Migotanie przedsionków serca – czym się charakteryzuje oraz jak obecnie się je leczy – wyjaśnia Prof. Piotr Pruszczyk, kierownik Kliniki Chorób Wewnętrznych i Kardiologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.
Migotanie przedsionków serca – czym się to charakteryzuje?
Migotanie przedsionków serca to najczęściej występująca u nas arytmia. Dotyczy głównie osób w zaawansowanym wieku. Niektórzy twierdzą, że po 80. roku życia migotanie przedsionków występuje u 10 proc. populacji. Mówimy, oczywiście, o niezastawkowym migotaniu przedsionków. Zastawkowe migotanie przedsionków jest wynikiem konkretnej choroby zastawek serca, np. zwężenia zastawki mitralnej czy u osób z protezą mechaniczną. U tych chorych ryzyko zagrożenia udarem jest jeszcze wyższe, ale to oddzielna grupa pacjentów.
Migotanie przedsionków serca polega na tym, że jest całkowicie niemiarowa czynność serca, pacjenci odczuwają to jako kołatanie serca.
Czy pacjent może nie wiedzieć, że ma migotanie przedsionków?
Tak. Odczucie niemiarowego kołatania serca u jednego pacjenta może być bardzo wyraźne ? czasami chory może co do minuty powiedzieć, kiedy nastąpił napad migotania przedsionków. Są też tacy pacjenci, którzy absolutnie nie odczuwają niemiarowej czynności serca. Jedną z konsekwencji migotania przedsionków jest obniżenie pojemności minutowej serca, co u jednych chorych jest bardziej wyraźne, u innych zaś mniej. Powoduje to różnie nasilone konsekwencje hemodynamiczne. W związku z tym coraz częściej posługujemy się 4-punktową skalą EHRA, która określa stopień zaburzeń funkcjonalnych związanych z migotaniem przedsionków.
W grupie I są pacjenci, którzy w zasadnie nie odczuwają migotania przedsionków, a tym samym żadnego ograniczenia wydolności fizycznej. Do grupy II kwalifikujemy chorych z łagodnymi objawami, które nie wpływają na codzienną aktywność. III grupa to pacjenci już z poważnymi objawami, które utrudniają normalne funkcjonowanie. Mamy też chorych, którzy w trakcie migotania przedsionków nie mogą przejść kilku czy kilkunastu kroków ? to grupa IV. Jedną z konsekwencji migotania przedsionków są zaburzenia hemodynamiczne różnie wyrażone w różnych grupach pacjentów.
Jaki jest główny cel terapeutyczny leczenia?
Przywrócenie rytmu zatokowego. Chęć przywrócenia rytmu zatokowego jest tym większa, im większe są objawy hemodynamiczne. Jeżeli chory bez problemu wchodzi na czwarte piętro, to nie ma co go specjalnie dręczyć badaniami, lekami itp. U pacjentów, którzy mają burzliwe objawy migotania przedsionków, musimy walczyć o prawidłowy rytm serca. Oczywiście wtedy, gdy jest to możliwe.
Jakie są najpoważniejsze konsekwencje migotania przedsionków?
W zakamarkach gorzej kurczących się przedsionków, najczęściej w uszku lewego przedsionka, mogą tworzyć się skrzepliny. Urywając się, mogą spowodować udar mózgu czy zator tętnicy podkolanowej. Nie każdy pacjent z migotaniem przedsionków jest tak samo narażony na powikłania zatorowe.
Od czego to zależy?
Od czynników ryzyka tych powikłań. Jeżeli chory jest młody, nie ma wady serca, nie ma chorób współistniejących, czyli nadciśnienia tętniczego, cukrzycy, niewydolności serca, słowem u młodego i zdrowego człowieka z migotaniem przedsionków jest niskie ryzyko powikłań zatorowych. Natomiast kobieta po 65., a szczególnie 75. roku życia, z niewydolnością serca, nadciśnieniem tętniczym, cukrzycą, czy po przebytym udarze jest w grupie chorych z dużym ryzykiem powikłań zatorowych. Grupa najwyższego ryzyka wystąpienia udaru mózgu w ciągu roku migotania przedsionków bez odpowiedniej profilaktyki sięga 15-16 proc. U osób z grupy niskiego ryzyka wynosi ono poniżej 1 proc. Rozpiętość jest więc bardzo duża. Należy jednak podkreślić, że nie każdy pacjent z migotaniem przedsionków jest z góry obarczony ryzykiem powikłań zatorowych.
Drugim istotnym czynnikiem ryzyka udaru jest wiek. Im pacjent jest starszy, tym zagrożenie większe.
Czy udar u chorych z migotaniem przedsionków przebiega ciężej i jest obciążony większym ryzykiem zgonu?
Tak. Niestety, udary w przebiegu migotania przedsionków często są pierwszym objawem migotania przedsionków. To dotyczy pacjentów, którzy nie wiedzą, że je mają, bo nie odczuwają żadnych związanych z tym dolegliwości ani dyskomfortu. Przyjmuje się, że w grupie pacjentów z udarem niedokrwiennym w przebiegu migotania przedsionków roczna śmiertelność wynosi około 50 proc.
