Flozyny redukują liczbę zgonów w schorzeniach sercowo-naczyniowych, a także całkowitą liczbę zgonów, hospitalizacji i rehospitalizacji. To świetne leki; nie tylko dobrze działają u chorych z cukrzycą, ale są w stanie odwrócić czynniki ryzyka chorób sercowo-naczyniowych. Działają na wiele narządów, w tym serce, nerki, poziom glikemii i wiele innych. Dlatego flozyny znakomicie sprawdzają się u pacjentów z niewydolnością serca – mówi prof. dr hab. n. med. Przemysław Leszek z Kliniki Niewydolności Serca i Transplantologii Oddziału Mechanicznego Wspomagania i Transplantacji Serca Narodowego Instytutu Kardiologii im. Stefana Kardynała Wyszyńskiego, Państwowy Instytut Badawczy.
Wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC), dotyczące diagnostyki oraz leczenia ostrej i przewlekłej niewydolności serca, opublikowano w 2021 r. Od tamtego czasu pojawiło się wiele randomizowanych badań, których wyniki wskazywały na potrzebę zmian postępowania u pacjentów przed wydaniem obecnie kolejnej pełnej aktualizacji wytycznych. Co ostatecznie zadecydowało o takim posunięciu?
Wyniki wieloośrodkowych badań klinicznych udowodniły, że czas na zmianę paradygmatu leczenia pacjentów z niewydolnością serca (NS). Jednak nie dotyczy to tylko chorych z upośledzoną frakcją wyrzutową lewej komory (HF with reduced ejection fraction [HFrEF], czyli z frakcją wyrzutową lewej komory [LVEF – left ventricular ejection fraction] <40%), ale również tych z LVEF >40% i objawami NS w klasie II-IV NYHA. Na te zmiany istotny wpływ miały badania z inhibitorami kotransportera sodowo-glukozowego (SGLT-2), popularnie zwanymi flozynami, lekami obecnie rekomendowanymi dla pacjentów praktycznie z każdą formą niewydolności serca, co udowodniły m.in. badania EMPEROR Reduced/Preserved oraz DAPA-HF/DELIVER.
Natomiast subanaliza badania STRONG-HF (Safety, tolerability and efficacy of uptitration of guideline-directed medical therapies for acute heart failure) pokazała, że w terapii równie ważne jak dobranie odpowiedniego leku jest monitorowanie postępów leczenia. Jeżeli pacjent widzi odpowiedni nadzór, to współpracuje z lekarzem prowadzącym, a leki przyjmowane są systematycznie i w większych dawkach. Odpowiednie systematyczne i intensywne leczenie jest skuteczne we wszystkich grupach wiekowych, bowiem compliance wpływa korzystnie na rokowanie.
Raport Asocjacji Niewydolności Serca Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego „Niewydolność serca w Polsce 2014-2021” pokazuje skalę problemu: 1,2 mln chorych na NS ma utrudniony dostęp do specjalistów, zbyt często są hospitalizowani, co generuje 1,5 mld zł kosztów dla systemu. Gdzie widzi Pan największy problem, z którym lekarze będą musieli się zmierzyć obecnie i w przyszłości?
Moim zdaniem problem leży w niewykorzystaniu potencjału, jaki tkwi w istniejących i dostępnych instrumentach. Obecnie tworzony i wdrażany system opieki koordynowanej nad pacjentem kardiologicznym, w tym z pacjentem z NS na poziomie POZ i opieki ambulatoryjnej, jest tego dobrym przykładem. To doskonałe rozwiązanie umożliwia wykonanie wszystkich niezbędnych badań związanych z rozpoznaniem tej choroby, takich jak echo serca, wraz z konsultacją kardiologiczną. Drugi istotny etap dotyczy sieci kardiologicznej, która obejmuje całość problemów związanych z chorobami serca (choroba wieńcowa została zakwalifikowana do programu kompleksowej specjalistycznej opieki KOS-Zawał), a w niej wady, zaburzenia rytmu serca, oporne nadciśnienie i niewydolność serca. Tutaj również opieka nad pacjentem została doskonale ułożona, od poziomu ambulatoryjnego po szpitalny. Poszczególne etapy zazębiają się, istnieje możliwość konsultacji i powrotu pacjenta do opieki w POZ. Ale, jak każda nowość, tak i ta przebija się powoli, dlatego prośba do lekarzy, by śmielej wchodzili w ten system opieki, bo innej drogi już nie ma. Niejako łącznikiem tych obu działań jest organizowany przez nas wraz z Ministerstwem Zdrowia projekt e-konsylium, czyli możliwość konsultacji pacjenta przez internet.
