Jakość w opiece zdrowotnej

Obecnie tocząca się dyskusja na temat dalszych reform opieki zdrowotnej musi bezwzględnie, za jeden ze swoich głównych elementów wpływających na ostateczny kształt świadczonych usług, brać pod uwagę element jakości.

Współczesne funkcjonowanie opieki zdrowotnej wymaga zapewnienia wysokiej jakości opieki zdrowotnej.

Każde świadczenie zdrowotne winno mieć określony zakres ujęty w standard.

Historycznie jakość jako miernik efektywności funkcjonowania dowolnej dziedziny najlepiej widoczny był w handlu i rzemiośle.

Od zarania dziejów produkt posiadający dobre parametry takie jak : wygląd, trwałość, funkcjonalność zaspokajał wymagania klienta. Duża liczba sprzedanych produktów lub usług pozwalała na rozwój rzemiosła [1].

Zapewnienie jakości jako ,,wszystkie planowane i systematyczne, także konieczne działania realizowane w ramach systemu jakości, służące wzbudzeniu należytego zaufania do tego, że obiekt spełni wymagania jakościowe? [2] bardziej pasuje do opisu firm produkcyjnych ale nie pozostaje bez wyznaczenia kierunków przemian w ochronie zdrowia. Jak widać z powyższego, koniecznym było określenie norm jakości opartych o ideę pomiaru.

Rynki finansowe zainicjowały wdrożenie uniwersalnego pojęcia strategii zarządzania jakością, ujmującą jakość jako strategię długofalową a efektywność kosztową jako taktykę krótkotrwałą [3].

Udzielanie pomocy chorym jest z punktu widzenia funkcjonowania ochrony zdrowia usługą. Można ją określić jako usługę specyficzną, niemniej jednak jest to obszar rynku usług. Placówki lecznicze będące placówkami non-profit muszą dostosowywać swoją organizację do oczekiwań odbiorców [4].

Jakość w opiece zdrowotnej musi być równoważona kosztami, ,,te dwa pojęcia powinny pozostawać ze sobą w optymalnej równowadze tak, aby możliwe było świadczenie usługi o akceptowalnej jakości po najniższych cenach? [5]. Według definicji Donabediana z 1980 roku ,,jakość opieki jest jej oczekiwaną zdolnością do osiągnięcia najwyższej możliwej korzyści zgodnie z systemem wartości poszczególnych osób i całego społeczeństwa? [6].

Inaczej ujmuje zagadnienie Instytut Zdrowia USA, który w 1991 roku określił: ,,jakością opieki jest to stopień w jakim usługi zdrowotne prowadzą do wzrostu prawdopodobieństwa uzyskania pożądanego stanu zdrowia w zgodzie z poziomem aktualnej wiedzy?.

Maxwell w 1992 roku pokazuje najważniejsze, według niego, elementy budujące jakość usług zdrowotnych, którymi są:
? skuteczność (na ile wdrożona terapia daje pozytywne wyniki?),
? akceptowalność (czy osoba poddana leczeniu aprobuje metodę i zastosowane środki?),
? wydajność (czy właściwie oceniono sferę koszt ? efekt?, wycena usługi jest porównywalna w różnych regionach?),
? dostępność (czy świadczenie zdrowotne uzyskujemy w momencie dla nas niezbędnym?, jaki jest czas oczekiwania na świadczenie?, jaka jest odległość od placówki udzielającej nam pomocy medycznej?),
? równość (czy wszyscy potrzebujący otrzymują identyczną usługę?, czy byli identycznie traktowani?),
? adekwatność (czy oczekiwania ludności i jej możliwości pokrywają się z zakresem i strukturą usług i są one najlepsze?).
Można dokonać oceny jakości świadczonych usług posługując się funkcją [7]:

Q=?(E-P),
gdzie Q – jakość usługi, E – oczekiwania, P ? percepcja,

odzwierciedlającą poziom satysfakcji pacjenta.

Za pomocą mierników jakości opieki zdrowotnej możemy określić jej skuteczność.

Wskaźniki subiektywne związane z zadowoleniem z leczenia i stanem zdrowia bardziej odpowiadające jakości życia i obiektywne jak: procedury medyczne i diagnostyczne, często są wykorzystywane w procesie kontroli placówek [8].

Można wyróżnić mierniki jakości związane z [9]:
? wynikami (mierniki ogólnego stanu zdrowia, wskaźniki swoiste dla chorób),
? procesem (ocena kolejność czynności terapeutycznych),
? ze strukturą (organizacja udzielania świadczeń w oparciu o personel, środki techniczne, bazą),
? zadowoleniem pacjentów (zaspokojenie oczekiwań),
? dostępnością (ocena czasu uzyskania pomocy).

