Więcej

    Leczenie nerkozastępcze u osób z cukrzycą i bez cukrzycy w Europie na przykładzie populacji niemieckiej

    Dr n. med. Katarzyna Gosek
    Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Diabetologii i Nefrologii, Śląski Uniwersytet Medyczny, Zabrze

    Streszczenie

    Schyłkowa niewydolność nerek (ESRD) stanowi powikłanie zagrażające życiu u pacjentów chorych na cukrzycę, prowadząc do pogorszenia ich jakości życia, większej śmiertelności i zwiększenia kosztów leczenia. Przeprowadzone badania epidemiologiczne potwierdzają, że 50% chorych rozpoczynających leczenie nerkozastępcze (RRT) stanowią chorzy na cukrzycę. Niemniej dane porównujące częstość stosowania RRT u osób chorych na cukrzycę z osobami bez cukrzycy są ograniczone i wykazują duże zróżnicowanie, przy czym wskaźniki zapadalności (IR) wśród osób chorych na cukrzycę wahają się od 59 na 100 tys. osobolat do 678 na 100 tys. RP. Ryzyko względne (RR) porównujące IR u osób chorych na cukrzycę i bez cukrzycy waha się od 4 do 8.

    Badania epidemiologiczne wykazują sprzeczne wyniki dotyczące trendu czasowego schyłkowej niewydolności nerek u osób chorych na cukrzycę. Interesująca jest zatem analiza częstości występowania ESRD, zdefiniowanej jako przewlekła terapia nerkozastępcza w celu zbadania trendów czasowych wśród osób chorych na cukrzycę i bez cukrzycy oraz ocena, czy wzorce te różnią się w zależności od wieku i płci.

    Dane pochodzące z dwóch niemieckich oddziałów ubezpieczeń zdrowotnych obejmujących 25 mln mieszkańców potwierdziły, że częstość występowania przewlekłej RRT pozostawała istotnie wyższa wśród osób chorych na cukrzycę. Wskaźnik IR zmniejszył się znacząco u osób chorych na cukrzycę niezależnie od płci i wieku. Trendy czasowe były niespójne u osób bez cukrzycy.

    Wprowadzenie

    Schyłkowa niewydolność nerek (ESRD) stanowi powikłanie zagrażające życiu u pacjentów chorych na cukrzycę, prowadząc do pogorszenia ich jakości życia, większej śmiertelności i zwiększenia kosztów leczenia. Przeprowadzone badania epidemiologiczne potwierdzają, że 50% chorych rozpoczynających leczenie nerkozastępcze (RRT) stanowią chorzy na cukrzycę. Niemniej dane porównujące częstość stosowania RRT u osób chorych na cukrzycę z osobami bez cukrzycy są ograniczone i wykazują duże zróżnicowanie, przy czym wskaźniki zapadalności (IR) wśród osób chorych na cukrzycę wahają się od 59 na 100 tys. osobolat do 678 na 100 tys. RP. Ryzyko względne (RR) porównujące IR u osób chorych na cukrzycę i bez cukrzycy waha się od 4 do 8. Istnieją ograniczenia dotyczące możliwości porównania uzyskanych rezultatów wynikające z różnych metod zastosowanych w przeprowadzonych badaniach. W niektórych porównano częstość RRT u osób chorych na cukrzycę do całej populacji, w innych analizowano wyłącznie ESRD związaną z rozwojem nefropatii cukrzycowej, która jest przyczyną ESRD tylko u połowy osób z cukrzycą typu 2. Wyniki badań populacyjnych, w których analizowano trend czasowy RRT IR wśród chorych na cukrzycę niezależnie od przyczyny RRT w populacji chorych na cukrzycę, były sprzeczne. Zmniejszenie zachorowalności zaobserwowano w Hongkongu, podczas gdy stabilny trend czasowy stwierdzono we Włoszech, podobnie tendencję wzrostową obserwowano w Australii w odniesieniu do chorych wyłącznie na cukrzycę typu 2. Co więcej, w niektórych badaniach odnotowano istotne różnice dotyczące wieku chorych i trendu występowania RRT w czasie. W 2010 r. w USA przeprowadzono badanie, które wykazało zwiększoną częstość występowania ESRD w wyniku rozwoju nefropatii cukrzycowej wśród osób w wieku 18-45 lat, a następnie obserwowana tendencja ulegała stabilizacji u osób od 45. r.ż. Wyniki te potwierdzają istotną rolę wieku i płci na tempo progresji RRT u osób chorych na cukrzycę i bez cukrzycy.

    Doniesienia pochodzące z obserwacji regionalnego ośrodka dializoterapii w Niemczech dotyczące częstości RRT u osób chorych na cukrzycę i bez cukrzycy w latach 2002-2016 wykazały, że IR nie zmienił się w okresie obserwacji w populacji chorych na cukrzycę oraz w populacji osób bez cukrzycy. Wskaźnik ten był 4,5 razy wyższy wśród chorych na cukrzycę w porównaniu z osobami bez cukrzycy. Analizowane dane dotyczyły jednak zbyt małej populacji, by móc analizować trendy czasowe specyficzne dla wieku i płci. Co więcej, możliwość uogólnienia tych wyników na populację ogólnokrajową była ograniczona.

