Władysław Grzeszczak
fot. Tomasz Adamaszek

Czynniki ryzyka niewydolności serca u chorych z przewlekłą cukrzycową chorobą nerek

PROF. DR HAB. N. MED. WŁADYSŁAW GRZESZCZAK | KATEDRA I KLINIKA CHORÓB WEWNĘTRZNYCH, DIABETOLOGII I NEFROLOGII W
MEDYCZNEGO W KATOWICACH ZABRZU ŚLĄSKIEGO UNIWERSYTETU

W pracy przedstawiono ryzyko rozwoju niewydolności sercowej u chorych z przewlekłą cukrzycową chorobą nerek (CKD). Podstawą określenia ryzyka było: określenie eGFR oparte na stężeniu kreatyniny, określenie eGFR oparte na stężeniu cystatyny C oraz określenie 24-godzinnej albuminurii. W przedstawionym badaniu CRIC wykazano, że eGFR oparte na oznaczeniu stężenia cystatyny C we krwi i obecności znamiennej albuminurii są lepszymi predyktorami ryzyka rozwoju niewydolności sercowej w porównaniu z eGFR opartym na oznaczeniu stężenia kreatyniny we krwi u chorych z przewlekłą chorobą nerek.

Choroby układu sercowo-naczyniowego są główną przyczyną przedwczesnych zgonów u chorych z przewlekłą cukrzycową chorobą nerek. W badaniu wykazano m.in. zwiększone ryzyko rozwoju chorób układu sercowo-naczyniowego, w tym niewydolności serca, u chorych z przewlekłą cukrzycową chorobą nerek. Wykazano również, że osoby z szacowaną filtracją kłębuszkową (eGFR) <60 ml/min/1,73 m2 mają dwukrotnie zwiększone ryzyko rozwoju. Bello i wsp. wykazali także, że obniżonemu eGFR oraz obecności białkomoczu towarzyszy zwiększone ryzyko rozwoju niewydolności serca.

Jednakże dodatkowy związek zaawansowanej przewlekłej choroby nerek, określony za pomocą eGFR mierzonego w oparciu o stężenie kreatyniny, cystatyny C i 24-godzinnej albuminy w moczu, z ryzykiem rozwoju niewydolności serca nie został dobrze poznany. Wpływ nowych czynników ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego na ryzyko rozwoju niewydolności sercowej u chorych z przewlekłą cukrzycową chorobą nerek również nie został dobrze przebadany.

W swojej prezentacji przedstawię porównanie ryzyka rozwoju chorób układu sercowo-naczyniowego u chorych z przewlekłą cukrzycową chorobą nerek. Stopień zaawansowania przewlekłej choroby nerek oparto na określeniu wartości eGFR, który z kolei został określony w oparciu o stężenie kreatyniny oraz o stężenie cystatyny C. Do wskazania stopnia zaawansowania przewlekłej choroby nerek użyto także określenie 24-godzinnej albuminurii. W swojej pracy chciałbym przedstawić również związek tradycyjnych i nowych czynników ryzyka rozwoju chorób układu sercowo-naczyniowego, w tym niewydolności serca u chorych z przewlekłą chorobą nerek.

Wyniki badania

Posłużyłem się wynikami badania CRIC (Chronic Renum Insufifiency Cohort). Było to wieloośrodkowe badanie kohortowe, obejmujące 3939 uczestników[5]. Do badania były kwalifikowane osoby w wieku 21 do 74 lat
z eGFR między 20 a 70 ml/min na 1,73 m2, w zależności od w wieku (w wieku 21-44 lata z eGFR 20-70 ml/min na 1,73 m2; w wieku 45-64 lat z eGFR 20-60 ml/min na 1,73 m2, zaś w wieku 65-74 lat z eGFR 20-50 ml/min na 1,73 m2). Po wstępnej analizie wykluczono 382 pacjentów ze zdiagnozowaną niewydolnością serca. W związku z tym do analizy włączono 3557 uczestników.

U badanych określono masę ciała, wzrost i obwód talii, ciśnienie tętnicze, stężenie kreatyniny oraz cystatyny C. Określono również współczynnik HOMA w celu oceny insulinooporności i za pomocą wzoru: insulina na czczo (mv/ml) x glikemia na czczo (mmol/l)/22,5). Ponadto, u wszystkich uczestników w 24-godzinnej zbiórce moczu określono zawartość albumin.

