Przeczytaj teraz Zaprenumeruj bezpłatnie
Dorota Waśko-Czopnik
FOT. ARCHIWUM PRYWATNE

Step down, czyli intensywna terapia łączona w chorobie refluksowej

ROZMOWA Z DR HAB. N. MED. DOROTĄ WAŚKO-CZOPNIK, SPECJALISTĄ CHORÓB WEWNĘTRZNYCH, GASTROLOGIEM I DYPLOMOWANYM
GASTROENTEROLOGII I HEPATOLOGII UNIWERSYTETU MEDYCZNEGO
WE WROCŁAWIU. KONSULTANTEM ŻYWIENIOWYM Z KLINIKI

Choroba refluksowa przełyku występuje nawet u około 20-40 proc. dorosłej populacji w krajach rozwiniętych. W Polsce według szacunków może cierpieć z jej powodu nawet ok. 34 proc. osób dorosłych. 4 do 7 proc. odczuwa objawy nawet codziennie. Jakie są najczęstsze przyczyny tego schorzenia?

Choroba refluksowa przełyku to polietiologiczna jednostka chorobowa, czyli mająca więcej niż tylko jedną przyczynę powstawania. Na jej rozwój wpływają czynniki różnego typu, związane zarówno z zaburzoną pracą górnego odcinka przewodu pokarmowego (przełyk, żołądek, dwunastnica), jak i nadmierną produkcją kwasu solnego. Czynniki przełykowe to przede wszystkim te, które są związane z nieprawidłową pracą przełyku, złym jego oczyszczaniem lub niewydolnością wpustu. Na rozwój choroby mogą mieć również wpływ czynniki żołądkowe, np. nadmiar kwasu wydzielanego w żołądku, zaleganie treści i złe opróżnianie żołądka. Jeszcze inna przyczyna ma źródło w dwunastnicy – to tendencja do zarzucania treści żółciowej z dwunastnicy do żołądka i mieszany refluks dwunastniczo-żołądkowy. Na tym tle może również dochodzić do zaburzeń czynności żołądka, a jego przepełnienie powoduje zwiększoną predyspozycję do cofania treści żołądka do przełyku i tym samym chorobę refluksową. Tak więc czynników, które wpływają na pojawienie się choroby refluksowej, jest bardzo dużo. Do tego należy dodać jeszcze tzw. czynniki środowiskowe, czyli to, co jemy i jak jemy, jak funkcjonujemy, jak wygląda nasz dzień – czy np. kładziemy się na drzemki poposiłkowe, czy jemy przed snem, palimy papierosy, pijemy alkohol. To wszystko także sprzyja rozwojowi tego schorzenia.

Jakie objawy mogą sugerować przyczyny czynnościowe refluksu?

Wszystkie te, które są związane z nieprawidłowym funkcjonowaniem przełyku lub żołądka. Uczucie pełności żołądka, zalegania bądź cofania treści do przełyku, czyli tzw. regurgitacje, zgaga, palenia, pieczenia, uczucie złego trawienia, dyskomfortu w nadbrzuszu lub wzdęcia. Takie objawy sugerują, że mamy do czynienia z zaburzeniami czynnościowymi.

Jakie są najczęstsze błędy w postępowaniu terapeutycznym?

Nie nazwałabym tego błędami, lecz raczej różnymi sposobami terapii choroby refluksowej. Ponieważ nie ma ona jednej przyczyny, więc nie można mówić o jednorodnym sposobie postępowania. Są różne sposoby leczenia. Najczęściej stosowane są dwa modele zwane zapożyczeniami z języka angielskiego: step up albo step down. Step up to terapia wzrastająca, która zaczyna się od zastosowania inhibitora pompy protonowej w dawce podstawowej. Następnie zwiększamy dawkę, dokładamy prokinetyk, uzupełniamy lekami neutralizującymi treść żołądka bądź osłonowymi na przełyk. Ten sposób polega na intensyfikowaniu terapii, jeżeli nie ma oczekiwanego efektu w odpowiednim czasie. Terapia step down polega na tym, że od razu działamy intensywnie, żeby maksymalnie szybko wygasić objawy, a potem doprowadzić do terapii w trybie na żądanie, czyli w miarę potrzeby, w sytuacji, gdy pacjent odczuje objawy. Możemy wtedy zastosować lek prokinetyczny na żądanie lub inhibitor pompy protonowej na żądanie w zależności od tego, jakie czynniki są dominujące u pacjenta. Teraz wybiera się raczej terapię step down, czyli od leczenia intensywnego do terapii na żądanie. Chodzi o to, żeby pacjent jak najkrócej przyjmował leki przy możliwie najszybszym czasie uzyskania ustąpienia dolegliwości.

Bo przecież długotrwałe stosowanie inhibitorów pompy protonowej nie jest dla pacjenta obojętne. Z jakimi konsekwencjami się to wiąże?

