Opóźnienie w rozpoznaniu pierwotnych niedoborów odporności (PNO) u dzieci wynosi średnio 5 lat, u dorosłych 10–11 lat. O tym, co należałoby zrobić, aby poprawić rozpoznawalność PNO w Polsce, eksperci, w tym konsultanci krajowi i wojewódzcy w dziedzinie pediatrii, immunologii klinicznej, a także wykładowcy i przedstawiciele organizacji pacjenckich, dyskutowali podczas sesji tematycznej XI Konferencji Polskiej Grupy Roboczej ds. Pierwotnych Niedoborów Odporności.
Spotkanie odbyło się w Warszawie w ramach obchodów Światowego Tygodnia Pierwotnych Niedoborów Odporności
Pierwotne niedobory odporności (PNO) to grupa chorób uwarunkowanych genetycznie, inaczej nazywanych wrodzonymi błędami odporności, związanych z nieprawidłowym funkcjonowaniem jednego lub kilku elementów układu odpornościowego. Mogą być rozpoznawane w każdym wieku, u dzieci i u dorosłych. Zalicza się je do chorób rzadkich, a niektóre typy – do ultrarzadkich. Szacuje się, że częstość występowania PNO to 1 na 1000 osób, co oznaczałoby 40 tys. chorych w Polsce.
Jest lepiej, ale…
– W ostatnich latach liczba rozpoznawanych przypadków pierwotnych niedoborów odporności wzrasta. Przede wszystkim wykrywa się więcej defektów genetycznych, warunkujących wystąpienie PNO, a jest to możliwe m.in. dzięki dostępności narzędzi diagnostycznych – mówi dr hab. n. med. Małgorzata Pac, prof. IP CZD, Kierownik Kliniki Immunologii, Instytutu „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka” w Warszawie. Ostatnia dostępna aktualizacja Międzynarodowej Unii Towarzystw Immunologicznych (International Union of Immunological Societies, IUIS) z 2022 roku mówi o 485 defektach genetycznych, odpowiadających za PNO. Wydaje się jednak, że w tej chwili może być ponad 500 wariantów genowych leżących u podstaw PNO. Warto nadmienić, że pierwsze klasyfikacje powstałe z inicjatywy WHO miały miejsce na początku lat 70. XX wieku, kiedy to wyróżniono tylko 16 niedoborów odporności. Zatem postęp jest olbrzymi. Jednak – zwraca uwagę prof. dr hab. n. med. Jarosław Peregud-Pogorzelski, Konsultant Krajowy w dziedzinie Pediatrii, Kierownik Kliniki Pediatrii, Onkologii Dziecięcej i Immunologii Klinicznej Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie – wciąż ok. 80 proc. pacjentów z PNO nie ma zapewnionej odpowiedniej opieki terapeutycznej, co związane jest z opóźnioną diagnostyką i na co składa się wiele czynników – brak wiedzy wśród lekarzy wynikający m.in. z braków w systemie kształcenia studentów, a konkretnie ze zbyt małej liczby godzin poświęconych immunologii klinicznej, a poza tym luki w dostępie do diagnostyki i leczenia oraz niewystarczająca liczba specjalistów. Owszem, mamy kampanie edukacyjne, inicjowane m.in. przez organizacje pacjenckie i platformy dostępne w internecie, ale to za mało. Rozpoznawalność PNO wciąż jest niska.
Kluczowy czynnik – wczesna diagnostyka
– Kluczowym czynnikiem wpływającym na prawidłową opiekę i cały proces diagnostyczno-terapeutyczny osoby z PNO jest wczesna diagnostyka. Jednak, aby to nastąpiło, musi istnieć świadomość występowania tej grupy chorób, zarówno wśród pracowników ochrony zdrowia, jak i w społeczeństwie – podkreśla prof. Małgorzata Pac. – Kluczowa jest też znajomość symptomów pierwotnych niedoborów odporności. Powszechnie uważa się, że głównie są to nawracające infekcje. Ale to nie wszystko. Musimy zwracać uwagę na atypową etiologię zakażeń, na pojawianie się ich mimo szczepień, na powtarzające się zakażenia tym samym patogenem. W grupie PNO spotykamy też fenotypy nieinfekcyjne. Są to objawy czy choroby o podłożu autoimmunizacyjnym, do których należą np. te dotyczące innych narządów, m.in. autoimmunizacyjne zapalenie tarczycy. Do fenotypów nieinfekcyjnych zalicza się też powiększenie węzłów chłonnych o niejasnej etiologii czy powiększenie śledziony i/lub wątroby.
