ROZMOWA Z prof. dr hab. n. med. Anną Machalińską, KIEROWNIKIEM I KATEDRY I KLINIKI OKULISTYKI POMORSKIEGO UNIWERSYTETU MEDYCZNEGO W SZCZECINIE.
Jak wynika ze statystyk, w Polsce wykonujemy zaledwie 30 proc. średniej europejskiej dotyczącej liczby wykonywanych zabiegów przeszczepienia rogówki. To niespełna 1000 zabiegów rocznie, a oczekujących jest ponad 6 tys., szczególnie długo czeka się na tzw. przeszczep selektywny, warstwowy. A przecież z każdym miesiącem dłuższego oczekiwania maleją szanse na uratowanie wzroku. I może nadejść moment, kiedy pacjent nie będzie się już kwalifikował do transplantacji. Biorąc pod uwagę, że pierwsze udane, udokumentowane przeszczepienie rogówki miało miejsce ponad 110 lat temu, nie chodzi więc o coś absolutnie innowacyjnego, tym bardziej dziwi ten czas oczekiwania.
U nas w Szczecinie jest inaczej. Pacjentów z problemem rogówkowym traktujemy priorytetowo. Rogówka to przecież okno układu wzrokowego. Brak przezierności rogówki uniemożliwia operację zaćmy czy leczenie uszkodzonej siatkówki. Dlatego tak ważne jest, aby pacjenci nie czekali na przeszczep, aby chorych ze wskazań pilnych operować bez zbędnej zwłoki. Z mojego doświadczenia wynika, że jest to możliwe dzięki odpowiedniej organizacji pracy, zarówno jeśli chodzi o funkcjonowanie oddziału, jak i banku tkanek oka, gdzie pobieramy tkanki zarówno od heparynizowanych dawców narządów, jak i dawców prosektoryjnych.
Powstają kolejne Banki Tkanek Oka. Od tego pierwszego, który został założony w 1993 r. w Lublinie, mamy już ich kilkanaście. W 2017 r. z Pani inicjatywy powstał Zachodniopomorski Bank Tkanek Oka, co pokazuje, że bardzo dynamicznie rozwijacie się w kierunku przeszczepień rogówki.
I nie tylko w tym kierunku. Nasza klinika jest wysokospecjalistyczną placówką leczniczo-badawczą, zajmującą się pełnoprofilowym leczeniem chorób oczu, obejmującym nowoczesną chirurgię zaćmy, jaskry, chirurgię witreretinalną i właśnie przeszczepienia rogówki. Mamy doskonale wyposażone pracownie AMD, gdzie kwalifikujemy pacjentów do terapii anty-VEGF w ramach programu lekowego, i gdzie prowadzimy terapię doszklistkową, mamy też świetnie wyposażone pracownie laserowe, w których wykonujemy diagnostykę i leczenie chorób siatkówki i jaskry.
W chwili obecnej I Klinika Okulistyki to jeden z najlepiej wyposażonych ośrodków w Polsce w wysokospecjalistyczny, nowoczesny sprzęt diagnostyczny, co przekłada się na wysoką jakość opieki nad pacjentem. Nowoczesne urządzenia są szczególnie przydatne w diagnostyce pacjentów trudnych, u których rutynowo stosowane aparaty nie dają jednoznacznych odpowiedzi odnośnie do rozpoznania. Wykonujemy badania angiografii utraszerokokątnej i indocyjaninowej, posiadamy także mikroskop konfokalny, który umożliwia wizualizację rogówki oka na poziomie komórkowym z ultrawysoką rozdzielczością. Jako jedyni w Polsce dysponujemy aparatem do kompleksowej analizy mikrokrążenia siatkówki. Ma to szczególne zastosowanie w diagnostyce nadciśnienia tętniczego i miażdżycy.
Wróćmy do przeszczepień rogówki, w których wasza klinika odnosi duże sukcesy. W tej dziedzinie, podobnie jak w wielu innych w okulistyce, pojawiają się nowe możliwości, nowe technologie, które od razu staracie się wykorzystywać.
