Ze względu na duży postęp technologii dotyczący sprzętu, metod obrazowania i nowych wyników randomizowanych badań w temacie nowych metod leczenia zastawkowych wad serca, z dużymi emocjami oczekiwaliśmy na prezentację na Kongresie ECS 2021 nowych wytycznych w sprawie leczenia zastawkowych wad serca.
Wytyczne, które otrzymaliśmy, przede wszystkim znacząco podkreślają rolę Zespołu Sercowego (Heart Team) w ocenianiu, podejmowaniu decyzji i leczeniu pacjentów z zastawkowymi wadami oraz rolę wyspecjalizowanych centrów leczenia wad zastawkowych.
W zakresie stenozy zastawki aortalnej nowe wytyczne zalecają wczesną interwencję u bezobjawowych pacjentów z LVEF < 55% i prawidłowym testem wysiłkowym oraz z istotną stenozą: średni gradient > 60 mmHg lub Vmax > 5m/sek lub znacząco dużymi zwapnieniami widocznymi w TK i progresją Vmax > 0,3 m/sek lub znacząco podwyższonym wynikiem BNP ponad 3 razy do normy. To postępowanie jest obecnie w klasie II a.
Nowe wytyczne wyznaczają wiek kwalifikujący do chirurgicznej wymiany zastawki aortalnej na <75 lat, z wynikiem STS < 4% (niskie ryzyko chirurgiczne) lub z brakiem dostępu udowego ? zalecenie klasy I. Autorzy wytycznych zastrzegają, że granica wieku jest tylko jednym z czynników i że należy ją brać pod uwagę w kontekście ogólnego ryzyka chirurgicznego i kruchości pacjenta. W wytycznych amerykańskich ACC/ AHA ta granica wieku to 65 lat i trzeba przyznać, że europejscy kardiolodzy również oczekiwali takiego stanowiska w wytycznych. Takie stanowisko wytycznych oznacza, że pacjenci > 75 r.ż. i z wyższym niż niskie ryzyko zabiegu operacyjnego powinni być kwalifikowani do zabiegów TAVI, o ile nie ma innych czynników uniemożliwiających przeprowadzenie tego typu zabiegu, np. brak odpowiedniego dostępu.
W klasie III c zaleceń pozostały interwencje u pacjentów z licznymi, ciężkimi schorzeniami współistniejącymi, gdzie zabieg nie rokuje poprawy jakości życia lub przeżycia ponad jeden rok.
W przypadku niedomykalności aortalnej wymiana chirurgiczna jest zalecana niezależnie od LVEF (pod warunkiem, że jest to w ramach dopuszczalnego ryzyka chirurgicznego).
Naprawa zastawki aortalnej w doświadczonych ośrodkach otrzymała klasę II b zaleceń.
Podobnie jak w przypadku stenozy aortalnej autorzy zalecają (dla obiektywnej oceny objawów u pacjenta) częstsze, bardziej liberalne stosowanie próby wysiłkowej.
Nowe wytyczne wyraźnie różnicują i podkreślają różnice pomiędzy pierwotną a wtórną niedomykalnością mitralną (MR). We wtórnej niedomykalności płatki zastawki i nici ścięgniste są prawidłowo zbudowane, a niedomykalność jest tylko wynikiem zachwianej równowagi pomiędzy zamykającymi i wiążącymi siłami a powiększonym lewym przedsionkiem i zaburzoną geometrią lewej komory.
Nowe zalecenia mówią o interwencji chirurgicznej u pacjenta bezobjawowego z zachowaną funkcją lewej komory > 60%, LVESD < 40 mm i migotaniem przedsionków wtórnego do MR lub nadciśnienia płucnego.
W przypadku pacjentów poddawanych zabiegom kardiochirurgicznym z innych wskazań, operacja zastawki mitralnej pozostała zaleceniem I klasy, jednak usunięto wymóg zachowania funkcji lewej komory LVEF > 30%.
Chirurgia lub inna interwencja na zastawce jest zalecana u pacjentów z wtórną MR, którzy są objawowi pomimo optymalnej terapii zachowawczej, łącznie z implantacją CRT-D, pod warunkiem stosownej decyzji HT. Pacjenci, którzy zgodnie z decyzją Heart Teamu nie kwalifikują się do działań chirurgicznych, mogą być poddani terapii endowaskularnej z zespoleniem płatków zastawki mitralnej urządzeniem MitraClip. W obecnych zaleceniach jest to klasa II a.
W odniesieniu do zastawki trójdzielnej nowe zalecenia preferują wczesną chirurgię dla bezobjawowych lub skąpoobjawowych pacjentów z izolowaną pierwotną niedomykalnością i poszerzeniem prawej komory serca. Uważa się, że spóźnione interwencje dają wyniki o małej trwałości.
Pacjenci poddawani zabiegom kardiochirurgicznym ze współistniejącym migotaniem przedsionków i CHA2DS2ASVc > 2 powinni mieć rozważone zamknięcie uszka lewego przedsionka w trakcie tego zabiegu.
Zmieniono na zalecenie I klasy stosowanie NOAC zamiast VKA u pacjentów ze stenozą i niedomykalnością aortalną oraz z niedomykalnością mitralną.
Terapia jednym lekiem przeciwpłytkowym jest zalecana po TAVI w przypadku braku wskazań do stosowania leków przeciwkrzepliwych.
Postęp technologiczny i napływ nowych danych z prowadzonych obecnie badań klinicznych najpewniej spowodują rewizję zaleceń szybciej niż za 4 lata. Bardzo zachęcam do zapoznania się z nowymi wytycznymi.
PROF. DR HAB. N. MED. ANDRZEJ OCHAŁA ZAKŁAD KARDIOLOGII INWAZYJNEJ I ELEKTROKARDIOLOGII III KATEDRY KARDIOLOGII, ŚLĄSKI UNIWERSYTET MEDYCZNY W KATOWICACH
