Pacjentowi nie można odbierać nadziei

Jacek Imiela
Jacek Imiela

Rozmowa z prof. Jackiem Imielą, konsultantem krajowym w dziedzinie chorób wewnętrznych, ordynatorem Oddziału I Wewnętrznego Międzyleskiego Szpitala Specjalistycznego w Warszawie-Międzylesiu.

Ogromne wrażenie zrobił na nas organizowany przez pana profesora wakacyjny obóz dla studentów, podczas którego mogą oni praktykować medycynę…

Organizuję takie obozy już ponad 30 lat! W tym czasie w obozach wzięło udział kilka tysięcy studentów. Spośród uczestników dziesięcioro ma habilitację, a dwie osoby – tytuły profesora. Jeżdżą już dzieci tych, którzy byli na pierwszych obozach. To przede wszystkim studenci medycyny, ale też pielęgniarstwa, rehabilitacji, dietetyki, psychologii. Są też osoby z seminarium duchownego. Studenci opiekują się chorymi, a jednocześnie uczą się – jedni od drugich – całościowo patrzeć na pacjenta, widzieć w nim człowieka. Na ogół bowiem pacjentowi robi się badania, podaje leki, a zapomina się, że to chory człowiek.

Na świecie funkcjonują zespoły terapeutyczne złożone z lekarzy i specjalistów z innych dziedzin. Działają one też w Polsce. Próbuję stworzyć szersze zespoły terapeutyczne, łączące pracę wielu studentów różnych specjalności, często także osób niezwiązanych bezpośrednio z medycyną. To daje możliwość głębszego zrozumienia człowieka. Czasem pokonanie problemów emocjonalnych, które ma chory, przyspiesza leczenie. Takie studenckie zespoły terapeutyczne to rzecz unikalna w skali światowej.

Jak to się stało, że zaczął pan organizować te obozy?

Wiele lat temu w Akademii Medycznej prowadziłem koło studenckie, szukaliśmy sposobu, aby w czasie wakacji zrobić coś dobrego medycznie. Wpadliśmy na pomysł, żeby była to praca w szpitalu. Udało się porozumieć ze szpitalem w Działdowie. Od tej pory tam organizujemy nasze obozy.

Studenci podczas obozów kompleksowo opiekują się chorymi – oczywiście pod moją kontrolą – badają pacjentów, opisują EKG, proponują leczenie, robią wypisy. Te trzy tygodnie to dla nich ogromny skok pod względem medycznym. Organizujemy też konferencje naukowe z udziałem najwybitniejszych polskich lekarzy. Oczywiście, pamiętam, że to wakacje, więc robimy też spotkania towarzyskie, wypoczywamy, niedaleko są piękne jeziora.

Inne uczelnie również organizują takie obozy?

Próbują, ale to nie jest proste, trzeba pamiętać, że to kosztuje, uczelnia musi znaleźć pieniądze, muszą być osoby, które zechcą podjąć się organizacji, musi być chętna młodzieższpital, który zechce przyjąć studentów. Na pewno oni robią trochę zamieszania w pracy szpitala, a diagnostyka i leczenie chorych w tym czasie nieco drożej kosztuje. Boję się, że w przyszłości organizowanie tego typu obozów będzie coraz trudniejsze, ponieważ w naszym systemie coraz mniej liczy się pacjent, a coraz więcej – pieniądze. Powoli inne wartości zaczynają decydować w medycynie niż te, które powinny. Oczywiście, my się przed tym bronimy, jednak jest to zjawisko niepokojące. Należy patrzeć na koszty, pieniądze są ważne, ale oszczędzanie nie może odbijać się na chorych.

Wiele oddziałów wewnętrznych jest ostatnio zamykanych, szpitalom nie opłaca się ich prowadzić, bo procedury internistyczne są słabo wycenione. Co powinno być lepiej wycenione?