Uczestnicy badania CRIC byli przyjmowani na wizytę lekarską raz w roku. Celem kontroli była identyfikacja rozwijającej się ewentualnie niewydolności sercowej. Jej rozpoznanie oparto na danych z dokumentacji
medycznej i wytycznych dotyczących objawów klinicznych, radiologicznych dowodów przekrwienia płuc, badania fizykalnego serca i płuc.

Wyniki badania: Charakterystykę wyjściową uczestników badania przedstawiam w tabeli 1.

Biorący udział w badaniu z niższym eGFR byli starsi, mieli wyższe BMI i skurczowe ciśnienie tętnicze oraz wyższy współczynnik HOMA. Osoby te miały istotnie większą częstość występowania CVD, nadciśnienia i cukrzycy. Badanych obserwowano przez 6,3 lat. W tym czasie całkowita częstość występowania niewydolności sercowej wynosiła 21,7 na 1000 osobolat. Częstość występowania niewydolności serca była wyższa wśród osób z niższym eGFR (zarówno określonym na bazie kreatyniny, jak i na bazie cystatyny C). Jednak ryzyko wystąpienia niewydolności serca było bardziej zgodne z eGFR opartym na cystatynie C, zwłaszcza wśród osób z eGFR określonym na bazie kreatyniny poniżej 60 ml/min na 1,73 m2. Podobnie częstość występowania niewydolności serca była wyższa wśród osób z niższym eGFR opartym na stężeniu kreatyniny i z wyższą albuminurią. To skojarzenie było bardziej zgodne z albuminurią.

W tabeli 2 przedstawiam wyniki wartości średnich i median eGFR obliczonych w oparciu o stężenie kreeatyniny i cystatyny C oraz wartości średnich i median albuminy moczu, jak również ich współczynniki korelacji ze wszystkimi badanymi wartościami. Zgodnie z przewidywaniami wartości eGFR oparty na kreatyninie i na cystatynie C są silnie ze sobą skorelowane (tabela 2).

Wartości eGFR określone na bazie kreatyniny, cystatyny C oraz obecności albumin w moczu u chorych z przewlekłą cukrzycową chorobą nerek były skorelowane z częstością występowania incydentów niewydolności serca (po dostosowaniu do wieku, płci i rasy). W modelu wieloczynnikowym obejmującym jednocześnie eGFR oparty na kreatyninie i na cystatynie C, związek między eGFR z niższą cystatyną i niewydolnością serca był silniejszy, podczas gdy związek między niższym eGFR opartym na kreatyninie a niewydolnością serca stał się odwrotnie proporcjonalny. W modelach wieloczynnikowych obejmujących zarówno eGFR i albuminurię na bazie kreatyniny, jak i eGFR i albuminurię na bazie cystatyny C, powiązania eGFR na bazie kreatyniny, eGFR na bazie cystatyny C i albuminurii z incydentami niewydolności serca pozostały znamienne statystycznie. W modelach wieloczynnikowych, w tym eGFR na bazie kreatyniny, eGFR na bazie cystatyny C i jednocześnie albuminurii, powiązania eGFR i albuminurii na bazie cystatyny C z istotną niewydolnością serca pozostały znaczące, natomiast związek między eGFR opartym na kreatyninie a niewydolnością serca stał się odwrotny.

Po dostosowaniu badanych czynników ryzyka rozwoju niewydolności sercowej do wieku, płci i rasy oraz kilku innych czynników ryzyka (tj. wykształcenie, choroby układu sercowo-naczyniowego, nadciśnienie i cukrzyca, BMI, skurczowe ciśnienie tętnicze) wykazano, że stężenie cystatyny C, wydalanie albumin z moczem oraz niższy poziom eGFR na bazie kreatyniny-cystatyny C były istotnie związane z większą częstością występowania niewydolności sercowej. Wyższy poziom aktywności fizycznej, wyższe spożycie alkoholu i wyższe stężenie cholesterolu HDL były stotnie związane z mniejszą częstością występowania niewydolności sercowej.

W modelu selekcji wstecznej, stężenie cystatyny C we krwi oraz zawartość albumin z moczu u osób wykształceniem mniej niż średnim, z występowaniem chorób układu sercowo-naczyniowego lub cukrzycy, większym obwodem talii oraz wyższym ciśnieniem skurczowym krwi były ściśle powiązane ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia niewydolności sercowej.

