Choroba afektywna dwubiegunowa coraz rzadziej bywa opisywana jako prosta sinusoidalna zmiana nastroju między manią a depresją. O współczesnym rozumieniu ChAD jako choroby ogólnoustrojowej, znaczeniu fenotypowania cyfrowego, biomarkerów i personalizacji leczenia oraz o tym, dlaczego lit pozostaje medyczną polisą na życie dla wielu pacjentów, opowiada prof. dr hab. Jerzy Samochowiec, kierownik Katedry i Kliniki Psychiatrii USK1 PUM w Szczecinie

Jak zmieniło się w ostatnich latach postrzeganie choroby afektywnej dwubiegunowej (ChAD) w praktyce klinicznej?

Współczesna klinika odchodzi od postrzegania ChAD jako zero-jedynkowej oscylacji między manią a depresją. Najważniejsze zmiany to:
• Coraz rzadziej mówimy o sztywnych kategoriach (ChAD I i II), a częściej o spektrum zaburzeń dwubiegunowych: tak to też definiuje Międzynarodowa Klasyfikacja Chorób ICD-11. Lekarze kładą większy nacisk na stany mieszane, które kiedyś uważano za rzadkość, a dziś uznaje się za istotny element obrazu klinicznego u wielu pacjentów.
• ChAD jako choroba ogólnoustrojowa: przestaliśmy patrzeć na ChAD wyłącznie przez pryzmat „chorego mózgu”. Obecnie postrzega się ją jako chorobę systemową związaną z przewlekłym stanem zapalnym, dysfunkcją metaboliczną i zwiększonym ryzykiem chorób sercowo-naczyniowych.
• Nacisk na remisję funkcjonalną (functional recovery): sukcesem terapeutycznym nie jest już tylko remisja objawów (brak manii/depresji), ale powrót do pełnienia ról społecznych i zawodowych. To zmiana priorytetów z czysto medycznych na jakościowe.
• Destygmatyzacja i psychoedukacja: dzięki większej świadomości społecznej pacjenci trafiają do gabinetów wcześniej, co pozwala na wdrożenie leczenia przed wystąpieniem tzw. neuroprogresji – uszkodzeń strukturalnych w mózgu wynikających z kolejnych epizodów.

A jakie nowe dane kliniczne oraz biologiczne najbardziej wpływają dziś na rozpoznawanie i leczenie ChAD?

Postęp w neurobiologii i technologii dostarczył nam narzędzi, które zmieniają paradygmat opieki.

Dane biologiczne i neurobiologiczne

• Neurozapalenie i oś jelitowo-mózgowa: badania nad cytokinami prozapalnymi i mikrobiotą sugerują, że modulacja układu odpornościowego może wspomagać stabilizację nastroju.
• Rytmy okołodobowe (chronobiologia): wiemy już, że u podstaw ChAD leży dysfunkcja „zegarów molekularnych”. To sprawia, że higiena snu i regulacja rytmów dobowych stały się równorzędnym elementem terapii obok farmakologii.
• Neuroplastyczność: dane dotyczące wpływu leków (np. litu) na poziom białka BDNF (czynnik wzrostu nerwów) potwierdzają, że wczesne leczenie ma charakter neuroprotekcyjny – dosłownie chroni mózg przed zmianami zanikowymi.

Dane kliniczne i technologiczne

• Fenotypowanie cyfrowe (digital phenotyping): wykorzystanie smartfonów i tzw. wearables – urządzeń elektronicznych noszonych na ciele – do monitorowania aktywności pacjenta (liczba kroków, czas snu, tempo pisania SMS-ów) pozwala przewidzieć nawrót epizodu zanim pacjent sam go zauważy. To rewolucja w prewencji.
• Nowe cele farmakologiczne: choć lit pozostaje złotym standardem w terapii ChAD, coraz większą rolę odgrywają leki wpływające na układ glutaminianergiczny (np. szybkie działanie przeciwdepresyjne w epizodach depresyjnych).
• Personalizacja (farmakogenetyka): coraz częściej badania genetyczne pomagają określić, jak pacjent będzie metabolizował dany lek, co minimalizuje ryzyko działań niepożądanych i skraca czas poszukiwania skutecznej dawki.

Czy pana zdaniem biomarkery będą przyszłością diagnostyki ChAD?