Przypomnijmy zatem, jak powinno przebiegać rozpoznanie niewydolności serca. Czy na poziomie lekarza POZ, przed skierowaniem do specjalisty?
Lekarze rodzinni, POZ, zajmują się wieloma schorzeniami, muszą mieć więc szerokie spektrum diagnostyczne. Niewydolność serca stanowi w ich pracy jedną z wielu chorób, które na co dzień diagnozują. Dla mnie choroby kardiologiczne są od 35 lat swego rodzaju chlebem powszednim, a lekarze rodzinni, POZ, muszą zajmować się wszystkimi chorobami internistycznymi oraz dziecięcymi. Teraz dostali doskonałe narzędzie – opiekę koordynowaną, w której pacjent trafia do lekarza, ten zbiera wywiad, podejmuje podejrzenie, a w ramach swoich kompetencji zleca wykonanie wszystkich podstawowych badań, w tym EKG, morfologię, test laboratoryjny oceniający stężenie we krwi peptydu NT-proBNP. Jeśli widzi taką potrzebę, może skonsultować pacjenta kardiologicznie, z wykonaniem echa serca włącznie. Na podstawie uzyskanych wyników lekarz POZ podejmuje decyzję. Jeśli ma wątpliwość, może zwrócić się do kardiologa, który w opiece koordynowanej pełni rolę konsultanta.
Telefonicznie?
Tego bym nie sugerował, bo zahaczamy o kwestie RODO, danych wrażliwych. Kiedy w klinice organizujemy konsylium, przeprowadzamy je na platformie internetowej, gdzie widzę lekarza, mogę z nim porozmawiać, zapoznać się z wykonanymi badaniami. To jest bezpieczna forma wymiany informacji. Na bazie tych doświadczeń budujemy projekt e-konsylium.
Kardiolodzy uważają, że większość chorych z NS mogliby prowadzić lekarze POZ. Kto powinien diagnozować i leczyć niewydolność serca?
Tak naprawdę nie widzę tutaj sztywnego podziału. Pacjent z NS wymaga podejścia interdyscyplinarnego, gdzie zajmuje się nim grupa osób, głównie lekarz POZ i pielęgniarka, ewentualnie rehabilitant. Ten zespół może być wzbogacony o opiekę specjalistyczną na poziomie ambulatoryjnym lub szpitalnym, w zależności od stanu chorego. Wzajemna wymiana informacji między tymi podmiotami zapewnia mu bezpieczeństwo.
Wspomniany raport informuje, że mamy w Polsce 1200 pielęgniarek przeszkolonych w terapii NS. Czy Pan dostrzega tę pomoc?
Pracuję w klinice zajmującej się codziennie niewydolnością serca, mamy tu wszystko, czego potrzeba. Natomiast dysponowanie specjalistą w ośrodku to jedno, a organizacja pracy to drugie. Lekarz może leczyć na odpowiednim poziomie, ale równie ważne jest zorganizowanie mu pracy, możliwość konsultacji. Jeśli musi załatwiać wszystko sam, od badania krwi, EKG, po wypisywanie recept, to siłą rzeczy będzie mniej efektywny. Opieka nad chorym już nie sprowadza się do formuły 1 na 1, czyli lekarz–pacjent. Dziś ten ostatni przychodzi z problemem zdrowotnym i ma do dyspozycji zespół ludzi, którzy się nim zaopiekują. Po rejestracji taka osoba powinna być zważona, mieć zmierzone ciśnienie, pobraną krew, zrobiony elektrokardiogram. Tak przygotowana powinna trafić do lekarza, a kończąc wizytę − otrzymać informacje o kolejnych zaleconych badaniach. Oczywiście mówię tutaj o optymalnej opiece, kiedy o pacjenta troszczy się cały zespół, a nie jeden lekarz, który jeszcze umawia na kolejne badania. To duża strata czasu, w tym czasie mógłby przyjąć następną osobę.
