Depresja ? stale niedoceniany problem chorujących na cukrzycę

LEK. KATARZYNA KLIMCZYK

KLINIKA CHORÓB WEWNĘTRZNYCH, DIABETOLOGII I NEFROLOGII W ZABRZU

LEK. PATRYCJA SAŃPRUCH

ODDZIAŁ ALERGOLOGICZNY, SZPITAL POWIATOWY W CHMIELNIKU

STRESZCZENIE

Współwystępowanie cukrzycy (DM ? diabetes mellitus) i depresji to problem istotny klinicznie, ale niedoszacowany. Cukrzyca wiąże się ze zwiększonym ryzykiem rozwoju depresji, a depresja może zwiększać podatność na wystąpienie cukrzycy i jej powikłań Znane są liczne wspólne czynniki ryzyka psychospołeczne, środowiskowe i behawioralne a także grupa czynników bezpośrednio związana z chorobą podstawową i dla niej charakterystyczna. Ujawnienie czynników ryzyka, postawienie wczesnej diagnozy i włączenie efektywnej terapii każdego z tych schorzeń pozwala poprawić jakość życia chorych, zmniejszyć współchorobowość i śmiertelność.

Nie tylko stan somatyczny, ale także psychiczny warunkują jakość życia człowieka, dlatego w medycynie tak ważna jest wnikliwa, holistyczna ocena stanu chorych, a przypadku ujawnienia patologii ? jej wielokierunkowe i kompleksowe leczenie.

Cukrzyca i depresja są jednymi z najbardziej powszechnych chorób w populacji. Dane epidemiologiczne wskazują, że obie choroby często współwystępują ze sobą.

Związek między cukrzycą a depresją jest złożony i wydaje się mieć charakter dwukierunkowy. Z jednej strony DM wiąże się ze zwiększonym ryzykiem rozwoju depresji, z drugiej strony ? depresja może zwiększać podatność na wystąpienie DM i jej powikłań.

Skłonność do współwystępowania depresji obserwuje się już u chorych otyłych. Ocenia się, że mają oni większe o 55% ryzyko rozwoju depresji. Pacjenci z depresją mają z kolei większe o 58% ryzyko rozwoju otyłości. Stwierdzono istotny związek między występowaniem zespołu metabolicznego a rozwojem depresji u pacjentów powyżej 60. r.ż. U starszych chorych ze stanem przedcukrzycowym i depresją stwierdzono zwiększone ryzyko progresji w kierunku jawnej cukrzycy w porównaniu z chorymi, u których depresja nie występowała.

Zaburzenia nastroju są często diagnozowane u pacjentów z cukrzycą obu typów. Pacjenci z cukrzycą typu 2 (DMT2 ? diabetes mellitus type 2) mają o 24% większe ryzyko wystąpienia zaburzeń nastroju w porównaniu z osobami bez cukrzycy. U osób chorujących na cukrzycę typu 1 (DMT1 ? diabetes mellitus type1) i typu 2 stwierdza się zwiększoną częstość występowania objawów depresyjnych. Ryzyko wystąpienia depresji jest trzykrotnie wyższe u chorych z DMT1 i prawie dwukrotnie wyższe u pacjentów z DMT2 w porównaniu z ogólną populacją. Około 30% osób z cukrzycą ma objawy depresji, a u ok. 11% rozwija się ciężka depresja. Według badania przeprowadzonego przez Peyrot i Rubin u 73% pacjentów z DM objawy depresji utrzymywały się 12 miesięcy po zakończeniu programu edukacji diabetologicznej. Lustman i wsp. stwierdzili ponowne pogorszenie stanu psychicznego i rozwój objawów ciężkiej depresji u 79% pacjentów z cukrzycą podczas 5-letniej obserwacji. W ogólnej populacji przeciętnie epizody depresyjne trwają od 8 do 12 tygodni. świadczy to o tym, iż u pacjentów z cukrzycą epizody depresji trwają dłużej, cechują się większym nasileniem objawów i częściej nawracają. U mniej niż 10% chorych na DM remisja utrzymuje się przez 5 lat, a nawroty zdarzają się średnio raz w roku.

Z drugiej strony, depresja per se sprzyja występowaniu zaburzeń gospodarki węglowodanowej. Biorąc pod uwagę wspólne dla obu chorób czynniki ryzyka, takie jak płeć, BMI oraz poziom ubóstwa, dorośli pacjenci z depresją mają o 37% zwiększone ryzyko rozwoju DMT2.

Znane są liczne czynniki środowiskowe predysponujące do rozwoju zarówno depresji, jak i cukrzycy. Należą do nich m.in. trudne dzieciństwo, dorastanie w niesprzyjającej okolicy oraz niski status materialny (bieda), które wiążą się z nieprawidłowym odżywianiem, stosowaniem używek i zmniejszoną aktywnością fizyczną, prowadzącymi do otyłości i sprzyjającymi rozwojowi zespołu metabolicznego.

