Badanie histopatologiczne oraz cytologiczne są podstawowe i kluczowe w ustaleniu rozpoznania choroby nowotworowej. Znakomite badania obrazowe, m.in. tomografia komputerowa o wysokiej rozdzielczości czy PET-CT, pozwalają z dużym prawdopodobieństwem podejrzewać chorobę nowotworową, ale tylko badanie patomorfologiczne umożliwia podjęcie decyzji o leczeniu ? mówi prof. Renata Langfort, kierownik Zakładu Patomorfologii Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie.
Bronchoskopia to jedno z najczęściej wykonywanych badań diagnostycznych u pacjentów ze schorzeniami płuc. Jakie są wskazania do tego zabiegu?
Badanie bronchofiberoskopowe jest podstawowym badaniem u każdego chorego z wykrytym guzem płuca i podejrzeniem nowotworu płuca, zwłaszcza raka płuca. Także u chorych z innego typu zmianami stwierdzanymi w badaniach obrazowych klatki piersiowej, ze zmianami rozsianymi, budzącymi podejrzenie chorób zapalnych lub śródmiąższowych płuc. Obok badań obrazowych, takich jak rentgen klatki piersiowej, tomografia komputerowa (także ta o wysokiej rozdzielczości), bronchoskopia jest jednym z istotniejszych badań diagnostycznych. Pozwala na dokładne obejrzenie drzewa oskrzelowego i pobranie materiału niezbędnego do badań mikrobiologicznych, mykologicznych oraz patomorfologicznych.
Podczas bronchoskopii często wykonuje się biopsję. Z którego narządu najczęściej pobiera się materiał do badania?
Wszystko zależy od lokalizacji zmian widocznych w badaniach obrazowych, charakteru dolegliwości i od tego, co stwierdza się w trakcie badania bronchoskopowego. W przypadku podejrzenia lub stwierdzenia guza w oskrzelu pobiera się wycinki ze zmiany widocznej w drzewie oskrzelowym. Gdy radiologicznie widoczne są powiększone węzły chłonne okołooskrzelowe, wówczas materiał uzyskuje się drogą nakłucia przez ścianę oskrzela z węzłów chłonnych. Jeśli w badaniu tomografii klatki piersiowej widoczny jest guz okołooskrzelowy lub gdy widoczne są tzw. zmiany rozsiane, budzące podejrzenie zapalnych, pobiera się fragment miąższu płuca (tzw. biopsja kleszczykowa przezoskrzelowa). Nie zawsze pobiera się wycinek, bardzo często jest to materiał cytologiczny. Jeśli zmiany są usytuowane poza oskrzelem, tam, gdzie badanie bronchofiberoskopowe nie sięga, lekarz klinicysta ma do dyspozycji inne metody. W zależności od lokalizacji, rodzaju i wielkości zmiany może wykonać nakłucie przez ścianę klatki piersiowej pod kontrolą tomografii komputerowej albo bardziej inwazyjny zabieg, np. wideotorakoskopową biopsję płuca. Gdy choroba jest uogólniona, rozsiana, materiał uzyskuje się poprzez nakłucie zmienionych przerzutowo narządów bądź obwodowych węzłów chłonnych.
W jakich przypadkach stosuje się gruboigłową, a w jakich cienkoigłową przezoskrzelową biopsję płuca?
W przypadku podejrzenia chorób śródmiąższowych lub innych chorób o podłożu infekcyjnym, najczęściej wykonuje się biopsję kleszczykową przezoskrzelową, ostatnio również tzw. kriobiopsję. Przy podejrzeniu raka płuca, gdy guz jest zlokalizowany śródoskrzelowo lub okołooskrzelowo ? biopsję kleszczykową z pobraniem wycinka lub biopsję cienkoigłową z wykonaniem rozmazów cytologicznych i tzw. cytobloczków.
U chorych z guzem płuca, z podejrzeniem raka płuca i powiększonymi węzłami chłonnymi śródpiersia podstawowym badaniem weryfikującym przyczyny powiększenia węzłów chłonnych jest endoskopowe nakłucie węzłów chłonnych pod kontrolą ultrasonografii, tzw. badanie EBUS. Jest to rodzaj biopsji cienkoigłowej. Część zaaspirowanego materiału lub całość zabezpiecza się w postaci tzw. cytobloczków, co umożliwia wykonanie większej liczby badań, niezbędnych do ustalenia rozpoznania i kwalifikacji do leczenia.
Obecnie u chorych z rakiem płuca, zwłaszcza w nieoperacyjnym stadium choroby, niezwykle istotne jest uzyskanie większej ilości materiału. W związku z tym preferowana jest biopsja gruboigłowa lub cienkoigłowa, ale w postaci wspomnianych cytobloczków.
Jaką liczbę bioptatów pobiera się w trakcie bronchoskopii?