Dużo jest procedur, które powinny być lepiej wycenione. W oddziałach wewnętrznych leczy się pacjentów, którzy często mają wiele chorób, a NFZ płaci tylko za jedną procedurę. Często jest tak, że chory przychodzi z zapaleniem płuc, ale znajdujemy u niego jeszcze np. wrzód żołądka. I co, mamy nie leczyć u niego tego wrzodu żołądka? System preferuje takie postępowanie: znajdź chorobę, rozpoznaj ją, daj leki, wypisz chorego. Jeśli ma inną chorobę, trzeba go przyjąć do szpitala jeszcze raz. My postępujemy inaczej: nigdy nie jest tak, że u chorego leczy się wyłącznie jedną chorobę. Przy okazji sprawdzamy, dlaczego pacjenta boli głowa, brzuch, dlaczego ma zmiany skórne. Wychodzi z oddziału internistycznego wszechstronnie przebadany.

Niestety, w wielu szpitalach standardem jest, że jak chory ma zapalenie płuc, to ma leczone tylko zapalenie płuc, a na nic innego się nie patrzy…

U nas leczenie kompleksowe jest standardem. Większość dobrych oddziałów internistycznych jest deficytowych, część jest zamykana, a prywatne szpitale nie otwierają oddziałów wewnętrznych, bo procedury są źle finansowane. Niedługo będzie za mało oddziałów internistycznych, chory nie będzie miał gdzie się leczyć. To znaczy, jeśli będzie miał problemy z brzuchem, to będzie leżał na gastrologii, nierówne bicie serca – na kardiologii. Tak nie powinno być: czasami zaburzenia pracy serca są wynikiem innej choroby, nie kardiologicznej, i pacjent będzie lepiej zdiagnozowany i leczony na oddziale internistycznym.

Składałem szereg pism do NFZ, proponowaliśmy np. zwiększenie finansowania zapalenia płuc, POCHP, zapalenia opłucnej, zmianę podejścia do niewydolności serca, do niektórych procedur nefrologicznych, kardiologicznych. Jeśli chodzi o wyceny procedur, to są one za niskie w zasadzie we wszystkich działach interny: gastrologii, nefrologii, diabetologii, kardiologii i innych. Są też takie stany, których diagnostyka bardzo dużo kosztuje, a wykonuje się ją w zasadzie tylko na internie, np. diagnostyka stanów gorączkowych niejasnego pochodzenia. Niektóre procedury w ogóle nie są wyceniane dla oddziałów wewnętrznych, np. nowotwory złośliwe nerki, narządów rozrodczych, leczenie powikłań chemioterapii.

Jaka była odpowiedź na pisma ze strony NFZ?

Różna, czasem jej w ogóle nie było, czasem odpisywano, że to jest do rozważenia. W sumie nic się nie zmieniło. Gdyby udało się powrócić do specjalistycznych poradni internistycznych, to byłoby niezwykle cenne, bo zmniejszyłoby napływ chorych do szpitali, a część pacjentów po pobycie w szpitalu miałoby wszechstronną opiekę. Niestety, jak do tej pory nie udało nam się tego załatwić. Interna powinna być dziedziną priorytetową.

Kolejny problem: społeczeństwo się starzeje, leczymy coraz więcej osób w wieku podeszłym. Koszty leczenia tych chorób, jeśli chce się to robić dobrze, są bardzo wysokie.

Czy myśli pan, że dobrym wyjściem byłyby dodatkowe ubezpieczenia?

Jeśli dzięki ubezpieczeniu pacjent będzie mógł być szybko i starannie leczony, to czemu nie? Oponenci twierdzą, że to stworzy pewnego rodzaju nierówność: jedni pacjenci będą leczeni lepiej, inni gorzej. Jeśli jednak nie zrobimy nic, to nic się nie zmieni. Przede wszystkim trzeba jednak zwiększyć składkę zdrowotną. Jest niska i płaci ją mniej osób niż kiedyś. Zwiększenie składki to jednak dodatkowe obciążenie społeczeństwa, które już i tak jest w trudnej sytuacji. Większość społeczeństwa zarabia źle. O emerytach strach mówić. Część pacjentów nie chce wyjść ze szpitala do domu, bo nie mają co jeść i za co się leczyć.

Założenie wszystkich reform było takie, że pieniądze powinny iść za chorym. To byłoby korzystne dla dobrych oddziałów i dobrych szpitali.

Powiedział pan, że lekarz w każdym pacjencie powinien widzieć człowieka. Czy panu się to udaje?