To bardzo ważny kierunek badań, ale trzeba powiedzieć jasno: obecnie nie dysponujemy jednym biomarkerem, który mógłby zastąpić diagnostykę kliniczną. ChAD jest zbyt heterogenna. Natomiast biomarkery mogą w przyszłości wspierać klinicystę w prognozowaniu przebiegu, ryzyka nawrotów czy odpowiedzi na leczenie. Wytyczne, m.in. National Institute for Health and Care Excellence (NICE), podkreślają, że podstawą rozpoznania pozostaje obraz kliniczny i wywiad, ale coraz częściej mówi się o konieczności integracji danych biologicznych i funkcjonalnych. Myślę, że przyszłość to raczej model wielowymiarowy: klinika + biologia + dane cyfrowe (np. sen, aktywność), a nie pojedynczy „test diagnostyczny”.

A teoretyzując?

W mojej ocenie,] rola badań biologicznych w najbliższej dekadzie będzie ewoluować z obszaru czysto badawczego do roli obiektywnego wsparcia decyzji klinicznych.

Widzę tu trzy kluczowe filary:

1. Biomarkery „stanu” i „cechy”: obecnie intensywnie poszukujemy biomarkerów, które pozwoliłyby nam odróżnić depresję w przebiegu ChAD od depresji jednobiegunowej (nawracającej) już na samym początku. Badania nad profilami cytokinowymi (markerami stanu zapalnego), poziomem neurotrofin (jak BDNF) czy metabolitami w surowicy krwi dają nadzieję na stworzenie „testu panelowego”, który wsparłby diagnozę w momentach, gdy obraz kliniczny jest niejasny.

2. Procesy komórkowe i modele iPSC: niezwykle obiecujące są badania nad indukowanymi pluripotencjalnymi komórkami macierzystymi (iPSC) pobieranymi od pacjentów z ChAD. Pozwalają one na tworzenie „modeli w naczyniu” (disease-in-a-dish), co w przyszłości może umożliwić nam testowanie wrażliwości danego pacjenta na lit lub inne stabilizatory nastroju na poziomie komórkowym, zanim jeszcze podamy lek choremu. To kwintesencja medycyny precyzyjnej.

3. Neuroobrazowanie i farmakogenetyka: choć nie będziemy rutynowo diagnozować ChAD za pomocą rezonansu magnetycznego, to zaawansowane techniki obrazowania (np. badanie integralności istoty białej czy funkcjonalna łączność mózgu) w połączeniu z algorytmami AI pozwolą nam (być może) wyodrębniać subtypy choroby o różnym rokowaniu. Z kolei farmakogenetyka już teraz pomaga nam unikać leków, które u danego pacjenta byłyby toksyczne lub nieskuteczne ze względu na jego unikalny metabolizm.

Reasumując – nie sądzę, aby badania biologiczne kiedykolwiek całkowicie zastąpiły wnikliwą rozmowę z pacjentem. Jednak w przyszłości staną się one „kompasem”, który skróci czas od wystąpienia pierwszych objawów do postawienia trafnej diagnozy i wdrożenia celowanej terapii, co ma kluczowe znaczenie dla zahamowania neuroprogresji tej choroby. Obecnie opóźnienie (od pierwszych objawów do diagnozy) wynosi ok. 2 lata…

Co pokazują badania nad długoterminowym leczeniem litem?

Lit jest jednym z najbardziej interesujących leków w psychiatrii, ponieważ jego działanie nie ogranicza się do kontroli objawów. Badania sugerują, że może on wpływać na procesy związane z neuroplastycznością, odpornością komórek nerwowych na stres czy modulacją procesów zapalnych. W perspektywie klinicznej ma to ogromne znaczenie: lit pozostaje jednym z najlepiej udokumentowanych leków w zakresie profilaktyki nawrotów oraz redukcji ryzyka samobójczego. To właśnie dlatego zarówno wytyczne CANMAT/ISBD, jak i WFSBP nadal traktują lit jako kluczowy element leczenia podtrzymującego, szczególnie u pacjentów z klasycznym przebiegiem ChAD typu I.

• CANMAT (Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments): Kanadyjska sieć ekspertów.
• ISBD (International Society for Bipolar Disorders): Międzynarodowe Towarzystwo Zaburzeń Dwubiegunowych.
• WFSBP (World Federation of Societies of Biological Psychiatry): Światowa Federacja Towarzystw Psychiatrii Biologicznej.

Badania nad litem, prowadzone na przestrzeni ostatnich lat, nie tylko potwierdzają jego skuteczność, ale wręcz redefiniują go jako lek o unikalnym, wielokierunkowym działaniu.