Ważnym jest, aby występowała równowaga pomiędzy kosztami a jakością dowolnego świadczenia zdrowotnego (ryc. 1.).

Pacjent musi otrzymać usługę na bardzo dobrym poziomie, zarządzający placówką lub udzielający świadczenia nie może ponosić z tego tytułu samych strat finansowych. Musi być w tym zakresie równowaga.

Dla zapewnienia jakości opieki zdrowotnej niezbędne jest według Deminga realizowanie następujących działań [10]:

1. Wybór problematycznego obszaru opieki.
2. Rozwiązanie problemu poprzez opracowanie standardu postępowania.
3. Monitorowanie rozwiązania i jego ocena w kontekście jakości.
4. Wdrażanie modyfikacji wynikających z konieczności zbliżenia się do opracowanego wcześniej standardu.
   Cykliczne powtarzanie wymienionych działań określane jest jako ,,cykl zapewnienia jakości? lub ,,kołem Deminga? [11] i ma na celu ciągłe doskonalenie jakości świadczonych usług zdrowotnych.
   W organizacjach opieki zdrowotnej znalazł zastosowanie model samooceny EFQM stworzony przez Europejską Fundację Zarządzania Jakością (European Fundation for Quality Management) w 1999 roku skupiający się na analizie wyników kierowania elementami realizującymi procesy terapeutyczne. Model powyższy funkcjonuje z powodzeniem w Niemczech, Szwecji, Francji [12].
5. Jakość w dokumentach WHO

Liczne dokumenty wypracowane i przyjęte przez Światową Organizację Zdrowia świadczą o znaczeniu i roli jaka jest przyznawana dostępności do świadczeń zdrowotnych i roli jakości świadczeń zdrowotnych jako jednym z istotniejszych czynników.

Poprawę dostępności do dobrej jakości świadczeń w podstawowej opiece zdrowotnej zaleca dokument przyjęty na międzynarodowej konferencji w Ałma Acie [13].

Karta Ottawska przyjęta 1986 roku na Międzynarodowej Konferencji dotyczącej promocji zdrowia w Kanadzie zobowiązuje uczestników Konferencji do usuwania barier w dostępności do opieki zdrowotnej poprzez przyjmowanie wypracowanych zasad i praktyk [14].

Zadania opracowane w ,,Zdrowiu 21? [15] w punktach 15 ? 17 wyznaczają kierunki działań do 2010 roku obejmujące:
pkt 15. ? poprawę dostępności do opieki zdrowotnej, głównie lecznictwa szpitalnego,
pkt 16. ? wdrożenie zarządzania ukierunkowanego na wynik zdrowotny,
pkt 17. ? zrównoważenie mechanizmów finansowania i alokacji nakładów finansowych opartych o: zasadę równego dostępu, kalkulację kosztów, efektywność, solidarność, optymalną jakość.

Światowa Deklaracja Zdrowia przyjęta na XXXI Światowym Zgromadzeniu Zdrowia w 1998 roku w punkcie 3. nakłada obowiązek zapewnienia powszechnego dostępu do świadczeń zdrowotnych opartych o dowody naukowe i dobrą jakość [16].

Światowa Organizacja Zdrowia poprzez uchwaloną w 1996 roku Ljubliańską Kartę Reformowania Opieki Zdrowotnej w Zasadach Podstawowych nakazuje ,,stałą poprawę jakości dostarczanych świadczeń zdrowotnych z uwzględnieniem kosztów i efektywności? [17].

Jakość w Unii Europejskiej

W Unii Europejskiej duże znaczenie przykłada się do jakości i standardów postępowania medycznego co znajduje odzwierciedlenie w Uchwale 91/C 304/05 Rady Europy stwierdzającej m.in.: ,,uznaje się za niezbędne, aby Kraje Członkowskie wzięły pod uwagę zmiany w kosztach opieki zdrowotnej i ich implikacjach dla osiągalności wymaganych świadczeń opieki zdrowotnej o właściwej jakości? [18].