    Metodologia badań

    Claessen i wsp. przeprowadzili badanie wśród populacji 25 mln Niemców w celu oceny IR RRT w Niemczech u chorych na cukrzycę i bez cukrzycy, a także odpowiadającego RR i ryzyka związanego z cukrzycą oraz analizy trendów czasowych w latach 2010-2016 w zależności od wieku i płci. Przeanalizowali anonimowe ogólnokrajowe dane osób, które były ubezpieczone w dwóch niemieckich oddziałach ubezpieczeń zdrowotnych – Allge-meine Ortskrankenkasse (AOK) (87% badanej populacji) i Betriebskran-kenkasse (13%) – w okresie od 1 stycznia 2009 r. do 31 grudnia 2017 r. Dane te obejmowały 30% populacji Niemiec, tj. mieszkańców, którzy byli w tym okresie ubezpieczeni w sposób ciągły (maksymalna przerwa wynosiła 90 dni) przez co najmniej rok. W Niemczech ubezpieczenie zdrowotne jest obowiązkowe. Około 90% tamtejszej ludności jest ubezpieczone w państwowych kasach chorych, a pozostałe 10% prywatnie. Pomimo istniejących różnic oba systemy zapewniają pełne ubezpieczenie zdrowotne, a obywatele niemieccy mają taki sam dostęp do usług medycznych, takich jak np. RRT.

    Do badania włączono chorych na cukrzycę, którzy spełniali co najmniej jedno z następujących kryteriów: 1) rozpoznano u nich cukrzycę (kody ICD-10: E10-E14) i chorowali przez co najmniej trzy spośród czterech kolejnych kwartałów, 2) rozpoznano u nich cukrzycę i wystawiono co najmniej dwie recepty na leki hipoglikemizujące (kod A10) w ciągu roku oraz wykonano jeden pomiar stężenia glukozy we krwi lub HbA1c w tym samym kwartale (aby uniknąć przypadków fałszywie dodatnich), a także włączono osoby z nowo rozpoznaną cukrzycą (20). Do badania włączono wszystkie osoby, które po raz pierwszy rozpoczęły leczenie nerkozastępcze pomiędzy 1 stycznia 2010 r. a 31 grudnia 2016 r.

    Analizie poddano wszystkie przypadki rozpoczęcia terapii nerkozastępczej u osób chorych na cukrzycę i bez cukrzycy – niezależnie od przyczyny RRT. Terapia nerkozastępcza obejmowała chorych leczonych dializami (metodą powtarzanych hemodializ lub dializy otrzewnowej) i osoby poddane zabiegowi przeszczepienia nerki. Zabiegi hemodializ kwalifikowano jako przewlekłe, jeżeli zostało spełnione przynajmniej jedno z następujących kryteriów: 1) przeprowadzono co najmniej jedną udokumentowaną dializę tygodniowo przez 12 kolejnych tygodni, 2) u zmarłych chorych na schyłkową niewydolność nerek dializowanych krócej niż 12 tygodni, u których rozpoznano ESRD co najmniej 9 miesięcy przed badaniem.

    Osoby mające rozpoznanie „stan po przeszczepieniu nerki” zostały wykluczone, jeśli w okresie obserwacji nie było udokumentowanego przeszczepienia nerki.

    Analiza statystyczna

    Claessen i wsp. przeprowadzili wszystkie analizy dla całej populacji, a następnie w zależności od płci i przedziału wiekowego: 0-39, 40-49, 50-59, 60-69, 70-79 i 80 lat. Wskaźnik IR dla przewlekłego leczenia RRT oszacowano, przyjmując jako licznik liczbę rozpoczętych terapii RRT w przeliczeniu na osobę na każdy rok okresu obserwacji i dzieląc przez skumulowane osobolata we wszystkich kwartałach ubezpieczenia wszystkich ubezpieczonych w danym roku minus te z przewlekłym RRT jako mianownikiem. Wskaźniki IR dla przewlekłej terapii RRT standaryzowane według wieku i płci obliczono z 95% CI w populacji chorych na cukrzycę i bez cukrzycy dla każdego roku kalendarzowego, wykorzystując populację niemiecką z 2013 r. jako standardową, uwzględniając podział ze względu na wiek.

    Ponadto standaryzowany wskaźnik IR populacji z cukrzycą i bez cukrzycy podzielono w celu obliczenia współczynników IR (IRR) dla każdego roku kalendarzowego.

    W celu zbadania trendów czasowych IR dla przewlekłej RRT jako zmiennej zależnej dla osób z cukrzycą i bez cukrzycy w ogólnej populacji oraz w zależności od wieku i płci wykorzystano modele regresji Poissona. Rok terapii RRT (różnica od 2010) został wykorzystany jako zmienna niezależna do oszacowania wpływu czasu kalendarzowego. Wszystkie modele, które nie były stratyfikowane ze względu na wiek i/lub płeć, zostały dostosowane do tych zmiennych przy użyciu najmłodszej grupy wiekowej (<40 lat) i płci żeńskiej jako grupy odniesienia. Ponadto analogiczne modele Poissona zostały dopasowane do całej populacji, w tym zmiennej obecności cukrzycy (tak vs. nie) oraz terminu interakcji „cukrzyca * rok RRT”, aby ustalić, czy trendy czasowe różniły się istotnie między populacjami osób chorych na cukrzycę i bez cukrzycy.

    Aby uwzględnić nadmierną dyspersję wyniku, skorygowano wszystkie modele pod kątem odskalowania na podstawie skumulowanych danych warstw współzmiennych. Wszystkie analizy wykonano przy użyciu SAS 9.4 TS1M1 for Windows (SAS Institute, Cary, NC).

    Nie uzyskiwano indywidualnej pisemnej zgody pacjentów, a także komisji etycznej z uwagi na analizę anonimowych danych.

    Wyniki

    Badana populacja

    Charakterystykę wszystkich ubezpieczonych przedstawia tabela 1. Częstość występowania cukrzycy utrzymywała się na prawie stałym poziomie (12,6% w 2010 r., 12,4% w 2016 r.), była nieco wyższa u kobiet niż u mężczyzn (13,2% vs. 12,5%).