Trzeba podkreślić, że inhibitory pompy protonowej to leki bezpieczne, jednak są pacjenci, którzy biorą je latami. Przy długotrwałym ich stosowaniu może dojść do opisywanych w literaturze powikłań. Swego czasu pisano o zwiększonej predyspozycji do nowotworów żołądka, zwłaszcza związanych z infekcją Helicobacter pylori. Konsekwencją może być także zmiana składu flory jelitowej. Wymienia się też osteoporozę, jednak to są rzadkie przypadki. Częściej mamy do czynienia z zaburzeniami wchłaniania witaminy B12 lub żelaza, co jest związane ze zmianą środowiska w żołądku z kwaśnego na zasadowe. Natomiast tym, co obserwujemy praktycznie jako powikłanie ewidentnie związane z zastosowaniem inhibitorów pompy protonowej, jest wzrost częstości zakażeń bakterią Clostridium difficile. Jest to bardzo silna infekcja jelitowa, która może nawet zagrażać życiu. Bakteria jest oporna na leczenie, a inhibitory pompy protonowej poprzez zmianę środowiska ułatwiają jej migrację do przewodu pokarmowego. Innym powikłaniem jest zespół SIBO, czyli przerostu flory bakteryjnej jelita cienkiego. To schorzenie jest wynikiem translokacji bakteryjnej do jelita cienkiego, gdzie w stanie prawidłowym tych bakterii jest tutaj najmniej w przewodzie pokarmowym. Skutkuje to zaburzeniami trawienia, wzdęciami, uczuciem pełności, dyskomfortu w jamie brzusznej. Nie jest to powikłanie zagrażające życiu, jednak wielu pacjentów skarży się na te dolegliwości, które są bardzo uciążliwe w codziennym życiu i też wymagają odpowiedniej terapii.

Czy są jakieś sposoby, żeby temu zapobiec?

Raczej nie, ponieważ jest to wynik zmiany pH w przewodzie pokarmowym, więc trudno jest się przed tym zabezpieczyć. Probiotykoterapia jako rodzaj profilaktyki przy stosowaniu inhibitorów pompy protonowej nie bardzo się sprawdza i nie ma takich rekomendacji. Dążymy więc raczej do tego, żeby ograniczyć stosowanie leków z tej grupy albo stosować je jak najkrócej i doprowadzić ich użycie do trybu na żądanie. Czyli stosujemy je tak długo jak trzeba, ale staramy się, żeby to było jak najkrócej.

Najbardziej zasadne postępowanie to więc jak najkrótsza terapia inhibitorami pompy protonowej.

Tak, chodzi o to, żeby nie generować niepotrzebnie innych dolegliwości u pacjentów, szczególnie takich, które mogłyby, tak jak zakażenie Clostridium difficile, zagrażać życiu lub – jak SIBO – być uciążliwe w życiu codziennym. Tak więc powinniśmy jak najkrócej stosować inhibitory pompy protonowej, a z drugiej strony – jak najwcześniej zaczynać terapię łączoną, czyli stosować wraz z nimi itopryd. Jest to lek prokinetyczny, który poprawia czynność i przełyku, i żołądka, w tym jego opróżnianie, reguluje pracę przełyku, jego oczyszczanie, poprawia ciśnienie w dolnym zwieraczu przełyku. Takie połączenie pozwala z jednej strony zmniejszyć wydzielanie żołądkowe, z drugiej – uregulować perystaltykę żołądka i przełyku. Zwiększa też oczyszczanie przełykowe, czyli nawet gdy dojdzie do cofnięcia treści, natychmiast wzbudza się perystaltyka, która powoduje powrót treści do żołądka. Kontakt refluksu z przełykiem jest więc wtedy jak najkrótszy.

Jakie korzyści odniesie pacjent z terapii łączonej – itoprydem i inhibitorami pompy protonowej?

Jeśli weźmiemy pod uwagę główne przyczyny choroby refluksowej, czyli z jednej strony nadmiar kwasu w żołądku, z drugiej zaś zaburzenia czynnościowe przełyku i żołądka, to połączenie itoprydu z inhibitorem pompy protonowej jest działaniem przyczynowym w dwóch aspektach. Dobrze jest od razu działać w ten sposób, intensyfikując leczenie i uwalniając efektywnie pacjenta w krótkim czasie od objawów związanych z chorobą refluksową. Osiągamy w ten sposób skrócenie czasu leczenia i stosowania leków, a także większe bezpieczeństwo terapii. Mamy na to dane literaturowe, które ewidentnie wskazują, iż połączenie prokinetyku, czyli itoprydu, z inhibitorem pompy protonowej przyspiesza czas ustąpienia dolegliwości.

Rozmawiał Andrzej Dziurdzikowski

Podobne wiadomości

Nie ma możliwości dodania komentarza