Z prof. dr hab. n. med. Magdaleną Durlik, kierownikiem Kliniki Medycyny Transplantacyjnej, Nefrologii i Chorób Wewnętrznych WUM, rozmawiają Katarzyna Pinkosz i Paweł Kruś.
Co się zdarzyło z polską transplantologią po zapaści związanej ze sprawą doktora G.? Wiele mówiło się wtedy o tym, że liczba transplantacji bardzo zmalała.
Po okresie zapaści w 2007 r., kiedy liczba przeszczepień bardzo się zmniejszyła, działania całego środowiska transplantologów, pod przywództwem prof. Wojciecha Rowińskiego, spowodowały, że powoli liczba transplantacji zaczęła rosnąć i w ciągu kilku lat wróciła do wcześniejszego poziomu. Przez pewien czas była stabilizacja i nawet pojawił się niewielki wzrost liczby przeszczepień, rozwinął się program przeszczepiania płuc, wzrosła liczba przeszczepień serca. Od kilku lat obserwujemy jednak znów spadek liczby przeszczepianych narządów, głównie przeszczepień nerki. Do 2018 r. wykonywano powyżej 1000 przeszczepień rocznie; w ubiegłym roku pierwszy raz było to poniżej 1000. Przyczyną jest mniejsza zgłaszalność zmarłych, potencjalnych dawców.
Jaka jest przyczyna mniejszej liczby zgłoszeń potencjalnych dawców? Nie jest przecież nią zmniejszająca się liczba osób, które np. tragicznie giną podczas wypadku.
Oczywiście, że nie. Problem jest ze zgłaszalnością dawców przez szpitale. Polska nigdy nie była liderem w europie pod względem liczby przeszczepień; w Hiszpanii jest ok. 50 dawców na milion mieszkańców, w Polsce zaledwie ok. 13,6. Widać jednak duże zróżnicowanie regionalne: najwięcej dawców jest w województwie zachodniopomorskim, najmniej w podkarpackim i na wschodzie Polski.
Rodziny nie wyrażają zgody na oddanie narządów do transplantacji?
Nie to jest główną przyczyną. Większość Polaków akceptuje przekazywanie narządów do transplantacji. Moim zdaniem, przyczyn jest wiele. W województwach podkarpackim i świętokrzyskim nie ma ośrodka transplantacyjnego, co może wpływać na to, że nie promuje się transplantacji. Inną przyczyną zmniejszenia się liczby przeszczepień jest mała liczba anestezjologów; często pracują oni na kontraktach, z jednego dyżuru idą na drugi do innego miejsca pracy. anestezjolog, który pracuje na kontrakcie, idzie z jednej pracy do drugiej, zwykle nie jest zainteresowany zajmowaniem się dawcą, pobieraniem narządów. również nie zawsze dyrektorzy szpitali wspierają dawstwo narządów.
W Polsce jest 388 szpitali z potencjałem dawstwa, jednak w 2018 r. tylko w 138 miało miejsce pobranie narządów w celu przeszczepienia, a zaledwie 13 zgłosiło więcej niż 10 dawców. Nie ma żadnych konsekwencji, jeśli szpital nie zgłosi dawcy.
W wielu szpitalach zatrudniono koordynatorów transplantacyjnych ? jest ich w Polsce ok. 340. Moim zdaniem, powinni oni być bardziej aktywni. Często jednak tę funkcję pełnią pielęgniarki. Uważam, że lepiej by było, gdyby koordynatorami byli anestezjolodzy. Koordynator transplantacyjny musi mieć akceptację dyrekcji szpitala, personelu, szefa oddziału intensywnej opieki.
Co można by było zrobić, by zwiększyć liczbę zgłoszeń narządów do transplantacji?
Zwiększenie liczby transplantacji wymaga systemowych rozwiązań organizacyjnych, to rola Poltransplantu, Krajowej rady Transplantacyjnej przy ministrze zdrowia, zespołu konsultanta krajowego w dziedzinie transplantologii klinicznej. Moim zdaniem, potrzebne są na pewno zmiany systemowe, czyli np. lepsze wynagradzanie anestezjologów. Gdyby koordynatorami transplantacyjnymi byli dobrze wynagradzani za tę pracę anestezjolodzy, na pewno poprawiłoby to sytuację. Anestezjolog jest w stanie zidentyfikować osobę, która może być dawcą, i od razu się nią zająć.
Ile osób w Polsce czeka na przeszczepienie nerki?
Ok. 1200 chorych, a przeszczepia się ok. 1000 rocznie w 21 ośrodkach. W 2018 na przeszczepienie wątroby czekały 134 osoby, 459 ? na przeszczepienie serca, a 118 ? płuca.
W wielu krajach bardzo popularne są przeszczepienia nerki od dawców żywych. Jak dużo takich przeszczepień wykonuje się w Polsce?