Pozostałe elementy wpływające na jakość

Placówki opieki zdrowotnej realizując swoje podstawowe zadania kształtowane są przez otoczenie na rzecz którego funkcjonują.
Klasyczny podział czynników otoczenia na: makro i mikrootoczenie [19] mających wpływ na jakość przedstawiony zostanie poniżej.
Najistotniejszymi czynnikami makrootoczenia placówki są [19]:
? czynniki demograficzne ? podział populacji pod kątem wielkości,
struktury płci, wieku, przyrostu, gęstości zaludnienia, struktury
wykształcenia,
? ekonomiczne ? przyrost i podział dochodu narodowego, poziom rozwoju gospodarczego, polityka gospodarcza państwa, struktura dochodów ludności, gromadzenie kapitału, zadłużenie i dostępność do kredytów,
? polityczno?prawne ? uregulowania prawne i ich obszar, stabilność i
jednoznaczność, podstawy prawne funkcjonowania gospodarki,
? społeczno ? kulturowe ? poziom wykształcenia, tradycje, normy etyczne i moralne,
? naturalne ? klimat, zasoby naturalne,
? technologiczne ? poziom rozwoju technologicznego, chłonność na innowacje.

Czynnikami mikrootoczenia są [19]:
? dostawcy,
? konkurenci,
? konsumenci.

Inaczej ujmuje otoczenie placówek opieki zdrowotnej C. Gilligan i R. Loweg, którzy w swojej analizie PEST wyróżniają cztery najistotniejsze elementy [19]:
? Polityka
? Ekonomia
? Socjokultura
? Technologia

Regulacje prawne jakości w ochronie zdrowia w Polsce

Polskie ustawodawstwo obszernie ujmuje zagadnienie jakości i jej istotnych elementów w funkcjonowaniu opieki zdrowotnej.
Poniżej zostaną przedstawione najistotniejsze regulacje prawne dotyczące jakości (na podstawie [20] częściowo zmodyfikowane).

Ustawy

1. ,,Ustawa z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (Dz. U. z 1991 r. Nr 91, poz. 408 z późn. zm.):
   ? pomieszczenia i urządzenia zakładu opieki zdrowotnej powinny odpowiadać określonym wymaganiom fachowym i sanitarnym – art. 9, ust. 2 ustawy na podstawie, którego zostało wydane rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 21 września 1992 r. w sprawie wymagań, jakim powinny odpowiadać pod względem fachowym i sanitarnym pomieszczenia i urządzenia zakładu opieki zdrowotnej (Dz. U. z 1992 r. Nr 74, poz. 366 z późn. zm.);
   ? standardy postępowania i procedury medyczne stosowane w celu zapewnienia właściwego poziomu i jakości świadczeń zdrowotnych ? art. 9 ust. 3 ustawy, na podstawie którego wydano rozporządzenie Ministra Zdrowi i Opieki Społecznej z dnia 27 lutego 1998 r. w sprawie standardów postępowania oraz procedur medycznych przy udzielaniu świadczeń medycznych z zakresu anestezjologii i intensywnej terapii w zakładach opieki zdrowotnej (Dz. U. z 1998 r. Nr 37, poz. 215);
   ? zakłady opieki zdrowotnej nabywają i stosują wyroby medyczne ? odpowiadające wymaganiom ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o wyrobach medycznych (Dz. U. z 2004 r. Nr 93, poz 896) ? art. 9, ust. 4 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej;
   ? świadczenia zdrowotne udzielane są w zakładzie opieki zdrowotnej wyłącznie przez osoby wykonujące zawód medyczny oraz spełniające wymagania zdrowotne określone odrębnymi przepisami ? stanowi o tym art. 10 ust. 1 ustawy;
   ? przebieg procesu udzielania świadczeń zdrowotnych z zapewnieniem właściwej dostępności i jakości tych świadczeń powinien określać regulamin porządkowy zakładu opieki zdrowotnej ? art. 18a, ust. 1a, pkt 1 ustawy;
   ? zakład opieki zdrowotnej może wystąpić z wnioskiem o wydanie certyfikatu akredytacyjnego w celu stwierdzenia spełnienia określonych i podawanych do ogólnej wiadomości standardów jakości, poprzez dobrowolne poddanie się przeglądowi prowadzonemu przez wizytatorów ośrodka akredytacyjnego ? art. 18c, ust. 1 ustawy;
   ? podmiot, który utworzył zakład sprawuje nadzór dokonując kontroli i oceny działalności zakładu opieki zdrowotnej oraz pracy kierownika zakładu, kontrola i ocena obejmują w szczególności realizację zadań statutowych, dostępność i poziom udzielanych świadczeń zdrowotnych ? art. 67 ust. 2 ustawy.
2. Ustawa z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodzie lekarza (Dz. U. tekst jednolity z 2002 r. Nr 21, poz. 204 z późn. zm.);
3. Ustawa z dnia 5 lipca 1996 r. o zawodach pielęgniarki i położnej (Dz. U. tekst jednolity z 2001 r. Nr 57, poz. 602 z poźn. zm.);
4. Ustawa z dnia 19 kwietnia 1991 r. o izbach aptekarskich (Dz. U. tekst jednolity z 2003 r. Nr 9, poz. 108);
5. Ustawa z dnia 27 lipca 2001 r. o diagnostyce laboratoryjnej (Dz. U. z 2001 r. Nr 100, poz. 1083 z późn. zm.);
6. Ustawa z dnia 20 lipca 1950 r. o zawodzie felczera (Dz. U. tekst jednolity z 1950 r. Nr 36, poz. 336 z późn. zm.);
7. Ustawa z dnia 25 lipca 2001 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym (Dz. U. z 2001 r. Nr 113, poz. 1207 z późn. zm.);
8. Ustawa z 23 stycznia 2003 r. o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia (Dz. U. z 2003 r. Nr 45, poz. 391 z późn. zm.):
   ? umowy między oddziałami Narodowego Funduszu Zdrowia a świadczeniodawcami zawierają w szczególności zasady kontroli jakości, zasadności i dostępności świadczeń oraz realizacji umów;
   ? Fundusz przeprowadza kontrolę realizacji umowy o udzielanie świadczeń, a w szczególności kontrolę sposobu korzystania ze świadczeń przez ubezpieczonych, dostępności i jakości świadczeń oraz zasad organizacji ich udzielania, stosowania procedur diagnostycznych i terapeutycznych pod względem jakości i zgodności z przyjętymi standardami – art. 127 ustawy;
   ? porównanie ofert w toku postępowania w sprawie zawarcia umowy o udzielanie świadczeń zdrowotnych zgodnie z art. 91 ustawy, obejmuje w szczególności o ocenę:
   1. zakresu merytorycznego oferowanych świadczeń zdrowotnych, kwalifikacji osób wykonujących zawody medyczne oraz stopnia zapewnienia ubezpieczonemu ciągłości dostępu do świadczeń zdrowotnych, w szczególności diagnostyki i terapii;
   2. jakości udzielanych świadczeń zdrowotnych również w oparciu o wewnętrzną oraz zewnętrzną ocenę, która może być potwierdzona certyfikatem jakości lub akredytacją.

