Większość przypadków raków nerki jest wykrywanych na wczesnym etapie – to osoby, u których guzy w nerce wykryto przypadkowo, przy okazji np. badań USG jamy brzusznej wykonywanych kontrolnie lub w toku diagnostyki niespecyficznych dolegliwości. W większości przypadków są to guzy relatywnie małe, ograniczone do nerki, możliwe do radykalnego leczenia, co zapobiega rozsiewowi i powstaniu nieuleczalnego procesu nowotworowego – mówi dr hab. n. med. Jakub Żołnierek, onkolog kliniczny, prezes Stowarzyszenia Polska Grupa Raka Nerki.
Na raka nerki zachorowuje rocznie ok. 4500 osób w Polsce. Co można zrobić, by zmniejszyć ryzyko zachorowania?
Możemy eliminować czynniki ryzyka, choć musimy mieć świadomość, że są to tylko czynniki ryzyka i ich wyeliminowanie nie w pełni chroni przed zachorowaniem. Warto zadbać o właściwą masę ciała, nawadnianie organizmu, nie palić papierosów, dbać o kontrolę ciśnienia tętniczego, nie nadużywać leków, np. przeciwbólowych, dbając o higienę zapobiegać zakażeniom dróg moczowych a powstałe (zwłaszcza nawracające) skutecznie leczyć – po przeprowadzeniu właściwej diagnostyki przyczyn ich rozwoju. Wyższe ryzyko zachorowania na raka nerki zaobserwowano u osób ze schyłkową niewydolnością nerek i koniecznością dializ, dlatego warto leczyć choroby nerek na wcześniejszym etapie.
Czy są badania, które warto wykonywać profilaktycznie, by wykryć ten nowotwór we wczesnej postaci?
Nie wykazano, by jakikolwiek „test” spowodował wcześniejsze wykrywanie raka nerki, a jego zastosowanie przekładałoby się na zmniejszenie śmiertelności z powodu tego nowotworu. Pomimo to należy jednak podkreślić, że dobrą i powszechnie wykorzystywaną w praktyce metodą wczesnego wykrywania zmian ogniskowych i guzów w nerce jest USG jamy brzusznej. To badanie nieinwazyjne, dobrze obrazujące nerki, dostępne i niezbyt drogie. Pogłębienie diagnostyki z wykorzystaniem tomografii komputerowej podpowiada, czy zmiana wykryta badaniem USG może mieć charakter nowotworowy i czy pacjent kwalifikuje się do dalszej diagnostyki – wtedy już inwazyjnej.
W porównaniu do innych krajów: czy w Polsce wykrywa się ten nowotwór wcześnie? I czy coś moglibyśmy zrobić, by poprawić wcześniejsze wykrywanie?
Jeszcze kilkanaście lat temu rak nerki był w Polsce wykrywany zwykle na etapie zdecydowanie większego zaawansowania klinicznego niż w krajach Europy Zachodniej. Co prawda nie dysponujemy aktualnymi danymi, jednak w ostatnich latach dostępność do diagnostyki w naszym kraju – w każdej z jej form – znacząco się poprawiła. Spodziewam się, że obecnie dużych różnic w tym względzie pomiędzy Polską a innymi krajami, zwłaszcza wysoko rozwiniętymi, już nie ma. Większość przypadków raków nerki jest wykrywanych na wczesnym etapie – to osoby, u których guzy w nerce wykryto przypadkowo, przy okazji np. badań USG jamy brzusznej wykonywanych kontrolnie lub w toku diagnostyki niespecyficznych dolegliwości. W większości przypadków są to guzy relatywnie małe, ograniczone do nerki, możliwe do radykalnego leczenia, co zapobiega rozsiewowi i powstaniu nieuleczalnego procesu nowotworowego.
Rokowanie pacjentów znacząco się poprawiło dzięki wcześniejszemu wykrywaniu, a także dzięki dostępności do nowoczesnego leczenia. Kiedyś pacjenci z rakiem nerki to byli chorzy z rozsianym procesem nowotworowym, gdzie niewiele mogliśmy zrobić, zwłaszcza w sytuacji dużo bardziej ograniczonych opcji farmakoterapii.