    Tabela 1. Charakterystyka chorych rozpoczynających leczenie nerkozastępcze (RRT), Niemcy 2010-2016

    CharakterystykaLiczba całkowitaMężczyźniKobietyOsoby chore na cukrzycęOsoby bez cukrzycyMężczyźni chorzy na cukrzycęMężczyźni bez cukrzycyKobiety chore na cukrzycęKobiety bez cukrzycy
    Wszystkie lata łącznie Osoby leczone RRT738 63844 19629 44244 607 (60,6)29 031 (39,4)26 187 (59,3)18 009 (40,7)18 420 (62,6)11 022 (37,4)
    Wiek (lata)71,3 (13 0)70,1 (12,9)73,0 (13,0)73,0 (10,3)68,6 (15,8)71,7 (10,3)67,8 (15,6)74,9 (10,1)69,8 (16,1)
    <402 0621 265797373 (18,1)1 689 (81,9)205 (16,2)1 060 (83, 8)168 (21,1)629 (78,9)
    40-492 9901 9861 004999 (33,4)1 991 (66,6)707 (35,6}1 279 (64,4)292 (29,1)712 (70,9)
    50-596 9694 7722 1973 391 (48,7)3 578 (51,3)2 376 (49,8)2 396 (50,2)1 015 (46,2)1 182 (53,8)
    60-6912 9428 7534 1898 244 (63,7)4 698 (36,3)5 610 (64,1)3 143 (35,9)2 634 (62,9)1 555 (37,1)
    70-7928 37217 22611 14619 125 (67,4)9 247 (32,6)11 397 (66,2)5 829 (33,8)7 728 (69,3)3 418 (30,7)
    ≥ 8020 30310 19410 10912 475 (61,4)7 828 (38,6)5 892 (57,8)4 302 (42,2)6 583 (65,1)3 526 (34,9)
    Rozpoczęcie RRT:2010         
    Leczeni RRT11 0556 4924 5636 591 (59,6)4 464 (40,4)3 779 (58,2)2 713 (41,8)2 812 (61,6)1 751 (38,4)
    Wiek (lata)71,2 (12,6)69,8 (12,5)73,2 (12,5)72,6 (10,1)69,2 (15,3)71 (10,1)68,2 (15,01)74,7 (9,7)70,7 (15,8)
    Populacja zagrożona23 662 60011 218 90712 443 693 2 985 436 (12,6)20 677 165 (87,4)1 372 354 (12,2)9 846 553 (87,8)1 613 082 (13,0)10 830 611 (87,0)
    Rozpoczęcie RRT:2011         
    Leczeni RRT10 8546 4744 3806 619 (61,0)4 235 (39)3 864 (59,7)2 610 (40,3)2 755 (62,9)1 625 (37,1)
    Wiek (lata)71,1 (12,9)69,8 (12,9)73,0 (12,7)72,8 (10,2)68,5 (15,9)71,4 (10,2)67,6 (15,8)74,9 (9,9)69,9 (15,9)
    Populacja zagrożona24 284 92911 564 01012 720 9193 128 277 (12,9)21 156 652 (87,1)1 448 121 (12,5)10 115 889 (87,5)1 680 156 (13,2)11 040 763 (86,8)
    Rozpoczęcie RRT:2012         
    Leczeni RRT10 4656 2414 2246 452 (61,7)4 013 (38,3)3 751 (60,1)2 490 (39,9)2 701 (63,9)1 523 (36,1)
    Wiek (lata)71,6 (12,7)70,5 (12,5)73,2 (12,8)73,1 (10,2)69,2 (15,6)71,8 (10,2)68,6 (15,2)74,9 (10,0)70,2 (16,2)
    Populacja zagrożona24 606 70611 765 76212 840 944 3 220 715 (13,1)21 385 991 (86,9)1 498 549 (12,7)10 267 214 (87,3)1 722 167 (13,4)11 118 777 (86,6)
    Rozpoczęcie RRT:2013         
    Leczeni RRT10 0756 0324 0436 213 (61,7)3 862 (38,3)3 656 (60,6)2 376 (39,4)2 557 (63,2)1 486 (36,8)
    Wiek (lata)71,5 (12,9)70,3 (12,7)73,2 (13,1)73,2 (10,4)68,8 (15,9)71,8 (10,3)68,0 (15,5)75,1 (10,2)70,1 (16,4)
    Populacja zagrożona24 899 93211 952 60512 947 3273 280 425 (13,2)21 619 507 (86,8)1 534 545 (12,8)10 418 060 (87,2)1 745 881 (13,5)11 201 447 (86,5)
    Rozpoczęcie RRT:2014         
    Leczeni RRT10 1326 0904  0426 144 (60,6)3 988 (39,4)3 596 (59,0)2 494 (41,0)2 548 (63,0)1 494 (37,0)
    Wiek (lata)71,3 (13,1)70,3 (13,0)72,8 (13,2)73,1 (10,6)68,7 (16,0)71,9 (10,4)68,1 (15,8)74,7 (10,6)69,6 (16,3)
    Populacja zagrożona25 475 52612 257 43213 218 0943 335 648 (13,1)22 139 878 (86,9)1 566 635 (12,8)10 690 797 (87,2)1 769 013 (13,4)11 449 081 (86,6)
    Rozpoczęcie RRT:2015         
    Leczeni RRT10 4956 3984 0976 278 (59,8)4 217 (40,2)3 793 (59,3)2 605 (60,7)2 485 (60,7)1 612 (39,3)
    Wiek (lata)71,1 (13,2)70,1 (13,1)72,6 (13,1)73,1 (10,4)68,0 (16,0)72,0 (10,4)67,3 (15,9)74,7 (10,2)69,2 (16,0)
    Populacja zagrożona26 378 85212 771 18213 60 6713 367 044 (12,8)23 011 808 (87,2)1 587 856 (12,4)11 183 326 (87,6)1 779 188 (13,1)11 828 483 (86,9)
    Rozpoczęcie RRT:2016         
    Leczeni RRT10 5626 4694 0936 310 (59,7)4 252 (40,3)3 748 (57,9)2 721 (42,1)2 562 (62,6)1 531 (37,4)
    Wiek (lata)71,1 (13,4)70,0 (13,4)72,9 (13,3)73,5 (10,5)67,6 (16,1)72,2 (10,5)66,8 (15,9)75,3 (10,3)68,9 (16,4)
    Populacja zagrożona24 476 84813 384 26314 092 5853 394 440 (12,4)24 082 409 (87,6)1 606 163 (12,0)11 778 100 (88,0)1 788 276 (12,7)12 304 309 (87,3)

