Którzy lekarze płacą za błędy?

Amerykańska ochrona zdrowia oparta jest niemal w całości na zasadach rynkowych. Z jednej strony oznacza olbrzymie pieniądze przepływające przez system, a z drugiej strony rodzi liczne wątpliwości natury etycznej. Wszyscy znamy też historie o wielomilionowych odszkodowaniach za błędy w sztuce lekarskiej i zawrotnych sumach ubezpieczeń amerykańskich lekarzy, zwłaszcza chirurgów.

Amerykanie to pragmatyczny naród i postanowili przyjrzeć się strukturze odszkodowań za błędy w sztuce, próbując zidentyfikować czynniki ryzyka wystąpienia takich zdarzeń. Dane zbierano z kilku baz danych dotyczących lekarzy praktykujących w USA: The National Practitioner Data Bank, American Medical Association Physician Masterfile, Health Resources and Services Administration.

Wyniki analizy

Analizę przeprowadzono za okres obejmujący lata 2005-2014 i dotyczyła ona 66 426 odszkodowań wypłaconych przez 54 099 lekarzy. Niemal połowę odszkodowań zapłacili przedstawiciele czterech specjalizacji: interniści (15 proc.), ginekolodzy-położnicy (13 proc.), chirurdzy ogólni (12 proc.) i lekarze rodzinni (11 proc.). Około 82 proc. lekarzy było płci męskiej, a 87 proc. pracowało w miastach. Biorąc pod uwagę liczbę aktywnych zawodowo lekarzy ? 915 564, tylko około 6 proc. zapłaciło w ciągu 10 lat przynajmniej jedno odszkodowanie za błąd w sztuce, ale około 1 proc. wszystkich lekarzy był odpowiedzialny za 32 proc. wszystkich odszkodowań. Przyglądając się bliżej grupie lekarzy z co najmniej jednym odszkodowaniem, 84 proc. zapłaciło tylko jeden raz, 16 proc. co najmniej dwa, 4 proc. co najmniej trzy, a 1 proc. co najmniej cztery. Najczęściej sprawy dotyczyły poważnego (significant) uszkodzenia ciała ? 38 proc. oraz zgonu pacjenta ? 32 proc.; 2 proc. wszystkich odszkodowań wypłacono na podstawie szkody emocjonalnej (emotional injury). W 97 proc. przypadków doszło do ugody pomiędzy stronami, a jedynie 3 proc. skończyło się wyrokiem sądowym. Średnia kwota odszkodowania wyniosła 371 054 dolarów, a mediana 204 750 dolarów.

Kto popełniał błędy w sztuce?

Zidentyfikowano kilka czynników ryzyka wypłaty odszkodowania za błąd w sztuce: popełnienie błędu w przeszłości, specjalizacja, płeć i wiek lekarza, wykształcenie.

Najważniejszym czynnikiem ryzyka okazał się fakt popełnienia błędu w przeszłości: w porównaniu do pierwszego błędu, hazard względny (hazard ratio, HR) wypłaty odszkodowania za drugi błąd był niemal dwukrotnie wyższy ? 1,97 (1,86-2,07), za trzeci niemal trzykrotnie wyższy ? 3,11 (2,84-3,41), za szósty i więcej dwunastokrotnie wyższy ? 12,39 (8,69-17,65)! Nie była to jednak zależność liniowa i należy pamiętać, że jedynie 16 proc. lekarzy miało więcej niż jedno odszkodowanie na koncie.

W porównaniu do specjalizacji z chorób wewnętrznych przyjętej jako referencja w analizie, najwyższym ryzykiem wypłaty odszkodowania były obarczone specjalizacje zabiegowe, zajmujące osiem kolejnych miejsc na tej liście: neurochirurgia HR 2,32 (1,77-3,03), ortopedia 2,02 (1,70-2,40) i chirurgia ogólna 2,01 (1,65-2,46). W środku stawki znajdowały się medycyna ratunkowa, kardiologia i anestezjologia, podczas gdy ryzyko było wyraźnie niższe w pediatrii 0,71 (0,59-0,85) i psychiatrii 0,60 (0,43-0,82).

Kolejną ciekawą obserwacją był wpływ wieku lekarza na ryzyko wypłaty odszkodowania: w porównaniu do grupy zbliżającej się do emerytury (55-64 lata), młodzi lekarze (25-34 lata) byli zdecydowanie rzadziej pociągani do odpowiedzialności za błąd w sztuce HR 0,33 (0,18-0,61). Podobnie było w przypadku rezydentów ? HR 0,68 (0,53-0,88) w porównaniu do pozostałych lekarzy.

Interpretacja i ograniczenia badania

Wydaje się, że niektórzy lekarze są w ?grupie ryzyka? popełnienia błędu w sztuce zakończonego wypłatą odszkodowania dla pacjenta: każda kolejna wypłata odszkodowania zwiększa ryzyko kolejnego zasadnego pozwu, a ryzyko to rośnie lawinowo. Co więcej, chirurdzy, którzy przeprowadzają operacje, są niemal z definicji w grupie podwyższonego ryzyka w porównaniu do specjalistów chorób wewnętrznych. Relatywnie ?bezpieczna? w USA jest tylko psychiatria i pediatria.

Przy wyciąganiu wniosków z analizy należy pamiętać o kilku ograniczeniach badania. Analizę przeprowadzono na podstawie zgłoszonych i zarejestrowanych wypłat odszkodowań o błędy lekarskie, czyli nie brała ona pod uwagę wypłat realizowanych na inne sposoby (np. wspólne ubezpieczenie lekarza i instytucji), a skala takiego zjawiska pozostaje nieznana. Druga sprawa: statystykę przeprowadzono per capita, nie zachowując podziału na obciążenie pracą, rodzaj pacjentów oraz odpowiedź samego lekarza na pierwsze odszkodowanie: podniesienie kwalifikacji, zmiana charakteru pracy itd. Po trzecie, analizę przeprowadzono dla wypłaconych odszkodowań, czego nie należy mylić z pozwami przeciwko lekarzom, gdyż poprzednie badania wskazują, że około 70 proc. pozwów nie kończy się wypłatą odszkodowania.

Na podstawie: David M. Studdert i wsp. Prevalence and Characteristics of Physicians Prone to Malpractice Claims. N Engl J Med 2016;374:354-62.