W ostatnim 15-leciu rozszerzyły się nasze możliwości obrazowania nie tylko wewnątrz oskrzeli, ale także poza nimi. Wprowadzenie do użytku różnych typów wideobronchoskopów ultrasonograficznych oraz głowic USG wprowadzanych przez kanał roboczy wideobronchoskopu stwarza możliwość obrazowania i celowanej biopsji takich struktur jak guzy pozaoskrzelowe, węzły chłonne śródpiersia czy obwodowe guzy płuca ? mówi prof. Rafał Krenke, kierownik Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych, Pneumonologii i Alergologii Uniwersytetu Medycznego w Warszawie.
Bronchoskopia to powszechnie stosowany u pacjentów z chorobami układu oddechowego zabieg diagnostyczny i leczniczy. Dziś nawet trudno byłoby sobie wyobrazić, że takie badanie nie istnieje, że jeszcze nikt go nie wynalazł. Tymczasem od momentu, kiedy pod koniec XIX w. powstał pierwszy bronchoskop, narzędzie służące do wykonywania tego zabiegu wymyślone przez austriackiego laryngologa Gustava Killiana, nastąpiła wręcz rewolucja i w aparaturze, i w zabiegach wykonywanych z jej użyciem. Pierwsze bronchoskopy to były sztywne rury, wprowadzane do dolnych dróg oddechowych. To stąd wzięło się określenie ówczesnej bronchoskopii ? bronchoskopia sztywna. W drugiej połowie XX w. zmodyfikowano aparaturę i sztywną rurę zastąpiono giętkim przewodem. To dało początki bronchofiberoskopii i?
I dalszemu bardzo dynamicznemu rozwojowi technik bronchoskopowych. Może trudno w tym kontekście mówić o rewolucji, ale stały postęp technologiczny umożliwił opracowanie i wdrożenie zupełnie nowych typów bronchoskopów oraz narzędzi bronchoskopowych. Zresztą postęp trwa nadal i dzięki niemu możemy dziś dokonywać rzeczy, które kiedyś były niemożliwe, pozwalać sobie na coraz śmielsze działania zarówno o charakterze diagnostycznym, jak i leczniczym, co przekłada się na wymierne korzyści dla pacjenta.
We wstępie do rozmowy wspomniała Pani o bronchoskopii. De facto dzisiejsza bronchoskopia nie może być traktowana jako jednolity typ zabiegu. Spektrum zabiegów bronchoskopowych jest bardzo szerokie i zależy m.in. od celu, stosowanej aparatury, a także narzędzi oraz systemów wspomagających. Nowe technologie bronchoskopowe pozwalają np. stosunkowo sprawnie nawigować w obwodowym obszarze oskrzeli, do którego wgląd przy użyciu bronchoskopów i systemów obrazowania starszych generacji był bardzo ograniczony.
W jakich sytuacjach może być stosowana, przy jakich schorzeniach bądź podejrzeniach o nie?
Takich sytuacji jest mnóstwo, gdyż wskazań do bronchoskopii, tak diagnostycznej, jak i terapeutycznej, jest wiele. To może być np. utrzymująca się przez dłuższy czas duszność o niejasnej przyczynie, krwioplucie, nawracające zapalenia płuc w tej samej lokalizacji, podejrzenie nowotworu dróg oddechowych, diagnostyka śródmiąższowych chorób płuc, powiększenie węzłów chłonnych śródpiersia i szereg innych sytuacji klinicznych.
Nie mogę nie zwrócić uwagi na to, że w ostatnim 15-leciu bardzo rozszerzyły się nasze możliwości obrazowania nie tylko wewnątrz oskrzeli, ale także pozaoskrzelowego. Wprowadzenie do użytku różnych typów wideobronchoskopów ultrasonograficznych oraz głowic USG wprowadzanych przez kanał roboczy wideobronchoskopu stwarza możliwość obrazowania i celowanej biopsji takich struktur jak guzy pozaoskrzelowe, węzły chłonne śródpiersia czy obwodowe guzy płuca. Innymi klinicznymi wskazaniami do bronchoskopii jest przewlekły kaszel czy podejrzenie aspiracji ciała obcego do dróg oddechowych. Zabiegi bronchoskopowe odgrywają nieocenioną rolę jako metody udrażniania centralnych dróg oddechowych w przypadku zwężeń nowotworowych i nienowotworowych.
Czy są jakieś przeciwwskazania do bronchoskopii?
Takie przeciwwskazania istnieją, ale w większości są one względne. Na pewno przeciwwskazania do tego typu zabiegu to ciężka niewydolność oddechowa, niedawno przebyty zawał serca, ciężkie zaburzenia rytmu serca, ciężka niewydolność serca i poważne zaburzenia krzepnięcia. Należy jednak podkreślić, że każdy przypadek wymaga indywidualnego podejścia i rozważenia korzyści z zabiegu oraz zagrożeń z nim związanych.