    N (%), wiek – (SD)

    Na podstawie uzyskanej dokumentacji wykazano, iż 73 638 osób (44 196 mężczyzn, 29 442 kobiet) rozpoczęło leczenie nerkozastępcze w latach 2010-2016. Około 3/5 tych osób (mężczyźni 59,3%, kobiety 62,6%) miało cukrzycę na początku leczenia RRT, przy czym proporcje te pozostawały stabilne przez cały czas badania.

    Średni wiek rozpoczęcia terapii nerkozastępczej wynosił 71,3 lat. Osoby chore na cukrzycę były starsze w momencie rozpoczęcia leczenia RRT (73,0 lata) w porównaniu z osobami bez cukrzycy (68,6 lat). Pomiędzy 2010 a 2016 r. zaobserwowano wzrost wieku u chorych na cukrzycę rozpoczynających RRT z 72,6 do 73,5 lat w przeciwieństwie do zmniejszenia wieku u osób bez cukrzycy z 69,2 do 67,6 lat.

    IR, RR i przypisane ryzyko

    W tabeli 2 przedstawiono standaryzowane pod względem wieku i płci IR, IRR oraz przypisane ryzyko dla każdego roku kalendarzowego. Wskaźnik (IR) rozpoczęcia przewlekłego leczenia RRT (na 100 tys. osobolat) w populacji chorych na cukrzycę wynosił 135,0 (95% CI 124,7-145,3) w 2010 r., 110,2 (102,1-11,4) w 2013 r. i 106,7 (99,4-113,9) w 2016 r. Niższy wskaźnik IR w zaobserwowano w populacji osób bez cukrzycy o 21,3 (20,7-21,9) w 2010 r., 18,4 (17,9-19,0) w 2013 r. i 19,7 (19,1-20,3) w 2016 r. Wskaźnik względnego ryzyka RR (IRR) porównujący częstość RRT u chorych na cukrzycę i bez cukrzycy wyniósł 6,3 (95% CI 5,8-6,9) w 2010 r., 6,0 (5,5-6,5) w 2013 r. i 5,4 (5,0-5,8) w 2016 r. Ponad 4/5 przypadków przewlekłego RRT u osób chorych na cukrzycę było związanych z cukrzycą. W całej populacji prawie połowa częstości występowania przewlekłego leczenia RRT była związana z cukrzycą. IR był dwukrotnie wyższy u mężczyzn w porównaniu z kobietami, jeszcze większe różnice wykazano w subpopulacji osób bez cukrzycy w porównaniu z chorymi na cukrzycę. Natomiast RR i przypisane ryzyko były wyższe u kobiet. Podobne trendy zaobserwowano u obu płci.