Również oporność na insulinę określona współczynnikiem HOMA, wartość HbA1c, stężenia: kwasu moczowego, homocysteiny, fibrynogenu, CRP, interleukiny- 6, TNF-α oraz liczba leukocytów były istotnie związane ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia niewydolności sercowej, podczas gdy stężenie hemoglobiny we krwi było istotnie związane ze zmniejszeniem ryzyka wystąpienia niewydolności serca.

Po dalszym dostosowaniu do tradycyjnych czynników ryzyka wystąpienia niewydolności sercowej, powiązania niedokrwistości, stężenia hemoglobiny, insulinooporności określonej współczynnikiem HOMA, wartości HbA1c oraz stężeń interleukiny-6 i TNF-α pozostały istotnie związane z wyższym ryzykiem wystąpienia niewydolności sercowej.

Dyskusja

Powszechnie wiadomo, że częstość występowania niewydolności sercowej u chorych z przewlekłą chorobą nerek jest istotnie wyższa niż w populacji ogólnej. U chorych z niższym eGFR i wyższą albuminurią ryzyko występowania niewydolności sercowej było szczególnie wysokie. eGFR określony w oparciu o stężenie cystatyny C oraz obecność albumin w moczu są silniejszymi predyktorami późniejszego ryzyka rozwoju niewydolności sercowej niż eGFR określony w oparciu o kreatyninę u chorych z przewlekłą chorobą nerek. Oprócz tradycyjnych czynników ryzyka również niedokrwistość, oporność na insulinę określona współczynnikiem HOMA, wartość HbA1c, oraz stężenia interleukiny-6 i TNF-α są istotnie związane ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia niewydolności sercowej u chorych z przewlekłą chorobą nerek.

Przedstawione dane mają istotne znaczenie kliniczne, ponieważ przewlekła choroba nerek jest bardzo rozpowszechniona w populacji ogólnej, a przewlekłe choroby układu sercowo-naczyniowego, w tym niewydolność sercowej, są główną przyczyną zgonów u chorych z przewlekłą chorobą nerek. W badaniu Framingham Heart Studium częstość występowania niewydolności serca wynosiła 4,7 na 1000 osób – wśród 3757 mężczyzn i 4472 kobiet w wieku od 40 do 94 lat, których obserwowano od 1971 r. do 1996 r. W ramach Projektu Łączenia Ryzyka Sercowo-Naczyniowego u 39 578 dorosłych w wieku 45 lat i starszych odnotowano częstość występowania niewydolności sercowej na poziomie 8,3 na 1000 osobolat.

Częstość występowania niewydolności sercowej w przedstawionej powyżej grupie jest znacznie wyższa niż w tych badaniach przeprowadzonych w populacji ogólnej, ale podobnych do badań u chorych z przewlekłą cukrzycową chorobą nerek. W omawianym badaniu częstość występowania niewydolności sercowej u chorych z przewlekłą chorobą nerek wynosiła 21,7 na 1000 osobolat. W prognozie dotyczącej rokowania u chorych z przewlekłą cukrzycową chorobą nerek, obniżony eGFR (określony na podstawie stężenia kreatyniny) oraz zwiększony stosunek wydalanych albumin z moczem do kreatyniny są niezależnie związane ze śmiertelnością z przyczyn ogólnych i śmiertelnością z powodu chorób układu sercowo-naczyniowego. Wykazano również, że wielkość albuminurii jest związana z późniejszym ryzykiem rozwoju niewydolności sercowej. Udowodniono też, że zmniejszone stężenie eGFR (określone na podstawie stężenia cystatyny C) i albuminuria niezależnie przyczyniają się do wzrostu ryzyka rozwoju niewydolności sercowej.

W przeprowadzonym badaniu wykazano, że eGFR (określone na podstawie stężenia cystatyny C) i albuminuria zapewniły lepsze przewidywanie incydentu niewydolności serca. We wcześniejszych badaniach sugerowano tylko, że cystatyna C poprawia przewidywanie śmiertelności z powodu chorób układu sercowo-naczyniowego.

Badanie wykazało również, że związek między niższym eGFR opartym na kreatyninie a niewydolnością serca stał się odwrotny po dostosowaniu do eGFR opartego na cystatynie C. Istnieją dwa różne wyjaśnienia tego wyszukiwania. Po pierwsze, możliwe jest, że wysoka wieloliniowość między eGFR opartym na cystatynie C i eGFR opartym na kreatyninie powoduje zmianę znaku estymaty parametru regresji dla tego drugiego. Po drugie, po skorygowaniu o dokładniejszy pomiar GFR (eGFR oparty na cystatynie C), determinanty kreatyniny w surowicy niebędące GFR (tj. masa mięśniowa i stan odżywienia) były związane z niższą umieralnością z wszystkich przyczyn i częstością występowania niewydolności serca.

