszcie wykupić wszystkie leki, bo ma 1600 zł emerytury. Dziękuję panie ministrze za rozbudowanie listy leków refundowanych dla seniorów?. Dlatego idea osobnego budżetu też jest dobra i być może nawet szybciej przyniosłaby efekty. Uważam jednak, że to są rzeczy drugorzędne. Ważne, żebyśmy w ogóle mogli podejmować decyzje o refundowaniu leków w chorobach rzadkich w oparciu o zdefiniowane, ale dostosowane do tej grupy leków, kryteria. Należy podkreślić, że w świetle dzisiaj obowiązującego prawa również jest to możliwe, pod warunkiem spełnienia niepełnej listy kryteriów ustawowych (np. bycia pod progiem definiowanej gotowości do płacenia).
Z punktu widzenia ministra odpowiedzialnego przez 2 lata ze refundację leków: ile powinien wynosić taki budżet na początku, żeby realnie poprawiło to sytuację osób z chorobami rzadkimi?
Myślę, że gdybyśmy mieli te środki z zapisu 16,5 proc. budżetu na leki, to już dziś bylibyśmy w stanie podjąć najpotrzebniejsze decyzje. Proszę pamiętać, że sytuacja jest dynamiczna; oprócz wzrostu puli środków ze składek, wchodzące na rynek generyki i leki bionastępcze generują oszczędności. Komisja Ekonomiczna skutecznie negocjuje obniżki cen leków będących dużym obciążeniem dla budżetu NFZ, a wiceminister odpowiedzialny za gospodarowanie lekami, wywodzący się przecież z części finansowej NFZ, takie decyzje sprawnie podejmuje.
Wyzwania związane z leczeniem chorób rzadkich to przede wszystkim rozwiązania systemowe, czyli stworzenie opieki koordynowanej i systemu pacjentocentrycznego?.
Pojawił się też pomysł, żeby w Europie cena leku w chorobie rzadkiej była uzależniona od PKB w danym kraju. Czyli kraje o niższym PKB na mieszkańca płaciłyby za leki proporcjonalnie mniej, a dzięki temu każda osoba w Europie miałaby terapię. Czy takie rozwiązanie jest realne?
Dyskutowaliśmy na ten temat podczas nieoficjalnych spotkań ministrów zdrowia z Europy, a także w Światowej Organizacji Zdrowia. Wydaje się, że to nie jest jeszcze rozwiązanie na dziś czy jutro, raczej na pojutrze. Popatrzmy jednak bardziej globalnie: jeżeli mamy fundusze wyrównywania dysproporcji w zakresie infrastruktury, edukacji, to dlaczego nie mielibyśmy w bardziej sprawiedliwy sposób dzielić pieniędzy po to, żeby wszyscy obywatele Unii Europejskiej z chorobami rzadkimi mieli dostęp do leczenia, finansowanego proporcjonalnie do zamożności kraju? Nie ?proporcjonalnie do tego, ile kraj przeznacza na ochronę zdrowia?, tylko ?proporcjonalnie do PKB na osobę?. Gdyby to się udało, pozwoliłoby na nowo uwierzyć w siłę Unii Europejskiej.
Wydaje mi się, że to bardzo dobry postulat polityczny. Oczywiście można powiedzieć, że nie do końca sprawiedliwy, bo np. Niemcy będą trochę płacić za Rumunię, jednak podobnie to funkcjonuje w programach infrastrukturalnych: bogatsze państwa wyrównują różnice. Marzyłbym o sytuacji, w której po jednej stronie stołu byliby negocjatorzy Unii Europejskiej, a po drugiej otwarte firmy farmaceutyczne, a dogadywalibyśmy się co do europejskiej (korygowanej zamożnością państw członkowskich UE) ceny. To oznaczałoby otwarcie jedną decyzją największego rynku na świecie. Można by było w ciągu kilku tygodni czy miesięcy zadecydować o tym, że wszyscy w Unii Europejskiej dostają potrzebne leczenie. Mam nadzieję, że doczekam takich czasów.