    Tabela 2. RRT Niemcy 2010-2016

    ZmiennaIRtIRdIRnIRRAREPAR
    Wszystkie lata łącznie      
    Ogólna populacja35,5 (35,2-35,7)114,1 (111,0-152,7)19,6 (19,4-19,8)5,8 (5,6-6,0)0,83 (0,82-0,83)0,45 (0,44-0,45)
    Mężczyźni49,9 (49,4-50,4)147,6 (142,5-152,7)2809 (28,5-29,3)5,1 (4,9-5,3)0,80 (0,80-0,81)0,42 (0,41-0,43)
    Kobiety24,2 (23,9-24,4)84,7 (81,4-88,1)12,6 (12,4-12,8)6,7 (6,4-7,0)0,85 (0,84-0,86)0,48 (0,47-0,49)
    Mężczyźni i kobiety – podział wg lat      
    201038,3 (37,6-39,0)135,0 (124,7-145,3)21,3 (20,7-21,9)6,3 (5,8-6,9)0,84 (0,83-0,85)0,44 (0,43-0,46)
    201136,9 (36,2-37,6)122,1 (113,2-130,9)20,0 (19,4-20,6)6,1 (5,6-6,6)0,84 (0,82-0,85)0,46 (0,45-0,46)
    201235,2 (34,6-35,9)114,9 (106,5-123,4)19,0 (18,4-19,6)6,0 (5,6-6,5)0,83 (0,82-0,85)0,46 (0,45-0,47)
    201334,0 (33,3-346)110,2 (102,1-118,4)18,4 (17,9-19,0)6,0 (5,5-6,5)0,83 (0,82-0,85)0,46 (0,45-0,47)
    201434,0 (33,3-34,7)109,1 (101,2-117,0)19,0 (18,4-19,5)5,8 (5,3-6,2)0,83 (0,81-0,84)0,44 (0,43-0,45)
    201535,1 (34,4-35,8)107,0 (99,7-114,2)19,8 (19,2-20,5)5,4 (5,0-5,8)0,81 (0,80-0,83)0,43 (0,43-0,44)
    201634,9 (34,2-35,6)106,7 (99,4-113,9)19,7 (19,1-20,3)5,4 (5,0-5,8)0,82 (0,80-0,83)0,43 (0,43-0,44)
    Mężczyźni      
    201053,5 (52,1-54,8)166,8 (151,6-182,0)31,1 (29,9-32,2)5,4 (4,9-5,9)                   0,81 (0,79-0,83)0,42 (0,40-0,43)
    201152,1 (50,8-53,4)156,3 (142,3-170,3)29,5 (28,3-30,6)5,3 (4,8-5,8)0,81 (0,79-0,83)0,43 (0,43-0,44)
    201249,6 (48,4-50,9)149,1 (135,2-163,1)28,3 (27,2-29,5)5,3 (4,8-5,8)0,81 (0,79-0,83)0,43 (0,42-0,44)
    201347,9 (46,6-49,1)142,2 (128,9-155,4)27,1 (26,0-28,2)5,3 (4,7-5,8)0,81 (0,79-0,83)0,43 (0,42-0,45)
    201447,7 (46,5-48,9)139,9 (126,6-153,2)28,1 (27,0-29,2)5,0 (4,5-5,5)0,80 (0,78-0,82)0,41 (0,40-0,42)
    201549,5 (48,3-50,7)139,7 (127,5-151,9)28,8 (27,7-29,9)4,9 (4,4-5,3)0,79 (0,77-0,81)0,42 (0,41-0,43)
    201649,4 (48,2-50,6)142,0 (129,2-154,7)29,4 (28,3-30,5)4,8 (4,4-5,3)0,79 (0,77-0,81)0,41 (0,39-0,42)
    Kobiety      
    201026,3 (25,5-27,1)107,8 (93,9-121,6)13,8 (13,2-14,5)7,8 (6,8-8,9)0,87 (0,85-0,89)0,47 (0,46-0,49)
    201124,9 (24,2-25,7)92,4 (81,8-103,0)12,9 (12,2-13,5)7,2 (6,3-8,1)0,86 (0,84-0,88)0,48 (0,47-0,49)
    201224,1 (23,4-24,9)85,1 (75,9-94,3)12,1 (11,5-12,7)7,0 (6,2-79)0,86 (0,84-0,87)0,50 (0,49-0,51)
    201323,1 (22,4-23,9)82,4 (73,2-91,6)11,9 (11,3-12,5)6,9 (6,1-7,8)0,86 (0,84-0,87)0,48 (0,47-0,50)
    201423,3 (22,5-24,0)81,8 (73,6-90,1)12,1 (11,5-12,7)6,8 (6,0-7,6)0,85 (0,83-0,87)0,48 (0,47-0,49)
    201523,9 (23,1-24,6)78,4 (70,7-86,2)13,1 (12,4-13,7)6,0 (5,4-6,7)0,83 (0,81-0,85)0,45 (0,44-0,46)
    201623,5 (22,7-24,2)75,1 (68,4-81,8)12,3 (11,7-12,9)6,1 (5,5-6,8)0,84 (0,82-0,85)0,48 (0,46-0,49)

    IRR = IRd / IRn, gdzie IRd to przypadki RRT u osób z cukrzycą w populacji chorych na cukrzycę, a IRn to przypadki RRT u osób bez cukrzycy w populacji bez cukrzycy. ARE, przypisywane ryzyko RRT z powodu cukrzycy w populacji chorych na cukrzycę ([IRd IRn] / IRd); PAR, przypisane ryzyko RRT z powodu cukrzycy w całej populacji ([IRt IRn] / IRt), gdzie IRt to wszystkie przypadki RRT w całej populacji.
    * Standaryzacja dla populacji niemieckiej, 2013.

    Analiza trendu czasowego w całej populacji i stratyfikacja według wieku i płci

    Wyniki trendu czasu zachorowalności wg skorygowanego modelu Poissona przedstawiono w tabeli 3. Wykazano istotne zmniejszenie częstości RRT w populacji chorych na cukrzycę w okresie obserwacji o 3% rocznie (RR na rok kalendarzowy 0,972 [95% CI 0,965-0,979], p <0,0001). Tendencję tę obserwowano u obu płci w prawie wszystkich przedziałach wiekowych (z wyjątkiem mężczyzn <40 lat) (RR 0,998 [0,971-1,026], p 5 0,91), choć w niektórych grupach wiekowych spadek ten nie był istotny statystycznie.

    Nie zaobserwowano spójnej zmiany czasowej w całej populacji osób bez cukrzycy (RR 0,991 [95% CI 0,980-1,001], p 5 0,091). Analiza stratyfikowana według wieku i płci wykazała jedynie istotne zmniejszenie częstości występowania wśród kobiet w wieku <40 lat (0,977 [0,965-0,989], p 5 0,0003) oraz u obu płci w wieku >80 lat (0,982 [0,976-0,989], p <0,0001).

    W całej populacji częstość występowania przewlekłej RRT wzrastała znacząco wraz z wiekiem, płcią męską i cukrzycą (p <0,0001). Nie zaobserwowano spójnych zmian dotyczących RR pomiędzy populacjami chorych na cukrzycę i bez cukrzycy (p = 0,29).

    Wnioski

    Analiza Claessena i wsp. jest jednym z nielicznych dużych badań populacyjnych analizujących trend czasowy występowania leczenia RRT w populacji chorych na cukrzycę i bez cukrzycy. IR był prawie sześciokrotnie wyższy wśród osób chorych na cukrzycę w porównaniu z osobami bez cukrzycy. W okresie obserwacji stwierdzono istotne zmniejszenie częstości występowania przewlekłej RRT u chorych na cukrzycę niezależnie od wieku i płci. Nie zaobserwowano jednak spójnego trendu czasowego u osób bez cukrzycy pod względem wieku i płci.

