W przebiegu ciąży dochodzi do zmian fizjologicznych mających na celu sprostanie potrzebom energetycznym dynamicznie rozwijającego się płodu. Przyspieszone procesy wchłaniania i metabolizmu pokarmu oraz zwiększona insulinooporność bardzo znacząco wpływają na dużą zmienność glikemii w ciągu doby u ciężarnych. Wyniki badań wskazują, że duża amplituda wartości glikemii w ciągu dnia oraz podwyższone wartości glikemii w nocy i w godzinach porannych zwiększają ryzyko wystąpienia powikłań płodowych. Systemy ciągłego monitorowania glikemii pozwalają ocenić nie tylko chwilową wartość cukru, ale również tendencje zmian ? mówi prof. dr hab. n. med. Dorota Bomba-Opoń, wiceprezes Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników, członek zarządu Sekcji Cukrzycy i Chorób Metabolicznych PTGiP.
Od stycznia 2023 r. zmieniają się zasady refundacji systemów ciągłego monitorowania glikemii. Obecnie z refundacji będą mogły skorzystać również kobiety w ciąży. Jak wpłynie to na model opieki nad ciężarnymi z cukrzycą?
Rzeczywiście zaczynamy nowy rok z nowymi możliwościami. Dotychczas refundacja sensorów do ciągłego monitorowania glikemii obejmowała jedynie populację dzieci. Zarząd Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników wraz Zarządem Sekcji Cukrzycy i Chorób Metabolicznych od dawna zwracały uwagę, że okres płodowy ma również bardzo istotny wpływ na zdrowie dzieci oraz zachorowalność w ich późniejszym dorosłym życiu. Hiperglikemia u matki jest jednym z kluczowych czynników wpływających na środowisko, w którym rozwija się płód, i odpowiada za występowanie powikłań porodowych oraz noworodkowych. Cieszymy się, że postulaty towarzystwa zostały uwzględnione i nowa refundacja obejmuje grupę ciężarnych z cukrzycą leczonych insuliną, a ginekolodzy, położnicy i perinatolodzy są także uprawnieni do wystawiania wniosków refundacyjnych.
Jak często mamy do czynienia z ciążą powikłaną cukrzycą?
Cukrzyca w ciąży jest jednym z najczęstszych powikłań i według szacunków może mieć wpływ nawet na 14% żywych urodzeń w Europie. W Polsce cząstkowe dane epidemiologiczne wskazują, że w ostatnim dziesięcioleciu częstość ciąż powikłanych cukrzycą wzrosła dwukrotnie: z 3,5 do 7%. Upowszechnienie badań przesiewowych w ciąży, jak również zmiana kryteriów rozpoznawania cukrzycy ciążowej znacząco wpłynęły na notowany wzrost. Niemałe znaczenie ma również fakt, że wyższy odsetek ciężarnych ma nadwagę i otyłość, które są głównymi czynnikami ryzyka wystąpienia hiperglikemii w ciąży. W grupie kobiet w ciąży powikłanej cukrzycą zdecydowaną większość, bo aż 90%, stanowią ciężarne z przemijającą nietolerancją węglowodanów klasyfikowaną jako cukrzyca ciążowa. W ok. 1% ciąż mamy natomiast do czynienia z pacjentkami przewlekle chorującymi na cukrzycę typu 1 lub typu 2.
Wspomniała Pani Profesor o występowaniu powikłań porodowych i noworodkowych w ciążach powikłanych cukrzycą. Z jakimi powikłaniami mamy najczęściej do czynienia?
Głównym powikłaniem cukrzycy w ciąży jest makrosomia płodu, będąca przyczyną urazów okołoporodowych i częstszego zakończenia ciąży drogą cięcia cesarskiego. Nadmierna podaż glukozy od matki stymuluje bowiem trzustkę płodu do wydzielania insuliny. Hiperinsulinemia płodowa przyczynia się do nadmiernego przyrostu tkanek miękkich i pobudza procesy metaboliczne, zwiększając zapotrzebowanie na tlen. W późniejszym etapie ciąży może to prowadzić do niedotlenienia, a nawet zgonu wewnątrzmacicznego płodu. Konsekwencją są również powikłania w okresie noworodkowym takie jak zaburzenia oddychania, hipoglikemia czy hiperbilirubinemia. Nadmierna w stosunku do wieku ciążowego masa urodzeniowa dzieci matek z cukrzycą stanowi również ryzyko wystąpienia zespołu polimetabolicznego w dorosłym życiu. Kobiety z hiperglikemią w ciąży narażone są nawet na 30% ryzyko zachorowania na cukrzycę typu 2 w ciągu następnej dekady życia.