Społeczna świadomość raka nerki wzrosła?
Pacjenci już z rozpoznaną chorobą i ich rodziny często przychodzą do nas lepiej „wyedukowani”, zorientowani w dostępnych opcjach terapeutycznych. Chcą się poradzić w aspekcie wyboru postępowania spośród dostępnych współcześnie ścieżek leczenia. Z drugiej strony jednak sam fakt, że raki nerki są wykrywane na dużo wcześniejszym niż kiedyś etapie zaawansowania choroby świadczy o rosnącej świadomości – choćby dotyczącej tego, że warto wykonywać badania, w tym USG jamy brzusznej, nawet z powodu skąpych, wydawałoby się błahych, niespecyficznych objawów.
W 2023 roku w Polsce był już wprowadzony rozszerzony program lekowy raka nerki, w którym znajduje się możliwość stosowania wielu nowoczesnych opcji terapeutycznych. Dodatkowo od września 2023 r. jest dostępna terapia adiuwantowa w leczeniu pooperacyjnym. Jak ocenia Pan obecne możliwości leczenia raka nerki w Polsce?
Obecnie mamy dobry dostęp do leczenia systemowego – już od etapu guzów ograniczonych do nerki, ale o wyższym zaawansowaniu miejscowym lub wyższym stopniu złośliwości, kiedy co prawda choroba jest ograniczona do narządu, ale wielkość i biologia guza sprawia, że ryzyko rozsiewu jest wyższe. U takich pacjentów mamy już możliwość stosowania leczenia uzupełniającego (adjuwantowego), z wykorzystaniem immunoterapii nowej generacji (pembrolizumab). Kluczowe jest sprawne przekazanie pacjenta po zabiegu operacyjnym do onkologa, by można było rozpocząć immunoterapię nie później niż 12 tygodni od usunięcia nerki. Leczenie uzupełniające może być wdrożone również u chorych, u których stwierdzono guz pierwotny i jednoczasowo pojedyncze (albo ograniczone w liczbie i/ lub lokalizacji) przerzuty, które to zmiany udało się radykalnie usunąć lub zastosować radioterapię stereotaktyczną.
Również w przypadku rozsianego raka nerki mamy dostęp do nowoczesnych sposobów leczenia systemowego. Są to leki ukierunkowane molekularnie, mające aktywność tzw. antyangiogenną (hamują tworzenie naczyń odżywiających nowotwór) oraz antyproliferacyjną (hamują namnażanie się komórek nowotworowych), a także immunoterapia. W pierwszej linii leczenia rozsiewu mamy możliwość zastosowania albo doustnego leku ukierunkowanego molekularnie (kabozantynibu) albo immunoterapii dwulekowej.
Brakuje nam refundacji łącznego stosowania leków ukierunkowanych molekularnie i immunoterapii w leczeniu pierwszej linii u chorych z rozsianym rakiem nerkowokomórkowym, co jest standardem postępowania na świecie. To np. schemat kabozantynib z niwolumabem, aksytynib z pembrolizumabem, aksytynib z awelumabem albo lenwatynib z pembrolizumabem. W wielu krajach jest to już postępowaniem z wyboru – w Polsce takie schematy nie są nadal dostępne.
Dla jakich chorych takie leczenie (połączenie leku ukierunkowanego molekularnie z immunoterapią) byłoby korzystne?
Byłoby to wskazane np. dla grupy chorych z tzw. pośrednim lub niekorzystnym rokowaniem, które określamy, kalkulując na podstawie kilku parametrów klinicznych, uwzględniając także wyniki badań krwi. Wiemy, że pacjenci z komponentem raka jasnokomórkowego i/ lub komponentem mięsakowym powinni raczej otrzymywać dwulekową immunoterapię. Z kolei chorzy, u których proces nowotworowy przebiega bardzo dynamicznie, powodując potrzebę szybkiego wyhamowania, a także pacjenci mający objawy kliniczne czy dolegliwości związane z rozsiewem, u których konieczna jest szybka redukcja masy guza, powinni otrzymywać łącznie lek ukierunkowany molekularnie i immunoterapię. Uważamy tak ze względu na fakt, iż istnieje spora różnica w mechanizmie działania immunoterapii i leków ukierunkowanych molekularnie.