Rozporządzenia

1. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 17 maja 2000 r. w sprawie wymagań, jakim powinny odpowiadać osoby na stanowiskach kierowniczych w zakładach opieki zdrowotnej określonego rodzaju (Dz. U. z 2000 r. Nr 44, poz. 520 z późn. zm.) – określa
   wymagania, jakim powinny odpowiadać osoby na stanowiskach kierowniczych w zakładach opieki zdrowotnej ? na podstawie art. 10, ust. 2 Ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (Dz. U. z 1991 r. Nr 91, poz. 408 z późn. zm.);
2. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 1999 r. w sprawie sposobu ustalania minimalnych norm zatrudnienia pielęgniarek i położnych w zakładach opieki zdrowotnej (Dz. U. z 1999 r. Nr 111, poz. 1314) – określa, po zasięgnięciu opinii organów samorządów
   zawodów medycznych, sposób ustalania minimalnych norm zatrudnienia pracowników działalności podstawowej w zakładach opieki zdrowotnej ? na podstawie art. 10, ust. 4 Ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (Dz. U. z 1991 r. Nr 91,
   poz. 408 z późn. zm.);
3. Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 29 marca 1999 r. w sprawie kwalifikacji wymaganych od pracowników na poszczególnych rodzajach stanowisk pracy w publicznych zakładach opieki zdrowotnej (Dz. U. z 1999 r. Nr 30, poz. 300) – określa kwalifikacje wymagane od pracowników na poszczególnych rodzajach stanowisk pracy w publicznych zakładach opieki zdrowotnej ? na podstawie art. 40, ust. 1 Ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (Dz. U. z 1991 r. Nr 91, poz. 408 z późn. zm.);
4. Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 19 sierpnia 1998 r. w sprawie szczegółowych zasad przeprowadzania konkursu na niektóre stanowiska kierownicze w publicznych zakładach opieki zdrowotnej, składu komisji konkursowej oraz
   ramowego regulaminu przeprowadzania konkursu (Dz. U. z 1998 r. Nr 115, poz. 749 z późn. zm.) – określa szczegółowe zasady przeprowadzania konkursu na niektóre stanowiska
   kierownicze oraz ramowy regulamin przeprowadzania konkursu – na podstawie art. 44a ust. 8 Ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (Dz. U. z 1991 r. Nr 91, poz. 408 z późn. zm.);
5. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 9 kwietnia 2003 r. w sprawie ogólnych warunków udzielania świadczeń zdrowotnych oraz trybu wyboru przez ubezpieczonego lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, pielęgniarki i położnej podstawowej opieki zdrowotnej
   (Dz. U. z 2003 r. Nr 63, poz. 589) ? na podstawie art. 74 Ustawy z 23 stycznia 2003 r. o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia (Dz. U. z 2003 r. Nr 45, poz. 391 z późn. zm.);
6. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 30 kwietnia 2003 r. w sprawie wykazu badań diagnostycznych niezbędnych przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej (Dz. U. z 2003 r. Nr 83, poz. 767) ? na podstawie art. 54 ust. 2 Ustawy z 23 stycznia 2003 r. o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia (Dz. U. z 2003 r. Nr 45, poz. 391 z późn. zm.).
7. Jakość w koszykach świadczeń opieki zdrowotnej

