Badanie NDTK (niskodawkowa tomografia komputerowa klatki piersiowej) pozwala zobrazować zwapnienia w dużych naczyniach oraz naczyniach wieńcowych, ocenić stopień rozedmy płuca i zmiany w obrębie klatki piersiowej zarówno pod względem ilościowym, jak i jakościowym ? mówi prof. dr hab. n. med. Witold Rzyman, kierownik Katedry i Kliniki Chirurgii Klatki Piersiowej Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego, Szpitala Uniwersyteckiego Centrum Zdrowia Klinicznego.
Lekarze zachęcają osoby, które nałogowo palą lub paliły papierosy, do wykonania niskodawkowej tomografii komputerowej klatki piersiowej (NDTK). W czym to badanie jest lepsze od RTG klatki piersiowej?
Różnica jest nieporównywalna. Tomografia komputerowa to badanie dużo dokładniejsze od badania radiologicznego, które pozwala ogólnie ocenić, czy występują zmiany w widocznym miąższu płuca. Bo trzeba zaznaczyć, że w badaniu RTG bardzo duża część miąższu płuca jest niewidoczna i kryje się za innymi strukturami klatki piersiowej, np. sercem, dlatego obraz jest niepełny.
W tomografii komputerowej widzimy wszystkie obszary klatki piersiowej i płuc. Dzięki temu możemy wykryć nawet najmniejsze zmiany, ocenić ich wielkość i przyrost. Można powiedzieć, że są to dwa różne badania ? nieporównywalne, jeśli chodzi o ich dokładność kliniczną.
Jakie podstawowe informacje może przynieść badanie NDTK?
To badanie może dostarczyć wielu informacji. Początkowo poszukiwano jedynie guzków w miąższu płuca, ale wraz z rozwojem tej techniki badania dołączono ocenę kilku innych elementów, które to badanie potrafi zobrazować. Po pierwsze, zwapnienia w dużych naczyniach oraz naczyniach wieńcowych. Ocena tych zwapnień jest bardzo przydatna do interpretacji zagrożenia wystąpienia incydentu sercowego. Po drugie, dzięki temu badaniu możemy ocenić stopień rozedmy płuca, czyli jego zniszczenia przez długotrwałe procesy zapalne oraz uszkodzenie toksyczne, np. dymem tytoniowym. Badanie NDTK pozwala też ocenić zmiany w obrębie klatki piersiowej zarówno pod względem ilościowym, jak i jakościowym.
Wydaje się, że w niedalekiej przyszłości badanie NDTK będzie elementem standardowej oceny kości, czyli osteoporozy, oraz gruczołu piersiowego u kobiet. Na podstawie prowadzonych badań można przypuszczać, że będzie ono skuteczniejsze i tańsze od mammografii. Te wszystkie wymienione postępy są możliwe dzięki zastosowaniu sztucznej inteligencji i uczenia maszynowego do analizy tysięcy skanów tomografii komputerowej. Obecnie jednak używamy niskodawkowej tomografii komputerowej przede wszystkim do wykrywania guzków w płucach, czyli do diagnozy raka płuca, ale nie można zapominać, że przy okazji jej wykonania mogą zostać wykryte inne schorzenia.
Dla jakiej grupy osób jest przeznaczone badanie NDTK?
Dla osób zagrożonych wystąpieniem nowotworu, czyli głównie nałogowych palaczy tytoniu. Są w tej grupie również osoby narażone rodzinnie na wystąpienie raka płuca. Ten nowotwór występuje zwykle u osób powyżej 50. r.ż., choć coraz częściej zdarzają się pacjenci młodsi.
Czy jednak badanie NDTK może się przyczynić do nadrozpoznawalności raka płuca?
Rzeczywiście takie są główne zarzuty przeciwników wykonywania tych badań jako badań przesiewowych. Na przykład wykrywa się guzek, następnie poddaje się go intensywnej diagnostyce, a nawet leczeniu chirurgicznemu, a na końcu okazuje się, że to nie rak płuca. I takie obawy należy mieć, one istniały od początku wprowadzania tej metody.
U ponad 50 proc. osób, którym wykonuje się to badanie, znajduje się guzki w płucach, Jednak obecnie radiolodzy, którzy je wykonują oraz interpretują, są wyszkoleni na najwyższym poziomie, co pozwala na znaczące zmniejszenie liczby guzków, które uważamy za podejrzane. Radiolodzy doświadczeni w ocenie niskodawkowej tomografii komputerowej, którzy stosują bardzo dokładnie opracowane algorytmy postępowania z danym guzkiem, przyczyniają się do zmniejszenia nadrozpoznawalności. W dodatku te 9 proc. osób, u których radiolog oceni guzek jako podejrzany, nie będzie poddanych inwazyjnej diagnostyce ani operowanych. Będą oni mieli częściej wykonywane badanie tomografii, aby ocenić, czy zmiana nie ulega progresji. A to oznacza, że przy ocenie osoby doświadczonej w interpretacji tego badania te obawy są nieaktualne. Bardzo duże znaczenie ma tu również ocena takich zmian przez zespół wielodyscyplinarny złożony z lekarzy chorób płuc, onkologów i torakochirurgów. Interpretacja takich wyników musi uwzględniać dodatkowo inne czynniki, takie jak np. narażenie rodzinne, palenie tytoniu, narażenie środowiskowe itp.