Immunoterapia jest świetnym rozwiązaniem dla tych osób, u których proces nowotworowy przebiega niezbyt dynamicznie i mamy czas, by wyindukować immunologiczną odpowiedź przeciwnowotworową w organizmie. Pamiętajmy, że immunoterapia nie działa bezpośrednio uszkadzająco na komórki nowotworowe. Ona stymuluje układ immunologiczny do walki z nowotworem. Trzeba czasu, by odpowiedź immunologiczna została wygenerowana. Z kolei doustny lek ukierunkowany molekularnie działa natychmiast i umożliwia uzyskanie efektu przeciwnowotworowego szybko. Chorzy, u których guz dynamicznie się rozrasta, wymagają podania leku ukierunkowanego molekularnie. Łączne zastosowanie leków pochodzących z obydwu wspomnianych klas terapeutycznych powoduje, że generujemy natychmiastową odpowiedź przeciwnowotworową (dzięki lekowi ukierunkowanemu molekularnie) oraz zyskujemy utrzymanie długotrwałej odpowiedzi (dzięki immunoterapii). Wykorzystujemy więc atuty każdego z leków. Bez wątpienia u znacznej części chorych na rozsianego raka nerki łączne stosowanie tych dwóch klas terapeutycznych byłoby najbardziej korzystne.
Stosowanie najpierw leczenia ukierunkowanego molekularnie, a potem immunoterapii – nie jest tak skuteczne jak możliwość zastosowania tych dwóch klas leków razem?
Nie. Poza tym do drugiej i kolejnych linii leczenia w przypadku rozsiewu kwalifikuje się tylko część chorych. Dzieje się tak dlatego, że choroba postępuje, a wcześniejsze leczenie powoduje działania uboczne, negatywnie wpływające np. na stan sprawności ogólnej chorego, wydolność narządów itd. Ponadto do drugiej linii leczenia systemowego prowadzonego sekwencyjnie trafia ok. 40-60 proc. pacjentów; do trzeciej – już tylko 20-40 proc. Z tego względu wybór pierwszej linii leczenia jest kluczowy. Poprzez ostrożny wybór pomiędzy dostępnymi opcjami zarejestrowanymi jako leczenie pierwszej linii możemy chorym najwięcej pomóc. Poza tym jeśli immunoterapię stosujemy po leku ukierunkowanym molekularnie, to stosujemy ją u pacjenta, który ma mniejszą reaktywność układu immunologicznego. Osłabiony układ odpornościowy trudniej skutecznie wystymulować. Poza tym zastosowana sekwencyjnie w kolejnych liniach leczenia immunoterapia musi zmierzyć się z komórkami nowotworowymi, które zostały w pewnym stopniu wyselekcjonowane: wcześniejsze leczenie zabiło komórki wrażliwe, zostały te najbardziej żywotne i oporne. Dlatego wydaje się, że u części pacjentów możliwość zastosowania już w pierwszej linii równocześnie leków z dwóch klas byłoby najbardziej korzystne.
Oczywiście, zawsze pojawiają się pytania, co w takim przypadku zastosujemy w kolejnych liniach leczenia, jeśli pierwsza – skonstruowana w ten sposób – zawiedzie? Jeśli jednak dzięki takiemu leczeniu mamy szansę na kilkuletnią remisję choroby lub długotrwałe kontrolowanie choroby nowotworowej to czy powinniśmy się tym martwić? Za kilka lat sytuacja może być diametralnie odmienna, dostępne opcje terapeutyczne liczniejsze i dużo bardziej zróżnicowane…
Jakie byłyby największe wyzwania na 2024 rok w leczeniu raka nerki?