W inicjowaniu i rozwoju współzachorowalności na depresję oraz cukrzycę ważną rolę odgrywają czynniki związane ze stylem życia. Pacjenci z depresją częściej pozostają w domach, prowadzą siedzący tryb życia, ich dieta jest bogata w nasycone kwasy tłuszczowe i węglowodany proste, natomiast uboga w warzywa i owoce, co prowadzi do nadwagi i otyłości sprzyjających rozwojowi zaburzeń gospodarki węglowodanowej i lipidowej. Nieobojętny jest wpływ stosowanego leczenia antydepresyjnego sprzyjającego przyrostowi masy ciała oraz występowaniu wahań glikemii.

Na rozwój depresji u chorych z cukrzycą mają również istotny wpływ czynniki bezpośrednio związane z chorobą podstawową i dla niej charakterystyczne.

Nieobojętny dla stanu psychicznego pacjenta chorującego na DM jest niewątpliwie psychiczny ciężar związany z rozpoznaniem choroby przewlekłej i nieuleczalnej, wymagającej terapii przez całe życie oraz obarczonej ryzykiem wystąpienia powikłań ostrych i przewlekłych, które mają istotny wpływ na współchorobowość i przeżycie. Codzienne zaangażowanie w terapię, konieczność zmiany stylu życia, czasami zmiany pracy, prowadzenia samokontroli glikemii, przestrzegania diety, regularnego stosowania leków, w tym insuliny ? to niewątpliwie przyczynek do pogorszenia nastroju chorego, predysponujący do rozwoju depresji. Wśród pacjentów z cukrzycą typu 2 częstość depresji zwiększa się podczas stosowania insulinoterapii w porównaniu z pacjentami leczonymi doustnymi lekami hipoglikemizującymi lub tylko niefarmakologicznie za pomocą diety i aktywności fizycznej. Wraz z rozpoczęciem insulinoterapii może dojść do progresji objawów depresyjnych lub zwiększenia zapotrzebowania na leki przeciwdepresyjne. Bardzo istotnym czynnikiem ryzyka zaburzeń nastroju jest obecność powikłań cukrzycowych, w tym głównie zaburzeń funkcji seksualnych oraz neuropatii cukrzycowej. Występowanie dwóch lub więcej powikłań późnych cukrzycy, szczególnie nefropatii i neuropatii cukrzycowej, wiąże się z ponaddwukrotnym zwiększeniem ryzyka rozwoju depresji u chorych z DMT2. Do innych specyficznych dla cukrzycy czynników ryzyka rozwoju depresji należą: nawracające epizody hipoglikemii oraz niedostateczne wyrównanie glikemii.

Podsumowując: oba stany, cukrzyca i depresja, są uwarunkowane przez wspólne czynniki psychospołeczne i behawioralne (m.in. zaburzenia snu, siedzący tryb życia, nieprawidłowe nawyki żywieniowe), ale także przez grupę odrębnych czynników specyficznych dla każdej z wymienionych chorób.

Pomimo wielu badań nie wyjaśniono jednoznacznej przyczyny bliskiego związku depresji i cukrzycy. Uważa się, że współwystępowanie tych chorób może być spowodowane zaburzoną aktywacją osi podwzgórze?przysadka?nadnercza (HPA), rozwojem przewlekłego subklinicznego stanu zapalnego, per se hiperglikemią czy dysfunkcją małych naczyń krwionośnych.

Hiperglikemia wykazuje istotny wpływ na stan psychiczny chorych. Zarówno krótkotrwałe wahania stężenia glukozy we krwi, jak i przewlekła hiperglikemia, mająca odzwierciedlenie w wysokim stężeniu hemoglobiny glikowanej (HbA1c), mogą być odpowiedzialne za rozwój depresji u chorych z cukrzycą. Mózg jest szczególnie podatny na wahania glikemii. W efekcie hiperglikemia ma bezpośredni wpływ na stężenie glukozy w neuronach. Wysokie stężenie glukozy w neuronach indukuje stres oksydacyjny oraz zwiększa stężenie końcowych produktów glikacji (AGEs), co skutkuje ich uszkodzeniem, które może prowadzić do rozwoju depresji. Pozostaje niejasne, czy istnieje związek czasowy między poziomem glikemii a rozwojem depresji. Nie stwierdzono zwiększonego ryzyka rozwoju depresji u chorych ze stanem przedcukrzycowym oraz świeżo rozpoznaną cukrzycą. Wykazano natomiast, że ryzyko rozwoju depresji jest większe u chorych z jawną klinicznie cukrzycą. Ponadto dowiedziono, iż AGEs powstające wskutek długotrwałej hiperglikemii są niezależnie związane z rozwojem ciężkich objawów depresyjnych.