Ważną kwestią jest dostępność do metod i narzędzi diagnostycznych, czyli np. czy możemy ocenić stężenie immunoglobulin u pacjentów z nawracającymi zakażeniami na poziomie podstawowej opieki zdrowotnej. Istotna jest też umiejętność interpretacji uzyskanych wyników. Nie wystarczy spojrzeć na parametr. Trzeba go odnieść do wartości referencyjnych dla poszczególnych grup wiekowych. Ponadto duże znaczenie ma dostęp do immunologa, który ukierunkowuje dalszą diagnostykę bądź od razu stawia rozpoznanie PNO. Nie mniej ważna jest dostępność do innych specjalistów – ze względu na występowanie objawów czy chorób ze strony pozostałych układów i narządów.
A kiedy już zostanie dokonana właściwa diagnoza, koniecznie trzeba zagwarantować dostęp do różnych terapii. W przypadku niedoborów odporności z zaburzeniem produkcji przeciwciał najczęściej stosuje się terapię immunoglobulinami. W niektórych niedoborach odporności istnieje możliwość leczenia docelowego, np. transplantacji komórek krwiotwórczych.
Pierwszy i najważniejszy krok – w gabinecie lekarza POZ
– Pierwotne niedobory odporności najczęściej są rozpoznawane w wieku dziecięcym. Dziecko, zwłaszcza na etapie żłobkowo-przedszkolnym, zazwyczaj często choruje, nawet 10-12 razy w roku. I jeśli liczba infekcji zmniejsza się z upływem czasu, a ich przebieg łagodnieje, to nie ma powodu do zmartwienia. Kiedy jednak infekcje przebiegają w sposób nietypowy, ciężki, powikłany, wymagający hospitalizacji, a ponadto pojawiają się inne problemy zdrowotne, np. słabo reagująca na leczenie alergia, choroby autoimmunizacyjne (małopłytkowość, neutropenie), to takie dziecko zdecydowanie powinno trafić do immunologa z podejrzeniem niedoboru odporności – wyjaśnia dr hab. n. med. Sylwia Kołtan, prof. UMK, Konsultantka Krajowa w dziedzinie Immunologii Klinicznej, Katedra Pediatrii, Hematologii i Onkologii Collegium Medicum w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu. – Ale rodzic najpierw udaje się z dzieckiem do lekarza pierwszego kontaktu, pediatry, ale też do alergologa, pulmonologa. I to oni powinni zachować największą czujność. To oni powinni przeprowadzić wywiad z rodzicami, m.in. na temat dotychczas przebytych chorób, ciężkich zakażeń czy PNO w rodzinie, zlecić pierwsze badania laboratoryjne – morfologię krwi z rozmazem, proteinogram, badania poziomu gammaglobulin IgG, IgE, IgA.
Choć infekcje są bardzo częstą manifestacją PNO, to ich brak wcale nie stanowi dowodu, że zaburzeń odporności nie ma. Problemy alergiczne, gastroenterologiczne, autoimmunizacyjne, choroby nowotworowe, przewlekłe powiększenie wątroby, śledziony, węzłów chłonnych – to również powody skłaniające do zastanowienia, czy ich wspólnym mianownikiem nie jest właśnie niedobór odporności.
– Dużo pracujemy nad świadomością lekarzy, aby wiedzieli, jak rozpoznawać pierwsze symptomy niedoborów odporności, jednak wciąż jest wiele braków – wyjaśnia prof. Kołtan. – Należy zwrócić uwagę na niedocenianie wywiadu rodzinnego i nieumiejętne interpretowanie badań laboratoryjnych. A konsekwencje późnych diagnoz mogą być tragiczne.