Najważniejsze wnioski z długofalowych obserwacji klinicznych to:

1. Najsilniejsze działanie profilaktyczne: lit pozostaje najskuteczniejszym lekiem w zapobieganiu nawrotom, szczególnie w przypadku epizodów manii, ale także depresji dwubiegunowej. Dane pokazują, że pacjenci z tzw. klasycznym przebiegiem ChAD (wyraźne okresy remisji, brak stanów mieszanych) mogą dzięki litowi funkcjonować bezobjawowo przez wiele lat, co określamy mianem excellent lithium responders.

2. Efekt neuroprotekcyjny: to jedno z najważniejszych odkryć ostatnich lat. Badania neuroobrazowe dowodzą, że długotrwałe przyjmowanie litu wiąże się ze zwiększeniem objętości istoty szarej w obszarach odpowiedzialnych za regulację emocji (m.in. w hipokampie i korze przedczołowej). Lit stymuluje wydzielanie czynników neurotroficznych (jak BDNF), co dosłownie pomaga mózgowi w naprawie uszkodzeń powstałych w wyniku epizodów chorobowych i hamuje proces neuroprogresji.

3. Unikalne działanie antysuicydalne: badania populacyjne jednoznacznie wskazują, że lit jest jedynym stabilizatorem nastroju o udowodnionym działaniu redukującym ryzyko samobójstw – i to niezależnie od jego wpływu na stabilizację nastroju. Pacjenci przyjmujący lit mają statystycznie znacznie niższe wskaźniki prób samobójczych i zgonów z tego powodu.

4. Nowe podejście do bezpieczeństwa (nerki i tarczyca): współczesne badania długoterminowe zmieniają też nasze podejście do działań niepożądanych. Wiemy już, że przy utrzymywaniu stężeń w dolnych granicach okna terapeutycznego (0,6–0,8 mmol/l), ryzyko ciężkiego uszkodzenia nerek jest znacznie niższe, niż sądzono w latach 80. czy 90. Kluczem jest regularny monitoring i personalizacja dawki, co pozwala na bezpieczne stosowanie leku nawet przez 30–40 lat.

5. Wpływ na długość życia: dane sugerują, że lit może mieć ogólny wpływ na procesy starzenia się komórek (poprzez wpływ na telomery). Niektóre badania wskazują, że pacjenci z ChAD leczeni litem mogą mieć mniejsze ryzyko wystąpienia chorób neurodegeneracyjnych, takich jak choroba Alzheimera, w porównaniu z pacjentami leczonymi innymi stabilizatorami.

Niestety obserwujemy spadek stosowania litu w krajach Europy i USA kosztem atypowych leków przeciwpsychotycznych.

Jaka jest więc dziś rola litu w erze nowych leków?

Nowoczesna psychiatria dysponuje coraz większą liczbą skutecznych strategii terapeutycznych – od lamotryginy po atypowe leki przeciwpsychotyczne o działaniu normotymicznym. Jednak lit nie stracił swojej pozycji. Raczej zmieniło się jego miejsce: dziś stosujemy go bardziej świadomie, u pacjentów, u których szczególnie zależy nam na długoterminowej stabilizacji przebiegu choroby. Wytyczne NICE nadal rekomendują lit jako leczenie pierwszego wyboru w profilaktyce nawrotów u wielu pacjentów z ChAD, oczywiście przy zachowaniu monitorowania somatycznego (funkcja nerek, tarczycy, stężenie litu).

Choć dysponujemy nowoczesnymi lekami przeciwpsychotycznymi o doskonałych profilach bezpieczeństwa, lit pozostaje w psychiatrii dwubiegunowej tym, czym insulina w cukrzycy – leczeniem niemalże substytucyjnym dla wielu pacjentów.

Jego dzisiejsza rola opiera się na trzech filarach, których nie zastąpiły nowsze cząsteczki:

1. Niekwestionowana przewaga w profilaktyce długoterminowej: pacjenci na litcie rzadziej wymagają hospitalizacji i rzadziej przerywają leczenie z powodu nawrotów choroby.
2. Efekt neurobiologiczny, a nie tylko objawowy: współczesne leki przeciwpsychotyczne świetnie radzą sobie z wyciszaniem objawów „tu i teraz”. Lit natomiast działa głębiej – on zmienia biologię mózgu. Poprzez hamowanie enzymu GSK-3 i stymulację czynnika BDNF, lit wykazuje unikalne właściwości neuroprotekcyjne. Badania pokazują, że długotrwałe przyjmowanie litu może realnie chronić przed rozwojem procesów otępiennych, co w przypadku ChAD, będącego chorobą neuroprogresywną, jest bezcenne.
3. Bezpieczeństwo metaboliczne: w erze, gdy największym problemem nowoczesnych leków przeciwpsychotycznych jest przyrost masy ciała, zespół metaboliczny i insulinooporność, lit – przy odpowiednim monitorowaniu – stanowi bezpieczną alternatywę. Paradoksalnie, to, co kiedyś uważaliśmy za jego wadę (konieczność badania krwi), dziś postrzegamy jako atut – mamy pełną, obiektywną kontrolę nad tym, co dzieje się w organizmie pacjenta.