Udary mózgu w przebiegu migotania przedsionków są rozleglejsze i obarczone gorszym rokowaniem niż inne udary, spowodowane np. miażdżycą.
Można jednak wcześniej chorego ocenić pod względem stopnia ryzyka powikłań zatorowych?
To powinien być standard postępowania terapeutycznego. Warto podkreślić, że każdy pacjent w momencie rozpoznania migotania przedsionków powinien mieć indywidualnie określone zagrożenie powikłaniami zatorowymi. Chodzi o to, żeby nie było sytuacji, że pacjent ma migotanie przedsionków, a lekarz mu mówi, aby się zgłosił do specjalisty za ileś dni czy miesięcy, a w tym czasie chory nie jest zabezpieczony przed udarem mózgu. Oszacowanie ryzyka wystąpienia udaru mózgu jest rzeczą podstawową. Na szczęście coraz częściej lekarze biorą to pod uwagę i określają ryzyko wystąpienia udaru u danego chorego z migotaniem przedsionków. Oczywiście, jest kilkuprocentowa grupa pacjentów, która tego nie wymaga. Jednak jest pewna grupa pacjentów z jednym czynnikiem ryzyka: osoba 55-letnia z nadciśnieniem tętniczym. Taki chory może być leczony przeciwkrzepliwie, ale nie musi. To zależy od sytuacji. Jednak raz jeszcze należy przypomnieć, że większość chorych z niezastawkowym migotaniem przedsionków wymaga leczenia przeciwkrzepliwego.
I jeszcze jedna istotna sprawa. Jeżeli chory ma migotanie przedsionków, najczęściej występuje u niego ryzyko nawrotu objawów i tym samym jest w grupie osób zagrożonych udarem. Pacjent może nie odczuwać migotania przedsionków, może ono u niego nastąpić, np. w nocy podczas snu i może się okazać, że rano obudzi się z niedowładem kończyny lub zaburzeniami mowy. Tak więc nawet wtedy, gdy przywróciliśmy prawidłowy rytm serca, to postępowanie lecznicze mające zabezpieczyć chorego przed udarem powinno być kontynuowane. Chyba, że są ku temu przeciwwskazania.
Jakie są techniki rozpoznawania migotania przedsionków?
Podstawowym badaniem jest wykonanie EKG. Jeżeli pacjent ma napad migotania przedsionków podczas badania, EKG to z całą pewnością wykaże. Sprawa się komplikuje, gdy pacjent cierpi na okresowe napadowe migotanie i w momencie wykonywania badania akurat nie ma napadu. Pacjent skarży się na kołatanie serca, a EKG nie wykazuje tego rodzaju zaburzeń. To (uwaga!) nie wyklucza, że pacjent faktycznie cierpi na migotanie przedsionków. Nawet badanie holterowskie może tego nie wyłapać, bo akurat w tym czasie u pacjenta napad migotania przedsionków nie wystąpił. Wszystko ma swoje granice. U chorych, którzy już mieli udar w wyniku migotania przedsionków, należy powtarzać EKG oraz badanie holterowskie.
Migotanie przedsionków ma też swoją klasyfikację?
W pewnym uproszczeniu można powiedzieć, że mamy napadowe migotanie przedsionków, przetrwałe migotanie przedsionków i grupę chorych z utrwalonym migotaniem przedsionków. Oczywiście, jeżeli pacjenta widzimy po raz pierwszy, to nie możemy od razu stwierdzić, że jest to utrwalone migotanie przedsionków.
Badania oceniające sposób leczenia są prowadzone w Europie, w Polsce, na świecie. Co z nich wynika, jeśli chodzi o chorych z migotaniem przedsionków?
Część pacjentów, którzy nie wymagają leczenia przeciwkrzepliwego, je otrzymuje, a ci, którzy powinni mieć takie leczenie, nie mają go. Powinna być zasada: migotanie przedsionków to zawsze ocena wskazań do leczenia przeciwkrzepliwego.
Jakie są zasadnicze najnowsze wytyczne ESC w postępowaniu terapeutycznym w migotaniu przedsionków?
Przede wszystkim indywidualizacja leczenia. Zarówno przy podejmowaniu decyzji o przywracaniu rytmu zatokowego i sposobach przywracania rytmu zatokowego, bo są one różne: od farmakologicznych poprzez kardiowersję elektryczną, skończywszy na zabiegach ablacyjnych, czyli najczęściej izolacji żył płucnych uchodzących do lewego przedsionka. Im bardziej burzliwe są zaburzenia hemodynamiczne, tym agresywniejsze musi być postępowanie lecznicze zmierzające do przywrócenia rytmu zatokowego. Jeżeli mamy pacjenta, który praktycznie nie może chodzić, bo występuje u niego aż tak duże ograniczenie wydolności z powodu migotania przedsionków, to jest to argument za tym, żeby walczyć o przywrócenie prawidłowego rytmu serca włącznie z wdrożeniem procedur inwazyjnych, jak ablacja.