Przy podejrzeniu raka płuca zaleca się pobranie przynajmniej 5 wycinków ze zmiany. Co najistotniejsze ? z właściwego miejsca. Standardowa średnica pobranych wycinków wynosi ok. 3-4 mm. Większe wycinki, o średnicy nawet do 1 cm, uzyskuje się dzięki nowej technice ? kriobiopsji. Wykonuje się ją w trakcie bronchofiberoskopii, wykorzystując specjalne sondy i technikę mrożenia. W trakcie bronchofiberoskopii, poza pobraniem wycinków, aspiruje się również popłuczyny lub wydzielinę oskrzelową, czasami wykonuje się wymazy szczoteczkowe. Połączenie kilku badań zwiększa szansę na uzyskanie rozpoznania.
Droga bioptatów od momentu pobrania do ustalenia ostatecznego wyniku badania przez patomorfologa jest długa i żmudna. Jak wygląda obróbka wycinków?
Pobrany materiał natychmiast utrwala się w specjalnym naczyniu 10-proc. roztworem buforowanej formaliny o pH 7,2-7,4. Czas utrwalania nie powinien być krótszy niż 6 godzin i dłuższy niż 48 godzin, temperatura nie wyższa niż pokojowa. Przestrzeganie zasad, zwłaszcza czasu utrwalania, ma kluczowe znaczenie dla jakości badań, a są one niezbędne do ustalenia rozpoznania i określenia czynników predykcyjnych, istotnych do podjęcia decyzji o wyborze leczenia. Jest to szczególnie ważne u chorych z zaawansowanym rakiem płuca, u których nie ma możliwości wykonania zabiegu operacyjnego, a małe wycinki są jedynym dostępnym materiałem.
Z pobranego materiału wykonuje się tzw. bloczki parafinowe, czyli wycinki zatapia się w parafinie, a następnie z bloczków skrawa się bardzo cienkie wycinki (3-4 ?m), które się barwi, uzyskując preparat do oceny mikroskopowej. Dalsze postępowanie zależy od rozpoznania patomorfologicznego.
Nie wszystkie ośrodki mają na miejscu zakład bądź pracownię patomorfologii. Zdarza się więc, że przekazują materiał do opracowania dwa razy w tygodniu, a nawet tylko raz, co negatywnie wpływa na jakość wykonywanych badań. Ma to szczególne znaczenie w diagnostyce raka płuca, gdzie jakość materiału jest szczególnie istotna, odgrywa ważną rolę w badaniach predykcyjnych, niezbędnych w celu podjęcia leczenia.
Jaka jest procedura w przypadku nieoperacyjnego stadium choroby?
Każdy chory z podejrzeniem raka płuca wymaga pobrania materiału w celu ustalenia rozpoznania. Ustala się je w oparciu o wycinki pobrane w trakcie bronchoskopii (3-4-milimetrowe), a w ok. 40 proc. przypadków w oparciu o materiał cytologiczny, np. z nakłucia węzłów chłonnych śródpiersia czy nakłucia guza przez ścianę klatki piersiowej. Algorytm postępowania różni się w zależności od stadium zaawansowania choroby. U chorych, u których jest możliwa operacja, wystarczy rozpoznanie, że zmiana jest rakiem i ustalenie, że jest to rak niedrobnokomórkowy. Nie ma potrzeby wykonywania badań predykcyjnych. Ale gdy choroba jest zaawansowana i leczenie chirurgiczne nie jest możliwe, konieczne staje się precyzyjne określenie postaci morfologicznej raka niedrobnokomórkowego i w zależności od rozpoznania wykonanie badań predykcyjnych ? określenie mutacji w genie EGFR, ekspresji białka ALK, rearanżacji w genie ROS, a w niektórych przypadkach ocena ekspresji białka PD-L1.
Diagnostyka patomorfologiczna z wykorzystaniem materiału cytologicznego lub tkankowego to ostatni etap wielu wcześniejszych badań?
Potwierdza, czy zmiana widoczna w badaniach obrazowych jest nowotworem, czy pierwotnym rakiem płuca lub przerzutem. Ustalając postać pierwotnego raka płuca, określa się jego typ i postać morfologiczną (rak gruczołowy, płaskonabłonkowy lub tzw. nieokreślony ? NOS). Czasami ustalenie postaci morfologicznej raka wymaga wykonania badań dodatkowych, przede wszystkim immunohistochemicznych. W zależności od postaci morfologicznej, wykonywane są badania predykcyjne, niezbędne do podjęcia decyzji o wyborze leczenia. Taki sposób postępowania wymaga rozważnego wykorzystania unikatowego materiału, który mamy do dyspozycji. Bardzo pomocna jest współpraca z klinicystą ? informacja o klinicznym stopniu zaawansowania choroby, planowanym leczeniu, ewentualnej przeszłości onkologicznej pacjenta.
Badanie histopatologiczne oraz cytologiczne są podstawowe i kluczowe w ustaleniu rozpoznania choroby nowotworowej. Znakomite badania obrazowe, m.in. tomografia komputerowa o wysokiej rozdzielczości czy PET-CT, pozwalają z dużym prawdopodobieństwem podejrzewać chorobę nowotworową, ale tylko badanie patomorfologiczne umożliwia podjęcie decyzji o leczeniu. Jest przysłowiową kropką nad i.
Rozmawiała Dorota Szadkowska