Kierunek działań i narzędzia mamy obecnie dobre, ale ważne są dwa aspekty: by lekarze faktycznie się do nich włączyli oraz by te działania zaakceptowali pacjenci. Wiadomo, że każda nowość budzi strach, ale jeśli ktoś zazna czegoś dobrego, już nigdy nie będzie chciał wrócić do starych zasad.
Chorzy z NS to głównie osoby 75+. Przyjmują wiele leków, co utrudnia terapię. Jak leczyć, by im nie zaszkodzić? Co mówią aktualne wytyczne?
Wybrać odpowiednią terapię skrojoną dla konkretnego pacjenta, stosować tylko leki zalecane i starać się, by chory zaakceptował to postępowanie terapeutyczne, wykupując leki lub otrzymując je za darmo. Olbrzymim problemem dla lekarzy są reklamy dotyczący suplementów diety oraz leków OTC. Od lat psują i utrudniają wypracowywany z takim trudem compliance. Niepotrzebnie reklamowane suplementy diety nie są farmaceutykami, zbyt wiele z nich wchodzi w niebezpieczne reakcje z lekami i o tym z pacjentami należy rozmawiać, przestrzegać ich. Skuteczne leki są na receptę, o tym powinni być informowani. A to, co się dzieje w mediach, jest wyłącznie marketingiem, namawiającym (przeważnie osoby starsze) do wydawania pieniędzy na preparaty, które nie są im niezbędne, a niekiedy wręcz szkodliwe.
Z końcem sierpnia flozyny zostały wpisane na listę „S”, obejmującą darmowe leki dla osób powyżej 65. r.ż. Czy rzeczywiście są one w stanie zmienić przebieg choroby, jak ma to miejsce w cukrzycy, odwrócić trend 140 tys. zgonów rocznie z powodu NS?
Jak najbardziej, jest to skuteczna opcja terapeutyczna, co zostało udowodnione w wielu randomizowanych badaniach. Flozyny redukują liczbę zgonów w schorzeniach sercowo-naczyniowych, a także całkowitą liczbę zgonów, hospitalizacji, rehospitalizacji, czyli nieplanowanych ponownych przyjęć na ten sam oddział z powodu NS, z czym mamy duży problem. Inhibitory kotransportera sodowo-glukozowego to świetne leki; nie tylko dobrze działają u chorych z cukrzycą, ale są w stanie odwrócić czynniki ryzyka chorób sercowo-naczyniowych. Działają na wiele narządów, w tym serce, nerki, poziom glikemii i wiele innych. Dlatego flozyny znakomicie sprawdzają się u pacjentów z niewydolnością serca. Dzisiaj zalecenia amerykańskie i brytyjskie stawiają w jednym rzędzie sakubitryl/walsartan (przy braku możliwości stosowania − inhibitory enzymu konwertującego), β-adrenolityki, antagonistów aldosteronu i SGLT-2.
Jaki mechanizm sprawia, że flozyny są tak skuteczne?
Mechanizm blokowania kotransportera sodowo-glukozowego powoduje wzmożone wydalanie glukozy wraz z moczem, co przekłada się na obniżenie jej stężenia we krwi. Działanie plejotropowe SGLT-2 poprawia funkcje naczyń i serca, odwracając niekorzystne zmiany, jakie zaszły w mięśniu sercowym, działają antyarytmicznie. Flozyny poprawiają także funkcje nerek, zwiększają diurezę, redukują stężenie kwasu moczowego. Czy można dodać coś więcej? Nasi pacjenci otrzymali w końcu po wielu latach skuteczne kardioprotekcyjne leki, praktycznie bez istotnych efektów ubocznych.
Czyli jakich?
Jedynym objawem ubocznym, o którym warto wspomnieć, jest zakażenie grzybicze dróg moczowo-płciowych. Codzienna higiena pozwala go uniknąć.
Czy efekty podawania flozyn zaobserwował Pan u swoich pacjentów w klinice?
Po pierwsze, w naszej klinice nie ma pacjenta, który nie byłby leczony flozynami − otrzymują je obligatoryjnie. Po drugie, pracuję na oddziale mechanicznego wspomagania transplantacji serca, gdzie leczeni są pacjenci z wszczepioną pompą mechaniczną, która dodatkowo wspomaga chore serce. Wydawałoby się, że jeżeli pacjent ma wszczepiony system wspomagania, to dodatkowe leczenie farmakologiczne nie do końca będzie skuteczne. Okazuje się, że nie. Wszystkim chorym z mechanicznym wspomaganiem i leczonym optymalnie farmakologicznie według zasad z 2016 r. włączyliśmy flozyny.
