Zakrzepica ma nieodłączny związek z chorobą nowotworową. Guz nowotworowy wydziela do krwi różne substancje humoralne, które zwiększają krzepliwość. Ponadto guzy mogą powodować uszkodzenie naczyń żylnych oraz ucisk na nie, a to utrudnia przepływ krwi – mówi prof. dr hab. n. med. Michał Ciurzyński z Kliniki Chorób Wewnętrznych i Kardiologii WUM, Centrum Diagnostyki i Leczenia Żylnej Choroby Zakrzepowo-Zatorowej Szpitala Dzieciątka Jezus.
Dlaczego w chorobie nowotworowej pojawia się nadkrzepliwość?
Zakrzepica ma nieodłączny związek z chorobą nowotworową, która jest nabytą trombofilią zwiększającą ryzyko pojawienia się żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ŻChZZ). Guz nowotworowy wydziela do krwi różne substancje humoralne, które zwiększają krzepliwość. Ponadto guzy mogą powodować uszkodzenie naczyń żylnych oraz ucisk na nie, a to utrudnia przepływ krwi.
Dodatkowo zakrzepicy sprzyja podeszły wiek; im pacjent jest starszy, tym prawdopodobieństwo zakrzepicy lub zatorowości płucnej jest większe. Poza tym osoby starsze są obciążone chorobami współistniejącymi, a do tego mają mniejszą mobilność, co także zwiększa ryzyko zakrzepicy. Ponadto dochodzą jeszcze specyficzne czynniki związane z nowotworem, które są również czynnikami ryzyka występowania powikłań zakrzepowo-zatorowych, np. charakterystyka genetyczna oraz histologiczna (np. gruczolakoraki). Należy także pamiętać, że ryzyko zakrzepicy jest większe u pacjentów z zaawansowaną chorobą nowotworową z licznymi przerzutami.
Czy lekarzowi trudno jest powiązać żylną chorobę zakrzepową z nowotworem?
Około 1/3 wszystkich epizodów ŻChZZ ma związek z chorobą nowotworową. Dlatego lekarz, który ma w swoim gabinecie pacjenta z nowotworem, powinien rozważyć możliwość wystąpienia u niego ŻChZZ. Natomiast u osoby z zatorowością lub zakrzepicą trzeba zawsze sprawdzić, czy nie ma ona nowotworu. Należy pamiętać, że ŻChZZ może być pierwszym objawem choroby nowotworowej.
Każdy pacjent z ŻChZZ powinien być dokładnie zbadany podmiotowo i przedmiotowo. W wywiadzie należy zwrócić szczególną uwagę na wczesne objawy nowotworu oraz ważne znaczenie ma przeprowadzenie wywiadu rodzinnego. W badaniu przedmiotowym powinno zbadać się pacjenta per rectum, a także sprawdzić stan węzłów chłonnych. Ponadto należy zlecić konieczne badania laboratoryjne i obrazowe. Wprawdzie wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) nie zalecają przeprowadzania rutynowej diagnostyki w kierunku choroby nowotworowej u każdego pacjenta z ŻChZZ, ale obowiązuje nas tutaj czujność kliniczna. Wszystkim pacjentom z ŻChZZ należy zlecać badania przesiewowe w kierunku chorób nowotworowych, które będą odpowiednie dla ich płci i wieku (np. kolonoskopia, mammografia u kobiet lub oznaczenie PSA u mężczyzn).
Czy może profesor podać przykład pacjenta z chorobą zakrzepowo-zatorową, u którego w trakcie poszukiwania jej przyczyn zdiagnozowano nowotwór?
Mamy takich pacjentów, którzy trafiają do nas z ŻChZZ i w trakcie diagnostyki stwierdzamy, że chorują np. na raka jelita grubego, trzustki lub płuca. Takie osoby wymagają przedłużonego leczenia przeciwkrzepliwego, a także pilnej konsultacji onkologa i leczenia choroby nowotworowej.
Jakie nowotwory mają związek z nadkrzepliwością?
Każdy z nowotworów w różny sposób zwiększa krzepliwość krwi. Największy potencjał prozakrzepowy wykazują rak trzustki, guzy mózgu oraz rak żołądka, płuca i jajnika, a także nowotwory hematologiczne. U tych chorych istnieje największe prawdopodobieństwo rozwinięcia się ŻChZZ. Na szczęście niektóre z tych nowotworów są rzadkie, takie jak rak trzustki czy guzy mózgu.
Jak należy przygotować pacjenta onkologicznego do leczenia przeciwkrzepliwego?
Pacjent onkologiczny z ŻChZZ ma w sobie dwie ciężkie choroby: nowotwór i zakrzepicę lub zatorowość płucną. Osoby, które są leczone przeciwkrzepliwie i chorują na aktywny, ale jeszcze niepoddany operacji nowotwór układu moczowego lub przewodu pokarmowego, mają zwiększone ryzyko pojawienia się powikłań krwotocznych, co wynika z leczenia przeciwkrzepliwego. Dlatego konieczne jest wyjaśnienie im istoty tych chorób i dobranie odpowiedniego leczenia przeciwkrzepliwego.