Rozwój zarówno depresji, jak i cukrzycy wiąże się z zaburzeniem funkcji osi podwzgórze?przysadka?nadnercza. Uważa się, że obu chorobom towarzyszy przewlekły stres zwiększający aktywność osi HPA. Zwiększone wydzielanie kortykoliberyny (CRH ? corticotropin-releasing hormone) przez podwzgórze powoduje zwiększone wydzielanie hormonu adrenokortykotropowego (ACTH ? adrenocorticotropic hormone) przez przysadkę, czego efektem jest obwodowa hiperkortyzolemia. Fizjologicznie glikokotykosteroidy oddziałują na wiele komórek, a także w mechanizmie sprzężenia zwrotnego poprzez swoiste receptory (GR) hamują działanie osi HPA ? hamują wydzielanie CRH i ACTH. Mechanizm ten, nazywany opornością na glikokortykosteroidy, jest zaburzony u chorych na depresję i wiąże się z dysfunkcją na poziomie receptorowym. U pacjentów, zwłaszcza tych w starszym wieku, obserwuje się podwyższone stężenie kortyzolu i ACTH oraz nieprawidłowości w dobowym rytmie wydzielania kortyzolu. Ponadto stwierdza się brak supresji wydzielania kortyzolu w teście hamowania z deksametazonem. Ekspozycja na kortyzol prowadzi do proliferacji adipocytów. Ze względu na rozmieszczenie receptorów dla glikokortykosteroidów głównie w tkance trzewnej, dochodzi tam do odkładania tłuszczów, a następnie do aktywacji lipolizy i uwalniania wolnych kwasów tłuszczowych do krwi. Triglicerydy oraz nieestryfikowane kwasy tłuszczowe mogą odkładać się w trzustce, powodując uszkodzenie komórek beta. Długotrwała hiperkortyzolemia zwiększa także oporność mięśni szkieletowych i hepatocytów na insulinę. Powyższe zaburzenia hormonalne prowadzą do zaburzeń metabolizmu węglowodanów, powodując zwiększenie glikemii, zarówno na czczo, jak i glikemii poposiłkowej, oraz stężenia hemoglobiny glikowanej w surowicy krwi.

Istotną rolę w rozwoju depresji odgrywa przewlekły subkliniczny stan zapalny prowadzący do zwiększonego stężenia prozapalnych cytokin we krwi, takich jak m.in. IL-6, IL-1?, TNF-? i hsCRP. Wpływają one na metabolizm neurotransmiterów, powodują aktywację osi HPA i nasilają stres oksydacyjny, prowadząc do uszkodzenia neuronów, zmniejszenia podatności synaps i aktywacji mikrogleju. Podwyższone stężenie cytokin prozapalnych we krwi jest związane z wystąpieniem somatycznych objawów depresji, takich jak zmęczenie, osłabienie, zaburzenia snu czy brak apetytu. W badaniu SOUL-D u pacjentów ze świeżo zdiagnozowaną cukrzycą typu 2 obserwowano powiązanie objawów depresyjnych z wysokim stężeniem hsCRP (wysoko czułe białko C-reaktywne), IL-1?, IL-1RA, MCP-1 oraz leukocytozą. W innym badaniu u chorych z cukrzycą typu 2 stwierdzono związek podwyższonego stężenia IL-18 i obniżonego stężenia adiponektyny z ciężkim przebiegiem depresji. Należy podkreślić wpływ cytokin prozapalnych na aktywację osi podwzgórze?przysadka?nadnercza. IL-1 nasila wydzielanie CRH i ACTH, zmniejsza ekspresję receptorów dla glikokortykosteroidów. U pacjentów hospitalizowanych z powodu ciężkiego epizodu depresyjnego opornego na leczenie obserwowano podwyższone stężenie IL-6, TNF-? i kortyzolu we krwi. U pacjentów z cukrzycą typu 1 i wysokim stężeniem hsCRP obserwowano gorszą odpowiedź na leki antydepresyjne. Oznaczenie cytokin prozapalnych może być pomocne w wyborze optymalnej metody leczenia depresji, gdyż niektóre leki antydepresyjne (escytalopram i fluoksetyna) obniżają stężenie CRP we krwi.