Lit to dziś nie tylko złoty standard – to medyczna polisa na życie dla pacjenta z ChAD.

Jak wygląda przyszłość leczenia ChAD? Czy będzie bardziej spersonalizowane?

Zdecydowanie tak. Wydaje się, że przyszłość leczenia ChAD będzie coraz bardziej spersonalizowana, choć nie w uproszczonym sensie jednego testu genetycznego.

Personalizacja będzie opierać się na kilku filarach:
• dokładnym fenotypowaniu klinicznym (dominacja depresji, epizody mieszane, szybka cykliczność),
• uwzględnianiu współchorobowości (lęk, uzależnienia, zaburzenia snu),
• monitorowaniu rytmów dobowych i wczesnych sygnałów nawrotu,
• oraz łączeniu farmakoterapii z interwencjami psychospołecznymi.

Wytyczne CANMAT/ISBD podkreślają, że optymalne leczenie ChAD zawsze wymaga podejścia zintegrowanego: farmakologii, psychoedukacji, terapii ukierunkowanych na nawroty oraz stabilizacji stylu życia. Myślę więc, że przyszłość to nie „jeden lek dla wszystkich”, ale coraz bardziej precyzyjna strategia długoterminowa dopasowana do konkretnego pacjenta.

Ewa Podsiadły-Natorska

Artykuł Lit to medyczna polisa na życie dla pacjenta z ChAD pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

O ile podstawy filozofii ablacji zaburzeń rytmu serca nie zmieniły się, to dziś dzięki rozwojowi wiedzy i technologii tworzymy trójwymiarową mapę jam serca, która pozwala nam na dokładne badanie i precyzyjną terapię. Dlaczego ma to szczególnie istotne znaczenie w przypadku dzieci, wyjaśnia dr n. med. Maria Miszczak-Knecht z Kliniki Kardiologii Instytutu „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka”, pełnomocnik Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego ds. Kardiologii Dziecięcej

Podczas konferencji „25 lat systemu 3D – uczymy się z przeszłości, budujemy przyszłość” zastanawiali się państwo, czy ablacja podłoża arytmii sprzed ćwierćwiecza i dziś to wciąż ta sama metoda terapii. Jakie były pani przemyślenia?

Moim zdaniem można śmiało powiedzieć, że pod wieloma względami to zupełnie co innego. Pierwsze metody elektroterapii były oparte właściwie jedynie na rejestracji zapisów EKG i terapii prądem. Dziś w diagnostyce i leczeniu zaburzeń rytmu serca bazujemy na zaawansowanych technikach 3D. Metody te pomagają nam zobrazować poszczególne obszary w sercu pacjenta i zwizualizować miejsca, które zostaną poddane terapii. To bardzo ważne, ponieważ dzięki tym narzędziom znamy indywidualną specyfikę anatomiczną pacjenta, która jest szczególnie istotna w przypadku dzieci z wrodzonymi wadami serca. Dzięki zaawansowanym systemom 3D możemy precyzyjnie śledzić mechanizm zaburzeń rytmu serca i dostosować odpowiednio nasze działanie terapeutyczne. Mówiąc najkrócej, nie działamy „po omacku”, a terapia jest znacznie bardziej bezpieczna i skuteczna.

Jak w ciągu 25 lat zmienił się przebieg zabiegu ablacji?

Na początku rozwoju tej metody terapii bazowaliśmy na rejestracji zapisów EKG rejestrowanych przez elektrody zlokalizowane wewnątrzsercowo, a pozycjonowanie elektrod odbywało się pod kontrolą skopi RTG, w oparciu o wiedzę anatomiczną. Istota całego zabiegu nie uległa zmianie – jest nią nadal analiza zapisu elektrokardiograficznego. Dziś jednak, dzięki możliwościom systemu elektroanatomicznego, tworzymy trójwymiarową mapę jam serca. To znacznie ułatwia nam orientacjęanatomiczną i precyzyjne pozycjonowanie elektrody. Wymienione czynniki są znaczące w przypadku bezpieczeństwa i skuteczności zabiegów ablacji wykonywanych u pacjentów dorosłych, ale jeszcze większą wagę mają w przypadku dzieci.