Pacjenci onkologiczni są bardziej narażeni na krwawienia niż osoby chore bez nowotworu. Często występują u nich czynniki, które zwiększają ryzyko występowania powikłań krwotocznych przy leczeniu przeciwkrzepliwym, a zalicza się do nich: małopłytkowość, przebyte duże zabiegi operacyjne, ciężką dysfunkcję nerek z klirensem kreatyniny <30 ml/min. Mogą także zachodzić interakcje leków onkologicznych z lekami przeciwkrzepliwymi. Chory z zakrzepicą i nowotworem to pacjent, który jest cały czas narażony na powikłania zatorowo-zakrzepowe i ryzyko krwawień. W związku z tym trzeba przedstawić mu istotę leczenia przeciwkrzepliwego oraz ewentualne korzyści i ryzyko powikłań krwotocznych, a także ustalić preferowany sposób terapii.
Jakie znaczenie ma kontrola funkcji nerek podczas stosowania nowych doustnych antykoagulantów (NOAC)?
Przed rozpoczęciem leczenia przeciwkrzepliwego każdy pacjent powinien mieć zbadaną funkcję nerek, ponieważ wybór leku przeciwkrzepliwego i jego dawkowanie zależy od ich funkcji. Taką ocenę należy powtarzać w interwałach kilkumiesięcznych lub częściej u chorych z przewlekłą chorobą nerek oraz wtedy, gdy zachodzi taka potrzeba kliniczna.
Na czym polega leczenie przeciwkrzepliwe?
W arsenale mamy dwie główne klasy leków. Jedną z nich są heparyny drobnocząsteczkowe (LMWH, low-molecular-weight heparin), które są podawane niewygodnie, czyli w iniekcjach przez wiele miesięcy, a niekiedy nawet przez całe życie pacjenta onkologicznego. Możemy też wprowadzić leczenie przeciwzakrzepowe nowej generacji w postaci nowoczesnych doustnych antykoagulantów (NOAC), które jest stosowane u chorych onkologicznych, a są one antagonistami czynnika Xa. W Polsce dostępne są dwa takie preparaty: apiksaban i rywaroksaban. Oba te leki są równoważne, ale różnią się szczegółami. Nowoczesne doustne koagulanty mają silne badania naukowe, które potwierdzają ich przydatność i bezpieczeństwo u osób z nowotworami. Leki te są tak samo lub bardziej skuteczne w porównaniu do LMWH, a liczba istotnych powikłań krwotocznych jest podobna dla obu grup leków.
Potwierdziły to badania CARAVAGGIO (apiksaban) oraz SELECT-D (rywaroskaban). W wytycznych Europejskiego Towarzystw Kardiologicznego (ESC) dotyczących kardioonkologii te nowoczesne leki są pozycjonowane w pierwszej klasie zaleceń, podobnie jak LMWH.
Przed włączeniem leczenia przeciwkrzepliwego trzeba zawsze ustalić preferencje pacjenta odnośnie do wyboru terapii. Oczywiście są pewne sytuacje, kiedy należy wybrać LMWH, a nie NOAC przy leczeniu zakrzepicy. Zalicza się do nich pacjentów z aktywnym, niezoperowanym nowotworem przewodu pokarmowego lub układu moczowego. Heparyny drobnocząsteczkowe wybiera się również u chorych z ciężką niewydolnością nerek, z klirensem kreatyniny <15 ml/min, z małopłytkowością (<50 tys./ w 1 μl krwi), a także u osób ze współistniejącymi ciężkimi chorobami układu pokarmowego, u pacjentów po przebytym dużym zabiegu operacyjnym lub też po niedawnych istotnych krwawieniach. Jednak większość pacjentów onkologicznych z ŻChZZ może być leczona apiksabanem lub rywaroksabanem. Są to leki wygodne w codziennym użyciu i nie powodują dyskomfortu związanego z codziennym wkłuciem, tak jak LMWH.
Czy przed każdym zabiegiem należy odstawiać NOAC?
To zależy, jakiemu zabiegowi pacjent będzie poddawany. Należy mieć pewność, czy zabieg jest niskiego ryzyka powikłań krwotocznych; np. będą to zabiegi stomatologiczne (1 do 3 zębów), operacja zaćmy, koronarografia z dostępu promieniowego czy endoskopia bez biopsji. To zabiegi, przy których nie trzeba odstawiać leczenia przeciwkrzepliwego NOAC, ewentualnie można pominąć jedną dawkę leku. Natomiast przy zabiegach umiarkowanego i wysokiego ryzyka powikłań krwotocznych, np. endoskopia z biopsją, umiarkowane i duże zabiegi operacyjne, taką terapię należy odstawić na 24-48 godzin, w zależności od funkcji nerek. U większości chorych nie powinno się stosować terapii pomostowej LMWH, a po uzyskaniu właściwej kontroli krwawienia powrócić do leczenia przeciwkrzepliwego.
Jak długo należy podawać NOAC po ostrej zatorowości płucnej?
Osoby z ostrą zatorowością płucną leczymy przynajmniej trzy miesiące. Natomiast pacjenci z chorobą nowotworową stanowią specyficzną grupę z silnym czynnikiem ryzyka zakrzepicy. U tych osób terapia powinna trwać do czasu wyleczenia z nowotworu, a w tej sprawie zawsze powinien wypowiedzieć się onkolog. Po jej wyleczeniu możemy rozważyć zaprzestanie leczenia przeciwkrzepliwego. Jeśli pacjent ma aktywną, niewyleczoną chorobę nowotworową, to należy stosować terapię, aż do jej wyleczenia. Jednak u wielu pacjentów terapia przeciwkrzepliwa musi trwać do końca życia.
Rozmawiał Ryszard Sterczyński