Uważam, że tak. Przyjmuję też chorych ambulatoryjnie, zawsze dużo z nimi rozmawiam, w szpitalu robią to moi lekarze. Kiedyś interesowałem się psychologią, uważam, że bez zobaczenia w chorym człowieka nie można być dobrym lekarzem. Dwóch lekarzy leczy pacjentów z tą samą jednostką chorobową, jeden ma dobre efekty, inny nie. Bo pierwszego lekarza chory zaakceptował, rozumieją się, mają wspólny język. I efekty są dobre.

Często podkreślam, że medycyna do pewnego poziomu jest rzemiosłem, a potem można być w tej dziedzinie artystą. Dobry kontakt z pacjentem to podstawa.

Lekarz, przyjmując pacjenta, często głównie patrzy w komputer…

System wymusza wiele działań innych niż leczenie chorego: wypełnianie dokumentacji, sprawdzanie danych. Lekarz jest szalenie obciążony biurokratycznie, dla chorego ma coraz mnie czasu. To bardzo złe. Na dodatek dochodzi ogromna roszczeniowość rodzin, powstają nawet specjalne kancelarie adwokackie, które specjalizują się w sprawach przeciw lekarzom. Dlatego dokumentację trzeba prowadzić, bo inaczej lekarz może mieć kłopoty. Nie można jednak przesadzić. Obecnie biurokracja i pieniądze zdominowały medycynę.

Na studiach przyszli lekarze uczą się rozmawiać z pacjentem?

Tak, ale teraz, po zlikwidowaniu stażu będą się zmieniały programy studiów, gdyż w ostatnich latach będzie więcej praktyki, a to się może stać kosztem innych przedmiotów, np. humanistycznych.

W Stanach Zjednoczonych, gdzie czas wizyty u lekarza też jest bardzo ograniczony, są szkolenia, podczas których uczy się, jak w ciągu 15 minut wizyty znaleźć czas na rozmowę z pacjentem. Studenta medycyny uczy się pewnych schematów rozmowy. Dwa lata temu chcieliśmy zorganizować takie szkolenia dla lekarzy, ale zainteresowanie nie było duże…

Zgadzam się, że powinny być takie szkolenia, prowadzone w sposób profesjonalny przez zawodowców. Lekarzom często brakuje na nie czasu. Jednak na kongresach naukowych trzeba o tych sprawach mówić. I my to robimy, wykłady humanistyczne cieszą się dużym zainteresowaniem lekarzy. Tylko muszą być wplecione w kongres naukowy.

Jakie, według pana, są dla lekarzy największe problemy medycyny XXI wieku?

Gigantyczny zakres wiedzy, którą trzeba opanować. Powoduje to coraz węższe specjalizacje. A trzeba pamiętać, że pacjent choruje cały. Staram się śledzić wszystkie nowości związane z interną, ale nie jestem w stanie tego zrobić. Postęp wiedzy jest ogromny, umożliwia nam mądre leczenie specjalistyczne, ale z drugiej strony powoduje, że nie jesteśmy w stanie opanować wszystkiego i nie zawsze będziemy w stanie chorego dobrze leczyć.

Kolejna rzecz: zdominowanie humanistycznej strony medycyny przez techniczną, finansową, biurokratyczną. I wreszcie: zła organizacja. System powinien tak działać, żeby na pierwszym planie zawsze był chory człowiek. A na drugim – lekarz. Dopiero potem powinny być finanse, biurokracja.

Czy pan sam ma często dylematy etyczne, jak leczyć chorego?

Oczywiście, tylko ktoś, kto nie leczy, nie ma takich dylematów. Dylematy etyczne są na każdym kroku: jaki lek podać, w jakiej dawce, czy nie będzie działań niepożądanych. Badanie czy diagnostyka nie mogą być dla chorego czymś gorszym niż sama choroba. Trzeba pamiętać, że głównym celem musi być pomoc choremu. Często jest dylemat, czy jakieś badanie zrobić, czy ono nie będzie za ciężkie dla pacjenta.

Kolejny dylemat: kwestia śmierci, odchodzenia. Dużo się teraz mówi o eutanazji. Jest wiele osób, które mają dosyć życia. Czują ból, cierpią. Ale to nie my daliśmy życie i my nie możemy go zabierać. Podobnie kwestia uporczywej terapii: ona też jest czymś złym. Ale są bardzo dokładnie określone kryteria, do jakiego momentu można leczyć, a kiedy już nie. Papież Jan Paweł II dobrze to pokazał w ostatnich chwilach życia, nie zgadzając się na pewne działania.