Przez wiele lat wykonywano jedynie przeszczepienia drążące, tzw. pełnościenne, obejmujące całą grubość rogówki, niestety obarczone dużym ryzykiem powikłań i odrzutu. Aktualnie u większości pacjentów w naszej klinice wykonujemy przeszczepienia niepełnościenne, inaczej warstwowe, obejmujące tylko określony fragment warstwy rogówki objętej procesem chorobowym. Na przykład, u młodych chorych ze stożkiem rogówki wykonuję przeszczepienie warstwowe przednie, gdzie usuwam i przeszczepiam tylko zrąb rogówki, z pozostawieniem komórek śródbłonka. Jest to zabieg na pewno trudniejszy do przeprowadzenia, bardziej czasochłonny, ale nieporównywalnie bardziej korzystny dla pacjenta, gdyż ryzyko odrzutu przeszczepionego fragmentu rogówki jest minimalne.
Znacznie częściej mamy jednak do czynienia z uszkodzeniem śródbłonka. Postępowaniem z wyboru w takiej sytuacji jest przeszczepienie warstwowe tylne. Usuwa się wówczas uszkodzone komórki śródbłonka biorcy i przeszczepia fragment rogówki pozyskany od dawcy. Dzisiaj standardowo w większości ośrodków w Polsce rogówkę rozwarstwia się za pomocą mikrokeratomu bądź lasera, grubość tak wyciętego płatka rogówki waha się w granicach 100-200 mikrometrów. W naszym ośrodku zdecydowałam się pójść o krok dalej. Preparuję najbardziej wewnętrzną warstwę rogówki dawcy, obejmującą komórki śródbłonka wraz z błoną Descemeta ? tak uzyskany płatek ma zaledwie od 5 do 10 mikrometrów grubości, a następnie przeszczepiam go pacjentowi. Tu chciałabym podkreślić, że jesteśmy jedynym ośrodkiem w Polsce, który wykonuje tak zaawansowane procedury. Jest to zabieg skrajnie trudny, ale niesie ze sobą nieporównywalnie większą korzyść dla pacjenta. Przede wszystkim pooperacyjna ostrość wzroku jest znacznie lepsza w porównaniu z tradycyjnymi zabiegami, praktycznie w większości przypadków pacjent odzyskuje ją w 100 proc., mniejsze jest też ryzyko odrzutu.
Jakie są wskazania do tych drążących, a jakie do warstwowych, bo zapewne są pacjenci, u których bardziej skuteczna będzie jedna z tych technik? Czy przeszczepienia drążące całkowicie znikną z transplantologii oka?
Wskazania do zabiegów warstwowych tylnych obejmują zarówno schorzenia nabyte, np. jatrogenne uszkodzenie rogówki, m.in. po operacji zaćmy, jak i schorzenia wrodzone ? bardzo często występującą w naszej populacji chorobę o podłożu genetycznym, tzw. dystrofię Fuchsa. W niektórych sytuacjach bardziej wskazane jest przeszczep drążący, np. w przypadku perforacji rogówki, w przypadkach bardziej zaawansowanych keratopatii, kiedy na zastosowanie techniki warstwowej jest już zbyt późno.
Przeszczepienie rogówki to jednak ostateczność, jak każdy tego rodzaju zabieg..
Tak niestety myśli wielu lekarzy, podczas gdy nowoczesne przeszczepienia rogówki, które wykonuje się w naszej klinice, to zabiegi minimalnie inwazyjne, nie traumatyzujące tkanek, gwarantujące dobrą ostrość wzroku i jakość widzenia po zabiegu. Wykonywane są w znieczuleniu miejscowym, kroplowym, są całkowicie bezpieczne dla pacjenta. Bardzo zależy mi, aby przełamać stereotyp, że powinno się przewlekle leczyć zachowawczo takich pacjentów. Pragnę zaapelować, aby okuliści pracujący w poradniach rejonowych kierowali ich do nas w trybie pilnym. Zbyt długie odwlekanie decyzji prowadzi do progresji procesów patologicznych w rogówce i rozwoju wtórnego włóknienia w jej zrębie, przez co efekty pooperacyjne u takich pacjentów są gorsze.
Poza tym, że jest Pani czynnym lekarzem praktykiem, od lat bierze Pani udział w licznych projektach, które owocują powstawaniem nowych placówek, innowacyjnych programów, a wszystko to przekłada się na tworzenie nowej jakości polskiej okulistyki. M.in. utworzyła Pani Pracownię Okulistyki Doświadczalnej. I to zapewne nie koniec?