Przypomnijmy, na czym polegają algorytmy NDTK.
Badanie przesiewowe w kierunku raka płuca jest zaplanowane w taki sposób, że wykonuje się je u osoby z grupy ryzyka raz do roku. Po ewentualnym wykryciu guzka oceniamy jego objętość i cechy morfologiczne i jeśli uznamy zmianę za podejrzaną, wyznaczamy termin następnego badania np. za 3 miesiące lub 6 miesięcy. Jeżeli w ciągu tych kolejnych badań guzek nie zmieni objętości, oznacza to, że możemy być spokojni i kontynuować coroczny cykl badań. Ocena guzka wymaga doświadczenia, dlatego badania przesiewowe są optymalne wtedy, gdy ich wykonywanie jest ograniczone do ośrodków dysponujących zespołem radiologicznym i wielodyscyplinarnym, potrafiącym właściwie interpretować zmiany.
Część lekarzy ocenia krytycznie wielkość dawki promieniowania NDTK. Jaka jest Pana opinia na ten temat?
Dawka pochłoniętego przez pacjenta promieniowania w badaniu NDTK przy użyciu sprzętu odpowiedniej jakości powinna wynosić poniżej 1 milisiwerta (1 mSv). To dawka ponad dziesięciokrotnie mniejsza od tradycyjnej tomografii komputerowej i niewiele różniąca się od stosowanej przy radiologicznym zdjęciu RTG w dwóch projekcjach. Wraz z postępem wiedzy na temat interpretacji badania idzie również postęp technologiczny. Są już dostępne aparaty, które zapewniają zmniejszenie dawki pochłanianej przy tym badaniu do 0,1 mSv.
W jaki sposób bardzo wczesna diagnostyka za pomocą NDTK pozwoli na uzyskanie lepszych wyników leczenia i ma szansę obniżyć śmiertelność z powodu raka płuca?
Ta wysoka śmiertelność to bardzo istotny problem. Ten nowotwór zabija rocznie tyle samo osób co rak piersi, rak prostaty i rak jelita grubego łącznie. To najczęstszy nowotwór u mężczyzn i drugi najczęściej występujący u kobiet. Notujemy w ostatnich latach ogromne postępy w leczeniu raka płuca, ale dotyczy to niewielkiego odsetka chorych. Mówię tu o leczeniu celowanym molekularnie i immunoterapii. Najważniejszym elementem walki z rakiem płuca jest profilaktyka pierwotna, czyli walka z nałogiem palenia tytoniu.
Jednak nie uporamy się z epidemią tego nowotworu bez skutecznej profilaktyki wtórnej, czyli bez badań przesiewowych. Jedynie wczesne wykrycie może zmniejszyć umieralność z powodu tej choroby. Są na ten temat dwa istotne wieloośrodkowe prospektywne badania amerykańskie i europejskie. Pierwsze, amerykańskie badanie NLST (National Lung Screening Trial), pokazało spadek śmiertelności w grupie osób badanych za pomocą NDTK przez 3 lata o 20 proc. w stosunku do grupy, która była kontrolowana za pomocą badań radiologicznych. W drugim europejskim badaniu o akronimie NELSON wykazano 26-proc. zmniejszenie śmiertelności u osób badanych NDTK w stosunku do osób tylko obserwowanych, bez wykonywanych badań. Te dane zmieniły strategię postępowania. W Stanach Zjednoczonych badanie przesiewowe jest od 2016 roku badaniem ogólnodostępnym, w Europie jeszcze nie, ale w kilku krajach prace nad wprowadzeniem tych badań jako przesiewowych są bardzo zaawansowane.
W Polsce jako pierwsi wprowadziliśmy pilotażowy program badań przesiewowych od 1 stycznia br. Celem tego programu jest stworzenie struktury wyspecjalizowanych ośrodków i zespołów wielodyscyplinarnych. Zasada powinna być taka: badanie może być zrobione gdziekolwiek, natomiast ocenione powinno być w ośrodku, w którym pracują wyspecjalizowani radiolodzy i wielodyscyplinarny zespół, uruchamiany w momencie podejrzenia nowotworu. Mam nadzieję, że ten demonstracyjny, pilotażowy program przyczyni się do wprowadzenia badań przesiewowych w Polsce jako ogólnodostępnych.
Mówi Pan o raku drobnokomórkowym czy niedrobnokomórkowym?
Mówię o raku płuca w ogóle. Rak drobnokomórkowy stanowi niecałe 15 proc. przypadków. Rak niedrobnokomórkowy to 85 proc. wszystkich zachorowań na raka płuca. Dzięki wczesnemu wykryciu głównie w raku niedronokomórkowym możemy znacząco poprawić wyniki leczenia, ale i w postaci drobnokomórkowej tego nowotworu wcześnie wykryty rak daje większą możliwość leczenia oraz przedłużenia życia niż w stadium zaawansowanym.
Rozmawiał Ryszard Sterczyński