Na pewno udostępnienie terapii skojarzonych: leki ukierunkowane molekularnie plus immunoterapia w leczeniu chorych w pierwszej linii zaawansowanego raka nerki. Istotną kwestią jest zapewnienie dostępu do immunoterapii rozsiewu raka nerki u chorych, którzy w przeszłości, jeszcze na etapie guza o zaawansowaniu miejscowym, po leczeniu operacyjnym otrzymali immunoterapię uzupełniającą, co opisałem wyżej, a która zawiodła i doszło u nich do nawrotu choroby nowotworowej z powstaniem przerzutów odległych. Współcześnie, w takim przypadku – zgodnie z zapisami programu lekowego B.10 Rak Nerki – nie możemy skorzystać z refundowanej „immunoterapii po immunoterapii”. Pomimo braku dowodów na skuteczność takiego postępowania, ale jednocześnie braku dowodów o jego nieskuteczności uważamy, że dostęp do takiego leczenia byłby wskazany – podobnie jak to ma miejsce np. w leczeniu czerniaka. Zapisy programu lekowego B.10 należałoby zmodyfikować, zawierając w nim np. wpis o arbitralnie przyjętym odstępie czasu 12 miesięcy, jaki miałby upłynąć od zakończenia immunoterapii uzupełniającej do momentu pojawienia się przerzutów jako przejawu nieskuteczności tej pierwszej. W takiej sytuacji dawałoby to choremu prawo do skorzystania z immunoterapii przerzutów raka nerki (w innym już składzie) refundowanej z ramach ubezpieczenia zdrowotnego.
Pojawiają się też nowe terapie. Na ostatniej konferencji Europejskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej ESMO zaprezentowano dwa doniesienia pokazujące, że na horyzoncie mamy kolejną opcję terapii systemowej z wykorzystaniem nowego leku w drugiej lub trzeciej linii leczenia. Wczesne doniesienia mówią też, że ze względu na korzystny profil toksyczności ten lek można kojarzyć z innymi klasami terapeutycznymi – np. z immunoterapią. Być może rozszerzy on możliwości leczenia rozsiewu raka nerki.
Wyzwaniem jest też diagnostyka małych zmian w nerkach, które nie są dostatecznie dobrze widoczne w badaniu USG czy TK. Przez to u części chorych diagnostyka przeciąga się, jeśli chirurg widzi problemy techniczne, jakie wiązałyby się z bezpiecznym usunięciem zmiany podejrzanej o tło nowotworowe. W takiej sytuacji przyjmujemy postawę wyczekującą – obserwujemy dynamikę procesu nowotworowego w kolejno wykonywanych badaniach obrazowych. Jest to jednak związane z ryzykiem rozsiewu. Problemem w Polsce jest też to, że mamy małą możliwość wykonywania biopsji guzów w nerce. Nie zawsze musimy rozpoczynać leczenie od usuwania nerki z guzem – możliwe jest rozpoczęcie leczenia od terapii systemowej, a dopiero potem rozważenie usunięcia resztkowych zmian nowotworowych. Przed podjęciem leczenia systemowego w takiej sytuacji niezbędne jest wykonanie biopsji guza, by potwierdzić jego charakter nowotworowy. Tu jest problem, gdyż w Polsce mamy niewiele ośrodków, w których możemy sprawnie wykonać biopsję guza.
Jest też grupa pacjentów, zwłaszcza w bardzo zaawansowanym wieku, u których ryzyko operacji jest wysokie. U tych osób można by zastosować techniki ablacyjne, tj. niszczenie guza niską lub wysoką temperaturą. W Polsce jest jednak niewiele ośrodków, które mają możliwość zastosowania tych technik, a jest to leczenie onkologicznie bezpieczne i mogłoby być atrakcyjną opcją dla chorych, u których nie można przeprowadzić operacji. Brakuje jednak osób potrafiących takie zabiegi wykonać, a także właściwej wyceny jako opcji leczenia przeciwnowotworowego.