Jak nowe technologie mogą pomóc w opiece nad ciężarną z cukrzycą, aby zmniejszyć ryzyko wystąpienia tych powikłań?
Wielkie nadzieje wiązaliśmy z wprowadzeniem analogów insulin oraz indywidualnych pomp insulinowych. Efekty widzimy, jeśli chodzi o zdrowie kobiet z cukrzycą typu 1, zdecydowanie rzadziej trafiają do nas ciężarne z ciężkimi powikłaniami naczyniowymi ? retinopatią czy nefropatią. Niestety nie do końca przekłada się to na wyniki położnicze. Dane kliniczne wskazują nadal wysoki odsetek makrosomii płodu oraz porodów drogą cięcia cesarskiego u ciężarnych z cukrzycą. Przeprowadzone w ostatnich latach badania wskazują, że kluczowym elementem jest właściwe wyrównanie glikemii. W tym aspekcie ważną rolę odgrywają systemy ciągłego monitorowania glikemii. Wyniki randomizowanych badań wskazują, że zarówno ciężarne z cukrzycą przedciążową, jak i cukrzycą ciążową korzystające z systemów ciągłego monitorowania glikemii charakteryzują się lepszym wyrównaniem glikemii i niższym odsetkiem występowania makrosomii u płodów w porównaniu z grupą wykonującą pomiary jedynie za pomocą tradycyjnych glukometrów.
Jaka może być przyczyna tych lepszych wyników położniczych u ciężarnych używających systemów ciągłego monitorowania glikemii?
W przebiegu ciąży dochodzi do zmian fizjologicznych mających na celu sprostanie potrzebom energetycznym dynamicznie rozwijającego się płodu. Przyspieszone procesy wchłaniania i metabolizmu pokarmu oraz zwiększona insulinooporność bardzo znacząco wpływają na dużą zmienność glikemii w ciągu doby u ciężarnych. Wyniki badań wskazują, że duża amplituda wartości glikemii w ciągu dnia oraz podwyższone wartości glikemii w nocy i w godzinach porannych zwiększają ryzyko wystąpienia powikłań płodowych. Systemy ciągłego monitorowania glikemii pozwalają ocenić nie tylko chwilową wartość cukru, ale również tendencje zmian. Nieoceniona jest także możliwość zdiagnozowania hipoglikemii nocnych, pozwalająca na właściwsze dostosowanie dawki insuliny.
Obecnie możliwa jest refundacja sensorów jedynie u ciężarnych leczonych insuliną. Czy zdaniem Pani Profesor mają one również zastosowanie u kobiet z cukrzycą ciążową leczonych wyłącznie dietą?
Zdecydowanie tak. Zazwyczaj w przypadkach cukrzycy ciążowej terapię rozpoczyna się około 26.-28. tygodnia ciąży. W związku z dużą dynamiką wzrastania płodu po 30. tygodniu jesteśmy zmuszeni szybko wdrożyć efektywną terapię cukrzycy. Wyniki badań wskazują, że ciężarne z cukrzycą ciążową stosujące systemy ciągłego monitorowania lepiej realizowały zalecenia dietetyczne i osiągały lepsze wyrównanie glikemii w porównaniu z grupą leczoną na podstawie pomiarów dokonywanych glukometrem. Niższy był również u nich odsetek dzieci z makrosomią. W najbliższej przyszłości Polskie Towarzystwo Ginekologów i Położników będzie podejmowało działania, aby rozszerzyć refundację na całą grupę kobiet w ciąży powikłanej cukrzycą.
Rozmawiała: Agata Wolska