Pomimo dostępności badań przesiewowych depresja  u pacjentów z cukrzycą często pozostaje nierozpoznana. Jest to niekorzystne zarówno dla stanu psychicznego chorego, jak i leczenia choroby podstawowej. Występowanie depresji niekorzystnie wpływa na przestrzeganie zaleceń, co prowadzi m.in. do opuszczania wizyt u diabetologa, niestosowania diety, nieregularnego przyjmowania leków hipoglikemizujących czy insuliny oraz braku monitorowania glikemii. Stwierdzono, iż pacjenci z cukrzycą i depresją gorzej funkcjonują w życiu codziennym, wykazują gorszą kontrolę metaboliczną, mają zwiększone ryzyko rozwoju powikłań mikro- i makronaczyniowych. W grupie tej obserwuje się również zwiększoną śmiertelność w porównaniu z osobami z cukrzycą bez depresji. Zarówno psychoterapia, jak i leki antydepresyjne są skuteczne w leczeniu objawów depresji u pacjentów z cukrzycą, jednak ich wpływ na wyrównanie glikemii jest różny.

Problem współistnienia zaburzeń metabolicznych, w tym gospodarki węglowodanowej, u chorych z depresją jest prawdopodobnie niedoszacowany. Późne rozpoznanie, brak współpracy przy diagnostyce i leczeniu skutkują gorszą jakością życia chorych i powodują większe ryzyko występowania poważnych powikłań.

Całościowa opieka medyczna nad osobą z somatyczną chorobą przewlekłą powinna uwzględniać również ocenę jej stanu psychicznego oraz wczesne ujawnianie i skuteczne leczenie ewentualnych zaburzeń. U osób ze schorzeniami psychiatrycznymi, które nie zawsze adekwatnie oceniają swój stan kliniczny i często nie są w stanie sprecyzować objawów choroby, należy z kolei zachować czujność diagnostyczną w kierunku schorzeń narządowych i ogólnoustrojowych oraz wdrażać kompleksowe leczenie. Przekłada się to jednoznacznie na poprawę jakości życia pacjentów, zmniejszenie współchorobowości i wydłużenie czasu życia.

PIśMIENNICTWO                                                      

1. 2021 Guidelines on the management of patients with diabetes. A position of Diabetes Poland. Clin Diabetol 2021;10:1
2. Witek L, Kowalska I, Adamska A. The association between depression and diabetes ? the role of the hypothalomo-pituitaryadrenal axis and chronic inflammation. Clinical Diabetology, Via Medica 2019;8(2):127-31
3. Dziemidok P, Dąbrowski M, Makara-Studzińska M. Związek neuropatii cukrzycowej z występowaniem depresji wśród chorych na cukrzycę. Psychiatria Polska 2016;50(2):407-15
4. Dziedzic B, Sienkiewicz Z, Lenczuk-Gruba A, et al. Prevalence of Depressive Symptoms in the Elderly Population Diagnosed with Type 2 Diabetes Mellitus. Int J Environ Res Public Health 2020;17:3553
5. Markowitz S, Gonzalez JS, Wilkinsonv JL, et al. Treating Depression in Diabetes: Emerging findings. Psychosomatics 2011;52(1):1-18
6. Holt RIG, de Groot M, Hill Golden S. Diabetes and Depression. Curr Diab Rep 2014, June;14(6):491
7. Park M, Reynolds CF. Depression among older adults with diabetes mellitus. Clin Geriatr Med 2015, February;31(1):117-37
8. Junik R. Związek między depresją a cukrzycą. Diabetologia Praktyczna 2004;5(3):143-5
9. Aschner P, Gagliardino JJ, Ilkova H, et al. High prevalence of depressive symptoms in patients with type 1 and type 2 diabetes in developing countries: results from the international diabetes management practices study. Diabetes Care 2021;44:1100-7
10. Lustman PJ, Anderson RJ, Freedland KE, et al. Depression and poor glycemic control: a meta-analytic review of the literature. Diabetes Care 2000;23:434-42
11. Whiting DR, Guariguata L, Weil C, et al. IDF Diabetes Atlas: global estimates of the prevalence of diabetes for 2011 and 2030. Diabetes Res Clin Pract 2011;94:311-21
12. Anderson RJ, Freedland KE, Clouse RE, et al. The prevalence of comorbid depression in adults with diabetes: a meta-analysis. Diabetes Care 2001;24:1069-78
13. Fisher L, Glasgow RE, Strycker LA. The relationship between diabetes distress and clinical depression with glycemic control among patients with type 2 diabetes. Diabetes Care 2010;33:1034-6
14. Nouwen A, Winkley K, Twisk J, et al. Type 2 diabetes mellitus as a risk factor for the onset of depression: a systematic review and meta-analysis. Diabetologia 2010;53:2480-6
15. Golden SH, Lazo M, Carnethon M, et al. Examining a bidirectional association between depressive symptoms and diabetes. JAMA 2008;299:2751-9
16. van Sloten T, Schram M. Understanding depression in type 2 diabetes: a biological approach in observational studies. Research 2018,7(F1000 Faculty Rev):1283. (doi: 10.12688/f1000research.13898.1)

Praca poglądowa

?Świat Lekarza? nr 6/2021 (93), str. 72-74