Tworzone aktualnie przez grona ekspertów poszczególnych dziedzin medycyny koszyki świadczeń ujmują zagadnienie jakości. Tworzona Centralna Baza Świadczeń Opieki Zdrowotnej zawiera elementy jakości, którymi m.in. są warunki realizacji poszczególnych procedur medycznych (m.in.: miejsce realizacji świadczenia, rodzaj środka farmakologicznego i technicznego niezbędnego do jego realizacji, kadra medyczna mogąca realizować daną procedurę). Zakres elementów projakościowych będzie, wraz z uszczegóławianiem opisu procedury lub procesu terapeutycznego stopniowo poszerzany.

Piśmiennictwo

1. Bank J. Zarządzanie poprzez jakość. Wydawnictwo Gebethner & S-ka Warszawa 1997; XIV
2. Hamrol A, Mantura W. Zarządzanie jakością. Teoria i praktyka PWN Warszawa ? Poznań 1998: 91
3. Ansell T. Zarządzanie jakością w sektorze usług finansowych. Narzędzia zarządzania jakością oraz ich zastosowanie. Związek Banków Polskich Warszawa 1997: 43
4. Opolski K., Szymborska E.: Sfery zarządzania jakością w służbie zdrowia. Antidotum 1997; (9): 22-29
5. Brzeziński Z. J, Szamotulska K. Epidemiologia Kliniczna PZWL Warszawa 1997: 101, 104-6
6. Donabedian A. The Definition of Quality. Heath Administration PRESS 1980
7. Kowalczyk J. Systemy zarządzania jakością w placówkach medycznych Problemy jakości. 2003; 2: 37-41
8. Siwiec J. Rola jakości w służbie zdrowia. Menedżer Zdrowia 2002; 1: 6-9
9. Fedorowski J. Niżankowski R. Ekonomika Medycyny PZWL Warszawa 2002: 100
10. Leowski J. Polityka zdrowotna a zdrowie publiczne. Wydawnictwo CeDeWu Warszawa 2004: 21-6, 98
11. Zandberg J. William Edwards Deming ? legenda zapewnienia jakości. Quality Land 1995; 3: 3
12. Prause G, Rudawska I. Szpitalne systemy oceny jakości ? jak one to robią. Przewodnik Menedżera Zdrowia 2002; 3: 13-17
13. World Heath Organization 1978 ? Primary Health Care. Report of the International Conference on Primary Health Care, Alma Ata, USSR, 6 ? 12 Septembet 1977, Health for All Series No. I, WHO / Unicef, Geneva 1978
14. Ottawa Charter for Heath Promotion 1986. Health Promotion International I; 4:
    3-5
15. World Health Organization 1998 ? Health 21, WHO Regional Office for Europe. Copenhagen 1998
16. National Academy on an Aging Society / Center for Health Care Strategies 1998 ? Low health literacy skils increase annual health care expenditures $ 73 bilion. Center for Health Promotion Sydney 1998
17. Ljubljana Charter on Reforming Health Care 1996. BMJ; 312: 1664-5
18. Karski J.B. Praktyka i teoria promocji zdrowia – wybrane zagadnienia. Wydawnictwo CeDeWu Warszawa 2003: 229-230
19. Dobska M, Dobski P. Marketing usług zdrowotnych. Wydawnictwo Prawno ? Ekonomiczne Infor Warszawa 1999: 62, 138
20. www : mz. gov. pl/wwwmzold/index?mr