Bardzo mało: ok. 40-50 rocznie. Przyczyn jest kilka, w Polsce przeszczepienia od dawców żywych nigdy nie były popularne. Jednym z powodów jest to, że mimo wszystko w naszym kraju dość krótko czeka się na nerkę. Średnio jest to ok. 10 miesięcy; może dlatego rodzina nie mobilizuje się i nie decyduje się na zgłoszenie do przeszczepienia.
Z drugiej strony, stacje dializ nie zawsze zgłaszają osoby do przeszczepienia. W Polsce jest ok. 20 tys. chorych dializowanych; uważa się, że ok. 15-20 proc. dializowanych powinno mieć przeszczepioną nerkę. W Polsce jest to ok. 8 proc. Staramy się o zmianę systemu zgłaszania chorych do przeszczepienia nerki, ponieważ obecnie stacje dializ mają bardzo duży problem z wykonaniem badań kwalifikujących do przeszczepienia.
Jednak samo zwiększanie liczby potencjalnych biorców niewiele zmieni, jeśli nie zwiększy się liczba dawców. Wydłuży to tylko kolejkę oczekujących.
Powinno się propagować przeszczepienia nerki od żywych dawców?
Oczywiście, w niektórych krajach nawet do 50 proc. przeszczepień nerek ma miejsce od żywych dawców. Średnia w UE to 20 proc., w Polsce ? zaledwie ok. 5 proc. W USA rośnie liczba przeszczepień od dawców niespokrewnionych, jest tam możliwe tzw. przeszczepienie altruistyczne. W Polsce, żeby uzyskać zgodę na przeszczepienie od dawcy niespokrewnionego, między dawcą a biorcą muszą zaistnieć tzw. szczególne względy osobiste. Musi to jednak zostać zaakceptowane najpierw przez komisję etyczną Krajowej Rady Transplantacyjnej, a potem przez sąd.
Przeszczepienie nerki od żywego dawcy jest lepsze niż od dawcy zmarłego?
Tak, gdyż nerka od żywego dawcy nie jest niedokrwiona, jak to bywa w przypadku dawcy zmarłego; jest przeszczepiona od razu, bez przechowywania w hipotermii. Natomiast biorca zazwyczaj jest krótko dializowany, stąd stan ogólny jego zdrowia jest lepszy niż u osób długo dializowanych. Nerki od zmarłych dawców częściej mają opóźnione podjęcie funkcji (pacjent wymaga dializoterapii po zabiegu przeszczepienia).
Jeśli chodzi o sam poziom wykonywania transplantacji, to jak on wygląda w Polsce?
Wyniki przeszczepiania mamy podobne jak w innych krajach rozwiniętych. W krajach Europy Zachodniej częściej stosuje się aparaturę do perfuzji narządów, co pozwala dłużej przechowywać pobrany narząd. W Polsce potrzebnych jest też więcej aparatów ECMO, które pozwalają dotlenić narządy pobrane po zatrzymaniu krążenia.
Jaka jest przyszłość transplantologii? Liczba narządów do przeszczepienia może się nie zwiększyć, więc może przyszłością jest regeneracja komórek albo druk 3D?
Chyba nie będą to ksenotransplantacje, jak kiedyś myślano, ze względu zarówno na bariery immunologiczne, jak i mikrobiologiczne. Niektórzy twierdzą, że za 10 lat wydrukujemy każdy narząd w druku 3D, z komórek macierzystych. Już udało się ?wyhodować? moczowód, małą nerkę zwierzęcą, jest konsorcjum zajmujące się drukiem narządów w 3D.
Chcielibyśmy, żeby udało się tak przełamać bariery immunologiczne, by pacjentowi wystarczyło jedno przeszczepienie na całe życie, żeby nie trzeba go było po latach powtarzać. Obecnie wielu pacjentów czeka na drugi, trzeci, czasem czwarty zabieg tego typu w życiu. Na krajowej liście oczekujących ok. 25 proc. osób to pacjenci po pierwszym lub kolejnym przeszczepieniu. Im lepiej dbamy o pierwszy przeszczep, tym bardziej zmniejszamy listę oczekujących.
Jak dbać o przeszczep, żeby nie został odrzucony?
Przyczyn odrzucenia przeszczepu jest wiele. To czynniki immunologiczne i nieimmunologiczne. Następuje proces przewlekłego odrzucania przeszczepu, na który nakładają się takie czynniki jak wiek, nadciśnienie, cukrzyca, zespół metaboliczny, przyjmowane leki immunosupresyjne. Na pacjenta po przeszczepieniu musimy patrzeć holistycznie, dbając zarówno o niego samego, jak i o przeszczepiony narząd. Konieczna jest kompleksowa opieka nad nim, począwszy od monitorowania czynności przeszczepionego narządu, wykrywania i leczenia wszystkich pojawiających się powikłań, po czuwanie nad tym, żeby pacjent prowadził zdrowy tryb życia, unikał czynników ryzyka, efektywnie leczył nadciśnienie lub cukrzycę, jeśli takie problemy się pojawią.