Czy w polskich warunkach pacjenci chorują w sposób godny? A jeśli leczenie się nie udaje, to czy mają szansę umrzeć w sposób godny?

To jedna z najważniejszych spraw, o których powinniśmy mówić. Zaginęła ars moriendi – sztuka umierania. Dawniej człowiek umierał w domu, wśród przyjaciół, rodziny, otoczony wielkim szacunkiem. Dziś pacjenci nie umierają w domu, bo gdy tylko dzieje się coś złego, człowieka od razu wiezie się do szpitala, gdzie zwykle nie ma miejsc. Pacjent leży często na korytarzu, najwyżej za jakąś zasłonką. Prowadzi to do sponiewierania człowieka i wykazuje kompletny brak szacunku dla jego ostatnich chwil. Szpitale są kompletnie nieprzystosowane do umierania, nie ma odizolowanych miejsc, nie ma delikatności. Uważam, że obecnie obserwujemy brak szacunku dla śmierci, dla czegoś, co jest przecież nieuchronne dla każdego.

Czy mówi pan choremu: „To już jest taki moment, że my już pana nie wyleczymy”?

Tak, ale trzeba to powiedzieć w taki sposób, by nie zrobić mu krzywdy. Człowiek na ogół zdaje sobie sprawę z tego, w jakim jest stanie. Trzeba mu stworzyć warunki, by godnie odszedł: rozmową, opieką, zlikwidowaniem cierpienia. Z drugiej strony nikt nie chce umierać, każdy chciałby jak najdłużej patrzeć na świat. Obserwowałem wielu ludzi, którzy umierali. Różne były są ich reakcje. Jeśli człowiek jest wierzący, ułatwia mu to umieranie. Bo on ma nadzieję. A najgorszą rzeczą, jaką można człowiekowi zrobić, to odebrać nadzieję: na kilka dni życia, na przyszłość, na życie po śmierci. Wierząc w coś, łatwiej odejść.

Jako lekarz wiele razy oglądał pan śmierć pacjentów. Jakie są pańskie odczucia?

Widziałem wielu ludzi odchodzących, także tych niezwykłych. To jest trudne. Nigdy nie wiadomo, czy reakcja takiej osoby rzeczywiście jest taka, jaką widzimy, czy „w środku” człowiek nie przeżywa czegoś zupełnie innego.

Każda śmierć jest indywidualna, bo każdy z nas jest inny. Czasem ludzie się otwierają, a czasem tylko chcą, by ułatwić im zostanie samu ze sobą. „Za chwilę już mnie nie będzie” – każdego z nas to czeka, więc warto wyrobić sobie zdanie i pomyśleć: jak ja się będę czuł, kiedy do tego dojdzie. Większość osób przewlekle chorych jest przygotowanych na śmierć, ale gdy przychodzi ta chwila, gubią się, chcą jeszcze tu być. Jest panika. Czy to jest właściwe, czy nie – nie wiem. To jest normalne. Dla tego człowieka kończy się wszystko, dalej nie ma już nic. Chyba, że wierzy w Boga…

Są chorzy, którzy chcą, by obok była bliska osoba, ktoś chce być sam, ktoś inny – jak najszybciej znaleźć się w domu. Jednak patrząc na człowieka, który odchodzi, nie wiemy, co naprawdę przeżywa, co się w nim dzieje. Rozmawiając o medycynie i leczeniu, musimy mówić też o odchodzeniu. Bo śmierć jest nieuchronna. Jeśli większość personelu medycznego będzie umiała na to patrzeć w sposób pogłębiony, być może odchodzenie wielu ludzi w szpitalu będzie otoczone większym szacunkiem, bardziej godne. Mam nadzieję, że poprawa sytuacji interny, wprowadzenie zmian systemowych i organizacyjnych w służbie zdrowia oraz uwzględnienie wagi problemów humanistycznych poprawią sytuację chorych ludzi w Polsce.

Rozmawiali: Katarzyna PinkoszPaweł Kruś