    Dyskusja

    W badaniu Claessena i wsp. wskaźnik IR w populacjach chorych na cukrzycę i bez cukrzycy jest podobny i nieco wyższy, w porównaniu z wynikami innego niemieckiego badania, w którym analizowano dane dotyczące roszczeń jednej firmy ubezpieczeniowej w latach 2005/2006-2008. W porównaniu z badaniem analizującym dane pochodzące z jednego regionalnego niemieckiego ośrodka dializ, w którym nie stwierdzono zmian dotyczących trendu w czasie, wskaźnik IR przewlekłego RRT w badaniu Claessena i wsp. był 1,3 razy wyższy w obu populacjach: chorych na cukrzycę i bez cukrzycy. Różnice uzyskane pomiędzy wynikami obu badań mogą być związane z odmienną strukturą ubezpieczenia w poszczególnych regionach, zachowaniami zdrowotnymi i występowaniem chorób, takich jak np. choroba układu sercowo-naczyniowego i cukrzyca. Obserwowana zwiększona częstość leczenia RRT w badaniu Claessena i wsp. w porównaniu z dwoma innymi badaniami niemieckimi wynikała z dużego odsetka uczestników badania ubezpieczonych przez AOK. Wiadomo, że AOK ma wysoki odsetek osób ubezpieczonych z chorobami sercowo-naczyniowymi i cukrzycą, dużą liczbę emigrantów oraz dużą liczbę osób palących, tj. z czynnikami sprzyjającymi rozwojowi choroby nerek i ESRD.

    Standaryzowane pod względem wieku i płci wskaźniki IR przewlekłego RRT u osób chorych na cukrzycę włączonych do badania Claessenaa i wsp. (114,1 na 100 tys. osobolat) były porównywalne do wyników pochodzących z Australii (93 na 100 tys. osobolat) oraz wyników pochodzących z Włoch. Podobnie skorygowany względem wieku wskaźnik RR porównujący osoby chore na cukrzycę i bez cukrzycy był porównywalny do wyników włoskich obserwacji.

    Wskaźnik IR przewlekłego RRT u osób chorych na cukrzycę w badaniu Claessena i wsp. była znacznie niższy (3-7 razy) w porównaniu z danymi pochodzącymi z Tajwanu i Hongkongu. Co ciekawe, w przeciwieństwie do tego badania, żadne z badań azjatyckich nie zidentyfikowało różnic pomiędzy płciami w zakresie częstości występowania przewlekłego leczenia RRT.

    Zmniejszenie częstości stosowania przewlekłego RRT u osób chorych na cukrzycę o 4% rocznie obserwowano w badaniu z Hongkongu w latach 2000-2012. We włoskim badaniu z lat 2004-2013 zaobserwowano stabilne wartości IR w populacjach chorych na cukrzycę i bez cukrzycy. Podobnie badanie pochodzące z Australii obejmujące lata 2002-2013 wykazało stabilny trend czasowy u osób chorych na cukrzycę typu 1, ale wzrost o 4,5% rocznie u osób chorych na cukrzycę typu 2. Zwiększenie liczby osób chorych na cukrzycę typu 2 mogło wynikać ze zwiększonego dostępu do RRT lub większej chęci rozpoczęcia RRT wśród starszych osób z kilkoma chorobami współistniejącymi.

    Pomimo faktu, że nefropatia cukrzycowa stanowi przyczynę przewlekłego RRT u 50% osób chorych na cukrzycę typu 2, wskaźniki IR skorygowane względem wieku i płci w badaniu amerykańskim były znacznie wyższe w porównaniu z badaniem Claessena i wsp. (260,2 na 100 tys. osobolat w 2000 r., 173,9 na 100 tys. osobolat w 2014 r.). Odnotowane zmniejszenie IR w okresie badania (o 2,8% rocznie) było zgodne ze zmniejszeniem zapadalności w populacji chorych na cukrzycę stwierdzonym w niemieckim badaniu. Godne uwagi jest to, że w innym badaniu amerykańskim analizującym trendy czasowe częstości hospitalizacji z powodu ESRD stwierdzono tendencję wzrostową wśród młodych osób chorych na cukrzycę w wieku 18-45 lat, podczas gdy od 2010 r. zapadalność utrzymywała się na stałym poziomie w grupach wiekowych >45 lat. W australijskim badaniu analizującym specyficzny dla wieku trend czasowy częstości występowania przewlekłego RRT stwierdzono silny roczny wzrost o 4,2% w grupach wiekowych <50. i >80. r.ż. Z kolei zmniejszenie zachorowalności wśród osób chorych na cukrzycę w niemieckim badaniu było bardziej widoczne w młodszych grupach wiekowych, w tym u kobiet <40 lat (12% redukcji rocznie) i mężczyzn w wieku 40-49 lat (8% redukcji rocznie). Obserwowane zmniejszenie częstości występowania przewlekłego leczenia RRT u osób chorych na cukrzycę we wszystkich przedziałach wiekowych może częściowo wynikać z poprawy opieki diabetologicznej: lepszej kontroli stężenia glukozy we krwi, m.in. terapii inhibitorami kotransportera sodowo-glukozowego 2, a także wczesnej, adekwatnej terapii nadciśnienia tętniczego blokerami układu renina–angiotensyna–aldosteron oraz wczesnej diagnostyki i leczenia choroby nerek we wczesnym stadium u osób chorych na cukrzycę. Sugestię tę potwierdza rosnący wiek na początku RRT w okresie objętym badaniem (72,6 lat w 2010 r., 73,5 lat w 2016 r.). Co więcej, zwiększona liczba osób chorych na cukrzycę uczestniczących w programach leczenia cukrzycy typu 1 i typu 2, których celem jest zapobieganie powikłaniom cukrzycy, w tym ESRD, może również przyczynić się do tego korzystnego trendu. Kolejnym wyjaśnieniem tego spadku może być to, że więcej osób chorych na cukrzycę zostało zdiagnozowanych we wcześniejszych stadiach choroby, a tym samym miały one mniejsze ryzyko rozwoju późnych powikłań cukrzycy, w tym ESRD. Natomiast trend czasowy zachorowalności w populacji osób bez cukrzycy był zależny od wieku i płci; istotne zmniejszenie zaobserwowano tylko u kobiet w wieku <40 lat oraz u mężczyzn i kobiet w wieku >80 lat. Zmniejszenie zachorowalności notowane wśród młodszych kobiet może wynikać z lepszej regulacji ciśnienia tętniczego krwi w porównaniu z młodymi mężczyznami. Niespójny trend czasowy częstości RRT w średnim wieku może wynikać z późnego rozpoczęcia i nieadekwatnego leczenia nadciśnienia tętniczego, co prowadzi do pogorszenia czynności nerek i w konsekwencji do rozwoju nefropatii nadciśnieniowej. Zmniejszenie wskaźników wśród populacji osób starszych może wynikać z poprawy nefrologicznej opieki medycznej. Istnieje również możliwość, że starci pacjenci, u których doszło do rozwoju ESRD, mający często liczne schorzenia współistniejące, nie są kwalifikowani do leczenia nerkozastępczego. Pośrednim potwierdzeniem tego ostatniego zjawiska może być obniżający się wiek pacjentów bez cukrzycy rozpoczynających leczenie nerkozastępcze z 69,2 do 67,6 lat w okresie badania.