Spektrum moich działań obejmuje wprowadzanie innowacyjnych terapii komórkowych w schorzeniach, których leczenie nie jest możliwe albo przynajmniej jest bardzo ograniczone. Zanim podjęliśmy działania kliniczne, przeprowadziliśmy szereg doświadczeń przedklinicznych, w modelu mysim. Opracowaliśmy dokładny protokół terapii doszklistkowej, w oparciu o wyselekcjonowane populacje komórek szpiku kostnego i, co najważniejsze, odpowiedzieliśmy na pytanie, jaki jest mechanizm działania podawanych przez nas komórek.
Otóż dominującym procesem, który przekłada się na subiektywne odczucie poprawy widzenia przez pacjenta, jest działanie neuroprotekcyjne i neurotroficzne podawanych doszklistkowo komórek szpikowych. Wydzielają one bowiem różne czynniki humoralne, w tym m.in. tzw. neutrofiny, które pobudzają komórki glejowe i inicjują tworzenie nowych połączeń pomiędzy komórkami nerwowymi. W rezultacie skutkuje to stworzeniem sprzyjającego mikrośrodowiska promującego zachowanie dobrostanu komórek siatkówki oraz zwiększenie ich odporności na czynniki, które mogą powodować ich uszkodzenie.
Od listopada 2018 do stycznia 2019 roku rekrutowaliśmy pacjentów do próby klinicznej, która polegała na doszklistkowym podaniu wyselekcjonowanej populacji wczesnych komórek szpikowych u pacjentów ze zwyrodnieniem barwnikowym siatkówki. Jest to choroba o podłożu genetycznym, która zwykle objawia się już w dzieciństwie lub u młodych dorosłych zaburzeniami widzenia zmierzchowego i zawężeniem obwodowego widzenia. Choroba ta ma charakter postępujący i ostatecznie prowadzi do trwałego inwalidztwa, a nawet całkowitej ślepoty. Jest to pierwszy tego rodzaju projekt badawczy realizowany w Polsce i na świecie, a udział w nim jest dla pacjentów bezpłatny. W tej chwili prowadzone są badania kontrolne pacjentów.
Czy ta terapia jest skuteczna?
Trzeba wyraźnie powiedzieć, że sukces terapeutyczny w przypadku terapii komórkowej u chorych ze zwyrodnieniem barwnikowym siatkówki to spowolnienie progresji choroby, jej przejściowezahamowanie i poprawa funkcji oka poddanego leczeniu. Z uwagi na genetyczne podłoże nie spodziewamy się całkowitego wyleczenia. Na przestrzeni pół roku zaobserwowaliśmy poprawę ostrości wzroku u ponad połowy pacjentów, wynoszącą co najmniej 10 proc., co oznacza jedną linię na tablicy. Ta poprawa znalazła odzwierciedlenie tez w badaniach elektrofizjologicznych. Nie jest to może bardzo spektakularny sukces, ale dla wielu osób cierpiących na zwyrodnienie barwnikowe siatkówki, gdzie z roku na rok widzenie jest coraz słabsze, stanowi to przełom.
Czy taka terapia jest bezpieczna?
Tak, gdy bierzemy pełną odpowiedzialność za pacjenta i stale go kontrolujemy, aby adekwatnie zareagować, gdyby pojawiło się jakiekolwiek powikłanie. Chciałabym przestrzec jednak lekarzy przed kierowaniem pacjentów do ośrodków prywatnych, reklamujących się w Polsce i za granicą, które wyłudzają olbrzymie pieniądze, oferując tzw. leczenie komórkami macierzystymi. W rzeczywistości osoby tam zatrudnione często nie mają wiedzy na temat tego, co robią, niekiedy nawet wprowadzają pacjentów w błąd lub nie podają pełnej informacji o możliwych zagrożeniach, powikłaniach, wykorzystując desperację chorych ludzi. Chorzy nie są właściwie kontrolowani w perspektywie średnio- i długoterminowej. Nie ma to nic wspólnego z eksperymentem medycznym i co istotne, może skutkować wystąpieniem nieodwracalnych, ciężkich powikłań ocznych z całkowitą utratą widzenia włącznie.
Rozmawiała Bożena Stasiak