Jaki był efekt?
Rewelacyjny. Pacjentom z NS wyraźnie polepszyła się ogólna kondycja fizyczna. Po pierwsze, poprawili klasę NYHA co najmniej o jeden poziom, po drugie zwiększyli wydolność wysiłkową – wydłużyła się długość marszu 6-minutowego o około 100-200 m, co do tej pory było niemożliwe. Po trzecie, dzięki flozynom zredukowali stężenie NT-proBNP, czynnika świadczącego o poziomie uszkodzenia mięśnia sercowego. To są parametry obiektywne, ale praktycznie nie było chorego, który po włączeniu flozyn nie powiedziałby w czasie kolejnych wizyt, że czuje się lepiej. Większość z nich odczuła zdecydowaną poprawę, udokumentowaną parametrami biochemicznymi i testem wydolności. Rzadko mamy do czynienia z tak spektakularnym efektem w farmakoterapii. Pacjenci, widząc poprawę swojej wydolności i jakości życia, sami starają się nie zapomnieć o przyjęciu flozyn. To faktycznie sytuacja do tej pory niespotykana i pokazuje, jak istotne narzędzie otrzymali do ręki lekarze i pacjenci.
Jacy pacjenci z niewydolnością serca mogą skorzystać refundacji?
Obecnie z flozyn mogą korzystać wszyscy pacjenci z NS, refundacja dotyczy chorych z upośledzoną frakcją wyrzutową (HFrEF). Natomiast w toku są prace nad refundacją dla całej grupy chorych, o ile będzie u nich potwierdzona niewydolność serca. Wszystko wskazuje na to, że Ministerstwo Zdrowia na podstawie badań, które doprowadziły do zmiany zaleceń ESC oraz Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego, może podjąć tak istotną dla chorych decyzję. Jestem optymistą.
Rozpoczęcie terapii to połowa sukcesu, jak jednak powinno wyglądać jej monitorowanie? Czy pacjenci powinni być edukowani na temat tego, kiedy i jak bezpiecznie włączyć ten lek?
Włączenie flozyn do terapii NS jest sprawą najprostszą: rano pacjent przyjmuje jedną tabletkę i tak do końca życia. Jest to lek, który przynosi odczuwalną korzyść, więc chorzy chętnie go zażywają. Natomiast kiedy ktoś z NS przyjmuje też inne leki, powinien sprawdzać, jakie ma ciśnienie, kontrolować wagę i dietę – i w tym mają go wspomagać wspomniane pielęgniarki, a w sytuacjach wymagających konsultacji powinien zwrócić się do lekarza POZ lub specjalisty kardiologa. Mamy możliwości monitorowania chorego. Wiadomo, że jeśli jego wysiłki są wspomagane przez zespół leczący NS, to efekt terapeutyczny staje się lepszy.
Przyszłość leczenia, nie tylko niewydolności serca, wiąże się trwale z telemedycyną, a niebawem ze sztuczną inteligencją (AI). Czy te nowe narzędzia w obszarze medycyny mogą wpłynąć na terapie, poprawić ścieżkę terapeutyczną pacjentów z NS?
Nie mieszałbym telemedycyny ze sztuczną inteligencją. Telemedycyna od kilku lat stanowi duże wsparcie dla lekarzy i pacjentów, oczywiście jeśli jest rozważnie wykorzystywana. W Ministerstwie Zdrowia utworzono zespół ds. opieki telemedycznej nad pacjentami z NS, w którym działam wspólnie z gronem polskich ekspertów. Ta opieka jest tworzona i niebawem będzie wdrażana. Znajdą się w niej najważniejsze zagadnienia dotyczące pacjenta współpracującego z lekarzem.
Natomiast przy wykorzystaniu w sposób optymalny sztucznej inteligencji potrzebna będzie wspomniana współpraca zarówno „inteligentnego” lekarza, jak i świadomego pacjenta, którzy dostarczą AI wiarygodnych danych, dotyczących wyników badań, podawania leków, ubezpieczenia itd. To jest kwestia przyszłości, która najprawdopodobniej nadejdzie szybciej niż myślimy, i do której wszystkie strony muszą się przygotować.
Rozmawiał: Ryszard Sterczyński