    Ograniczenia i mocne strony

    Przeprowadzone badania, w tym Claessena wsp., mają ograniczenia wynikające m.in. z analizy danych dotyczących dokumentacji obejmujących chorych leczonych z powodu ostrej lub przewlekłej niewydolności nerek, zwłaszcza osób, które zmarły w ciągu 3 miesięcy od rozpoczęcia dializoterapii. Ponadto w badaniach populacyjnych nie uwzględniono ważnych danych klinicznych, takich jak czas trwania cukrzycy, wielkość filtracji kłębuszkowej czy ciśnienie tętnicze krwi, a także czynników związanych ze stylem życia, takich jak palenie tytoniu. Odgrywają one istotną rolę w progresji rozwoju ESRD u osób chorych na cukrzycę. Z uwagi na bardzo wrażliwy charakter tych danych osobowych i aktualne przepisy dotyczące ochrony danych, lekarze nie mogą przekazywać takich danych firmom ubezpieczeniowym. Dodatkowo na podstawie informacji pochodzących z firm ubezpieczeniowych nie można było zróżnicować cukrzycy typu 1 i typu 2. Można założyć, że większość osób chorych na cukrzycę rozpoczynających przewlekłą terapię RRT to osoby chore na cukrzycę typu 2; ustalenia pochodzące z niemieckich badań populacyjnych są prawdziwe przede wszystkim dla populacji osób chorych na cukrzycę typu 2.

    Z uwagi na różnice socjodemograficzne i zdrowotne istniejące pomiędzy zakładami ubezpieczeń zdrowotnych osoby ubezpieczone objęte badaniem mogą różnić się od osób z innych publicznych, a zwłaszcza prywatnych, zakładów ubezpieczeń zdrowotnych. Uzyskane wyniki można tylko częściowo uogólnić na całą populację niemiecką.

    Badanie Claessena i wsp. jest pierwszym ogólnokrajowym badaniem populacyjnym przeprowadzonym w Niemczech, obejmującym 1/3 populacji niemieckiej mającym na celu przeanalizowanie trendu czasowego występowania przewlekłej terapii RRT wśród osób chorych na cukrzycę i bez cukrzycy. Zarejestrowano w nim wszystkie przypadki RRT u osób chorych na cukrzycę bez względu na pierwotną przyczynę rozwoju ESRD. Ostatecznie udało się oszacować częstość występowania cukrzycy w badanej populacji za pomocą ustalonego algorytmu, co pozwala uwzględnić rosnącą częstość występowania cukrzycy w populacji ryzyka (w przeciwieństwie do IR ogólnej populacji), a tym samym pozwala na prawidłową interpretację wyników dotyczących trendu czasowego. Podsumowując: wskaźnik IR terapii RRT był sześciokrotnie wyższy u osób chorych na cukrzycę w porównaniu z osobami bez cukrzycy. Częstość występowania przewlekłej RRT istotnie zmniejszyła się w okresie obserwacji u osób chorych na cukrzycę we wszystkich przedziałach wiekowych i obu płci. W przeciwieństwie do tego, nie zaobserwowano spójnego trendu czasowego u osób bez cukrzycy z rozbieżnymi wynikami dla wieku i płci.