Jakie są nowe leki stosowane w terapii migotania przedsionków i prewencji udarów?
Stosowanie kwasu acetylosalicylowego zmniejsza ryzyko udaru w przebiegu migotania przedsionków tylko o 20 proc. Stosowanie leków tradycyjnych antagonistów witaminy K, czyli acenokumarolu czy warfaryny zmniejsza je o około 60 proc. Kwas acetylosalicylowy nie jest więc lekiem z wyboru w zapobieganiu udarom mózgu. Stosuje się go wtedy, gdy pacjent nie może lub nie chce stosować innych leków.
Warfaryna i acenokumarol to są leki, które tym skuteczniej i bezpieczniej działają, im bardziej precyzyjnie jest prowadzone leczenie. Jest taki miernik przyjęty na świecie, jak odsetek czasu w zakresie terapeutycznym, czyli INR, który powinien być między 2 a 3. We wszystkich opracowaniach ocenia się, że średni czas pobytu pacjenta w tym magicznym zakresie 2 a 3 nie powinien być poniżej 60 proc. Im wyższy jest wskaźnik INR, tym większe jest ryzyko krwawień. Im jest niższy, tym większe ryzyko udaru. W Polsce w praktyce klinicznej ten czas jest dużo, dużo niższy niż 60 proc.
Z czego to wynika?
Częściowo z edukacji pacjentów, edukacji lekarzy, z dostępności do oznaczeń INR, ale także z interakcji z pokarmami zawierającymi witaminę K, niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi, antybiotykami. To sprawia, że leczenie przeciwkrzepliwe jest trudne. Jest grupa pacjentów, która bardzo skrupulatnie przestrzega diety, nie pije alkoholu, każdy przyjmowany lek konsultuje z lekarzem. Generalnie jednak często polski pacjent jest niesforny i niefrasobliwy, więc leczenie jest bardzo trudne, a w konsekwencji owocuje to właśnie udarami i krwawieniami w czasie leczenia.
Wracając do nowych leków. Pojawiło się ich sporo. Dabigatran, rywaroksaban i apiksaban zostały przebadane w wielu badaniach klinicznych i można powiedzieć, że są one co najmniej tak skuteczne jak warfaryna. W przypadku dabigatranu wykazano, że zmniejsza on w większym stopniu ryzyko udaru niż warfaryna. Krwawienia śródczaszkowe przy stosowaniu wszystkich nowych leków przeciwkrzepliwych występują rzadziej, niż gdy chory zażywa warfarynę. Można więc powiedzieć, że te leki są co najmniej równie skuteczne, a nawet bezpieczniejsze niż leki tradycyjne.
Powinny być więc szeroko stosowane.
Są coraz częściej przepisywane chorym. Jeżeli popatrzymy na dane z życia realnego?
Jak to jest badane?
W krajach skandynawskich wszystko jest zapisane w systemie informatycznym: jaki lek został przepisany, z jakich wskazań, kiedy pacjent go wykupił i czy kupił następne opakowanie. Na podstawie wyników tych badań stwierdzono zdecydowanie mniejszą śmiertelność pacjentów przyjmujących nowe leki w stosunku do tych, którzy przyjmują warfarynę. Z nowych leków najlepiej przebadanym lekiem jest dabigatran, co też wynika z faktu, że był najwcześniej wprowadzony do stosowania klinicznego.
Argumentem za stosowaniem tych leków są też analizy, w których porównywano bezpieczeństwo i częstość krwawień przy stosowaniu warfaryny w świecie rzeczywistym. Groźne krwawienia występują częściej przy stosowaniu warfaryny niż np. przy stosowaniu np. dabigatranu.
Ryzyko krwawień niesie też kwas acetylosalicylowy?
Oczywiście. Przed wieloma laty przeprowadzono analizę ryzyka krwawień w czasie przyjmowania warfaryny i aspiryny. To były badania szwedzkie. Okazało się, że ryzyko krwawień w jednym i drugim przypadku jest zbliżone.
Czy możliwa jest samodzielna kontrola leczenia przeciwzakrzepowego?
Czy chodzi o samokontrolę leczenia przeciwzakrzepowego przy stosowaniu warfaryny i acenokumarolu? Tak, jest możliwość samodzielnej kontroli, ale? Trzeba kupić aparat, który kosztuje około 1000-2000 złotych, kosztują oznaczenia ? każde powyżej 10 złotych. Mam kilku pacjentów, którzy z powodzeniem sami kontrolują swoje leczenie. Jest też inne rozwiązanie: pielęgniarka, która przychodzi do pacjenta do domu, pobiera krew i przekazuje wyniki lekarzowi, który ordynuje leki. Niestety rzadko jest to stosowane w praktyce.
Jeżeli pacjent przyjmuje nowe leki, jak choćby wspomniany dabitagran czy rywaroksaban, to nie wymaga on kontroli parametrów krzepnięcia. Zawsze jednak będzie grupa pacjentów, u których nie można stosować nowych leków przeciwkrzepliwych. To np. chorzy z zaawansowaną chorobą nerek.
Rozmawiał Piotr Muszyński