Należy podkreślić, że wykształcenie średnie, historia chorób układu krążenia, cukrzyca, skurczowe ciśnienie tętnicze i obwód talii są istotnie i niezależnie związane ze zwiększonym ryzykiem występowania niewydolności sercowej. Te tradycyjne czynniki ryzyka wiążą się ze zwiększonym ryzykiem niewydolności serca w populacji ogólnej, jak to wykazano w poprzednich badaniach.

Niedokrwistość jest powszechna wśród chorych z przewlekłą chorobą nerek i wiąże się ze zwiększonym ryzykiem rozwoju chorób układu sercowo-naczyniowego. W przedstawionym badaniu wykazano, że wyjściowa niedokrwistość jest istotnym i niezależnym czynnikiem ryzyka dla późniejszego ryzyka niewydolności sercowej u chorych z przewlekłą chorobą nerek. Ponadto istnieje odwrotny związek między stężeniem hemoglobiny we krwi a częstością występowania niewydolności serca. Jednak kilka badań klinicznych wykazało, że leczenie niedokrwistości wśród chorych z przewlekłą chorobą nerek nie zmniejsza ryzyka rozwoju chorób układu sercowo-naczyniowego, w tym niewydolności sercowej. Niedokrwistość może być też chorobą współistniejącą lub przyczyną przewlekłej choroby nerek i niewydolności sercowej. Prowadzone badania powinny dać odpowiedź na pytanie, czy zapobieganie rozwojowi niedokrwistości u chorych z przewlekłą chorobą nerek zmniejsza ryzyko rozwoju niewydolności sercowej.

Jak to wykazano we wcześniej przeprowadzonych badaniach, biomarkery zapalne są związane ze zwiększonym ryzykiem rozwoju niewydolności sercowej. Omawiane obecnie badanie dostarcza nowych danych na temat związku między zapaleniem układowym a ryzykiem rozwoju niewydolności sercowej u chorych z przewlekłą chorobą nerek. Wykazano, że biomarkery stanu zapalnego, w tym fibrynogen, CRP, interleukina-6, TNF-α i liczba leukocytów, są istotnie związane z rozwojem niewydolności sercowej. Interleukina-6 i TNF-α są istotnie i niezależnie związane z ryzykiem rozwoju niewydolności sercowej. Wyniki przeprowadzonego obecnie badania przekonują, że stan zapalny odgrywa ważną rolę w rozwoju niewydolności sercowej u chorych z przewlekłą chorobą nerek.

Związek między cukrzycą a niewydolnością serca został dobrze opisany. Cukrzyca zwiększa ryzyko rozwoju niewydolności sercowej 2- do 6-krotnie. Wykazano również, że oporność na insulinę, obliczona na podstawie stężenia insuliny i glukozy, jest związana ze zwiększonym ryzykiem rozwoju niewydolności sercowej. W przedstawionym badaniu wykazano, że wyjściowa oporność na insulinę jest istotnie i bezpośrednio związana ze zwiększonym ryzykiem rozwoju niewydolności sercowej, niezależnie od wielu innych czynników ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego, w tym cukrzycy i otyłości centralnej. Ponadto badanie to wskazuje, że wartość HbA1c, wskaźnika długoterminowej kontroli glikemii, jest istotnie związana z ryzykiem rozwoju niewydolności sercowej, niezależnym od cukrzycy. Dane te sugerują, że cukrzyca i metaboliczne czynniki ryzyka odgrywają ważną rolę w ryzyku rozwoju niewydolności sercowej u chorych z przewlekłą chorobą nerek.

Podsumowanie

W przedstawionym badaniu CRIC wykazano, że eGFR oparte na oznaczeniu stężenia cystatyny C we krwi i obecności znamiennej albuminurii są lepszymi predyktorami ryzyka rozwoju niewydolności sercowej w porównaniu z eGFR opartym na oznaczeniu stężenia kreatyniny we krwi u chorych z przewlekłą chorobą nerek. Ponadto niedokrwistość, insulinooporność, stan zapalny i słaba kontrola glikemii są niezależnymi czynnikami ryzyka rozwoju niewydolności sercowej u chorych z przewlekłą chorobą nerek.

Piśmiennictwo dostępne u autora

Podobne wiadomości

Nie ma możliwości dodania komentarza