    Praca naukowa

    Świat Lekarza” nr 8/2021 (95), str. 72-73

    Piśmiennictwo

    1. Claessen H, Narres M, Kvitkina T, et al. Renal replacement therapy in people with and without diabetes in Germany, 2010-2016.: An analysis of more than 25 milion inhibitants. Diabetes Care 2021;44:1291-1299.
    2. Kahm K, Laxy M, Schneider U, Rogowski WH, Lhachimi SK, Holle R. Health care costs associated with incident complications in patients with type 2 diabetes in Germany. Diabetes Care 2018;41: 971–978.
    3. Icks A, Haastert B, Gandjour A, et al. Costs of dialysis–a regional population-based analysis. Nephrol Dial Transplant 2010;25:1647–1652.
    4. Zhao X, Wang M, Zuo L. Early mortality risk in incident Chinese hemodialysis patients: a retrospective cohort study. Ren Fail 2017;39: 526–532.
    5. Sattar A, Argyropoulos C, Weissfeld L, et al. All-cause and cause-specific mortality associated with diabetes in prevalent hemodialysis patients. BMC Nephrol 2012;13:130.
    6. Hoffmann F, Haastert B, Koch M, Giani G, Glaeske G, Icks A. The effect of diabetes on incidence and mortality in end-stage renal disease in Germany. Nephrol Dial Transplant 2011;26:1634–1640.
    7. Assogba FG, Couchoud C, Hannedouche T, et al.; French Renal Epidemiology and Information Network Registry. Trends in the epidemiology and care of diabetes mellitus-related end-stage renal disease in France, 2007-2011. Diabetologia 2014;57:718–728.
    8. Burrows NR, Hora I, Geiss LS, Gregg EW, Albright A. Incidence of end-stage renal disease attributed to diabetes among persons with diagnosed diabetes – United States and Puerto Rico, 2000-2014. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2017;66:1165–1170.
    9. Narres M, Claessen H, Kvitkina T, et al. Incidence and relative risk of renal replacement therapy in people with and without diabetes between 2002 and 2016 in a German region. Diabetologia 2020;63:648–658.
    10. Harding JL, Pavkov ME, Magliano DJ, Shaw JE, Gregg EW. Global trends in diabetes complications: a review of current evidence. Diabetologia 2019; 62:3–16.
    11. Comas J, Arcos E, Castell C, et al. Evolution of the incidence of chronic kidney disease stage 5 requiring renal replacement therapy in the diabetic population of Catalonia. Nephrol Dial Transplant 2013;28:1191–1198.
    12. Chu YW, Wu WS, Hsu CF, Wang JJ, Weng SF, Chien CC. Bidirectional association between ESRD dialysis and diabetes: national cohort study. PLoS One 2017;12:e0173785.
    13. Narres M, Claessen H, Droste S, et al. The incidence of end-stage renal disease in the diabetic (compared to the non-diabetic) population: a systematic review. PLoS One 2016; 11:e0147329.
    14. van Dijk PR, Kramer A, Logtenberg SJ, et al. Incidence of renal replacement therapy for diabetic nephropathy in the Netherlands: Dutch Diabetes Estimates (DUDE)-3. BMJ Open 2015;5: e005624.
    15. Prischl FC, Auinger M, S€aemann M, et al.; Austrian Dialysis and Transplant Registry. Diabetes-related end-stage renal disease in Austria 1965-2013. Nephrol Dial Transplant 2015; 30:1920–1927
    16. Sesso RC, Lopes AA, Thome FS, Lugon JR, Martins CT. Brazilian chronic dialysis census 2014. J Bras Nefrol 2016;38:54–61.
    17. Luk AOY, Hui EMT, Sin MC, et al. Declining trends of cardiovascular-renal complications and mortality in type 2 diabetes: the Hong Kong Diabetes Database. Diabetes Care 2017;40:928.
    18. Giorda CB, Carna P, Salomone M, et al. Ten-year comparative analysis of incidence, prognosis, and associated factors for dialysis and renal transplantation in type 1 and type 2 diabetes versus non-diabetes. Acta Diabetol 2018;55:733–740.
    19. Koye DN, Magliano DJ, Reid CM, et al. Trends in incidence of ESKD in people with type 1 and type 2 diabetes in Australia, 2002-2013. Am J Kidney Dis 2019;73:300–308.
    20. Gregg EW, Hora I, Benoit SR. Resurgence in diabetes-related complications. JAMA 2019;321: 1867–1868.
    21. Koster€ I, von Ferber L, Ihle P, Schubert I, Hauner H. The cost burden of diabetes mellitus: the evidence from Germany–the CoDiM study. Diabetologia 2006;49:1498–1504.
    22. Swart E, Gothe H, Geyer S, , et al.; German Society for Social Medicine and Prevention; German Society for Epidemiology. Good Practice of Secondary Data Analysis (GPS): guidelines and recommendations. Gesundheitswesen 2015;77: 120–126.
    23. Hoffmann F, Icks A. Diabetes prevalence based on health insurance claims: large differences between companies. Diabet Med 2011;28:919– 923.
    24. Hoffmann F, Icks A. Structural differences between health insurance funds and their impact on health services research: results from the Bertelsmann Health-Care Monitor. Gesun-dheitswesen 2012;74:291–297.
    25. Hoffmann F, Koller D. Different regions, differently insured populations? socio-demo- graphic and health-related differences between insurance funds. Gesundheitswesen 2017;79: e1–e9.
    26. Lin CC, Li CI, Liu CS, et al. Development and validation of a risk prediction model for end-stage renal disease in patients with type 2 diabetes. Sci Rep 2017;7:10177.
    27. Villar E, McDonald SP, Couchoud C. Incidence of treatment for end-stage renal disease among individuals with diabetes in the U.S. continues to decline: response to Burrows, Li, and Geiss. Diabetes Care 2010;33:e69; author reply e70.
    28. Yuan CM, Nee R, Ceckowski KA, Knight KR, Abbott KC. Diabetic nephropathy as the cause of end-stage kidney disease reported on the medical evidence form CMS2728 at a single center. Clin Kidney J 2017;10:257–262.

    Więcej od autora

    Podobne artykuły

    ŚWIAT LEKARZA 3Dspot_img

    Najnowsze artykuły

    Pierwsze Muzyczne Spotkania Mistrzów Medycyny: Uzyskaliśmy 6 600 zł na stypendia dla młodych naukowców!

    Podczas koncertu Muzyczne Spotkania Mistrzów Medycyny miała miejsce niezwykła aukcja na rzecz II stypendium naukowego Nagrody Zaufania Złoty OTIS. Gości oczarowały pięknie arie w...

    Szkoła, gmina, system – partnerstwo przeciw epidemii otyłości i cukrzycy

    Podczas konferencji prasowej, która odbyła się 22 czerwca br., zaprezentowany został raport Cities Changing Diabetes (CCD). To tzw. raport otwarcia programu w Polsce. Szkoła,...

    Koniec roku szkolnego. Zbadaj wzrok dziecka

    Końcówka czerwca to dla dzieci koniec roku szkolnego i długo wyczekiwany początek wakacji. Zanim jednak na dobre rozpoczniemy błogie lenistwo, warto sprawdzić kondycję wzroku...

    Chcesz być na bieżąco z informacjami ze świata medycyny?

    Zaprenumeruj bezpłatnie ŚWIAT LEKARZA 3D