W diagnostyce chorób układu oddechowego są wykorzystywane takie badania obrazowe jak RTG, USG czy tomografia komputerowa. Czy bronchoskopia jakoś się z nimi łączy?
Nawet bardzo, i to na wielu płaszczyznach. W przypadkach zmian w układzie oddechowym, wykrytych dzięki badaniom obrazowym, bronchoskopia stanowi często następny krok diagnostyczny, który pozwala bliżej poznać charakter tych zmian, m.in. dzięki możliwości biopsji i mikroskopowego badania materiałów tkankowych. Ponadto, wspomniane przez Panią metody obrazowania wykorzystywane są bezpośrednio podczas zabiegów bronchoskopowych. Wspomniałem już o wideobronchoskopach ultrasonograficznych, które umożliwiają zastosowanie diagnostyki ultradźwiękowej np. w obszarze śródpiersia. Dane z tomografii komputerowej mogą zostać wykorzystane np. w dostępnych od pewnego czasu oprogramowaniach do planowania bronchoskopii, które obliczą jakie są optymalne ścieżki dostępu do obwodowych guzów płuca. Tak więc metody obrazowe i bronchoskopowe wzajemnie się wspomagają i pozwalają osiągnąć poprawę skuteczności zabiegów.
Bronchoskopia fluorescencyjna, wirtualna? To tylko niektóre z najnowszych osiągnięć technologicznych w tej dziedzinie. Na czym one polegają?
W przypadku bronchoskopii autofluorescencyjnej wykorzystuje się bronchoskop i źródło świata, które emituje promieniowanie o określonej długości fali. Pochłanianie i odbijanie tych fal jest różne w tkankach prawidłowych i zmienionych chorobowo, co ułatwia np. odróżnienie tkanek nowotworowych od zdrowych. Zresztą takich systemów jest dzisiaj już więcej. Należą do nich m.in. systemy pozwalające na ocenę błony śluzowej oskrzeli w tzw. wąskiej wiązce światła (narrow band imaging) czy też czerwonym obrazowaniu dichromatycznym (red dichromatic imaging), który pozwala na łatwiejszą identyfikację głębokich naczyń krwionośnych.
Z kolei bronchoskopia wirtualna umożliwia obejrzenie drzewa oskrzelowego bez konieczności wprowadzania bronchoskopu do dróg oddechowych. Ale w związku z tym ma poważne ograniczenia, a jednym z nich jest niemożność pozyskania materiałów biologicznych z układu oddechowego do badań cytologicznych, histopatologicznych czy mikrobiologicznych.
Wprowadzenie ultracienkich wideobronchoskopów to kolejny etap w diagnostyce chorób płuc, zwłaszcza nowotworów. Co ich pojawienie się zmieniło w diagnostyce i terapii?
Te najnowsze, wideobronchoskopy, przeznaczone do diagnostyki obwodowych zmian w płucach, mają małą średnicę zewnętrzną, wynoszącą ok. 3 mm, a jednocześnie stosunkowo dużą średnicę kanału roboczego. Daje to możliwość wprowadzania ich do małych oskrzeli i uzyskania dobrego jakościowo materiału do badań mikroskopowych. Zresztą ultracienkie wideobronchoskopy to niejedyna zdobycz ostatnich lat na polu diagnostyki obwodowych guzów płuca. O wirtualnej bronchoskopii jako systemie nawigacyjnym wykorzystywanym podczas zabiegów bronchoskopowych już wspominałem. Do tego dochodzą radialne głowice ultradźwiękowe, których zastosowanie stanowi nieocenioną pomoc w określeniu i potwierdzeniu najlepszej lokalizacji narzędzi biopsyjnych podczas biopsji.
Postęp technologiczny w sprzęcie, nowoczesne systemy nawigacyjne, ułatwiające planowanie zabiegów bronchoskopowych ? to chyba można nazwać rewolucją?
Nazwa nie jest tu najważniejsza. Ale na pewno te wszystkie osiągnięcia z jednej strony ułatwiają pracę lekarzom, z drugiej ? przekładają się na większą skuteczność diagnostyki i leczenia, a także większy komfort pacjenta. To jest szczególnie istotne w przypadku chorych na raka płuca, gdzie precyzja ma ogromne znaczenie. Nowoczesne technologie pozwalają zaglądać do układu oddechowego bardziej komfortowo, w szerszym zakresie, z większą precyzją i skutecznością niż miało to miejsce wcześniej.
I zapewne na tym nie koniec, bo, jak sam Pan powiedział, postęp technologiczny nadal trwa. Czy możemy spodziewać się jeszcze nowocześniejszych bronchoskopów?
Jestem pewien, że tak, i to nie tylko samych bronchoskopów, ale także urządzeń zewnętrznych, wspomagających zabiegi bronchoskopowe.
Rozmawiała Bożena Stasiak