Dlaczego?

U dzieci i młodzieży zarówno wielkość naczyń, jam serca, jak i odległość poszczególnych struktur sercowych są zupełnie inne niż u dorosłych. Manewrowanie elektrodą jest zatem trudniejsze, a potencjalne ryzyko powikłań większe. W czasie ablacji staramy się chronić natywne struktury w sercu, które pobudzają nasze serce do pracy. Pilnujemy, by nie uszkodzić zastawek. Omawiany rozwój technologiczny i możliwości dokładnego obrazowania poszczególnych struktur pomagają nam właściwie chronić maleńkie, delikatne dziecięce serca.

Jakie czynniki na przestrzeni lat pani zdaniem szczególnie istotnie przełożyły się na poprawę bezpieczeństwa ablacji u dzieci?

Bez wątpienia „zmieniająca reguły gry” była możliwość oznaczenia w trakcie badania elektrofizjologicznego wielu newralgicznych punktów, których w części terapeutycznej zabiegu można świadomie unikać. Po drugie, przełomową możliwością w terapii niektórych arytmii stało się stosowanie echa wewnątrzsercowego, które pozwala na precyzyjną ocenę położenia elektrody w czasie rzeczywistym. Nie mniej istotne jest ograniczenie do minimum stosowania fluoroskopii. To ważne zarówno z punktu widzenia narażenia na promieniowanie RTG młodego, rozwijającego się organizmu, jak i bezpieczeństwa operatora.

Jak na przestrzeni ćwierćwiecza zmieniła się skuteczność ablacji?

Podobnie jak bezpieczeństwo – znacząco. Podam przykład. Kiedy dziś w trakcie zabiegu wiemy, że energia, która została dostarczona w miejsce odpowiedzialne za arytmię, jest niewystarczająca, dzięki pracy na systemie elektroanatomicznym możemy wrócić w to samo miejsce i powtórzyć aplikację. Podczas pierwszych zabiegów ablacji, bazujących wyłącznie na rejestracji zapisów EKG i fluoroskopii, otrzymywaliśmy płaski obraz, w oparciu o który nie był możliwy precyzyjny powrót dokładnie w to samo miejsce. Różnica mogła być kilkumilimetrowa, ale to okazywało się kluczowe dla skuteczności zabiegu.

A jak zmieniły się same elektrody ablacyjne? Które udoskonalenia okazały się po czasie najbardziej istotne?

Przede wszystkim funkcja chłodzenia i funkcja kontroli nacisku. Dzięki pierwszej lepiej kontrolujemy poziom dostarczanej do tkanek energii a dzięki drugiej „czujemy”, jak silnie dotykamy tkanki. To ważne, ponieważ w sercu są obszary, gdzie stosunkowo łatwo jest spowodować perforację. Z drugiej strony, u dzieci z wrodzonymi wadami serca są miejsca, do których dość trudno jest dotrzeć. Aby dostarczyć tam energię, siła docisku musi być właściwa – nie za duża, ale i nie za mała. Pomiar siły nacisku w elektrodach bardzo pomaga w odpowiednim, bezpiecznym i skutecznym działaniu.

Na zakończenie chciałabym zaprosić panią do rozważań o przyszłości ablacji.

Omawiana dziś metoda terapii zaburzeń rytmu serca dzięki rozwojowi wiedzy i technologii na przestrzeni lat stała się na tyle zaawansowana, że dzięki niej możemy dziś bezpiecznie i skutecznie leczyć większą liczbę pacjentów niż w czasach pionierskich.

Obecnie rocznie w Polsce u pacjentów poniżej 18. roku życia wykonuje się około 600 zabiegów ablacji. W ubiegłym roku przeprowadzonoich 594. Zabiegi ablacji są wykonywane praktycznie w każdym ośrodku kardiologiczno-kardiochirurgicznym w Polsce. Odpowiada to potrzebom omawianej grupy pacjentów. Jeśli chodzi o przyszłość, to jako kardiolodzy dziecięcy marzylibyśmy o miniaturyzacji sprzętu i możliwości doboru poszczególnych elementów do indywidualnych potrzeb anatomicznych dzieci. Zdajemy sobie sprawę, że populacja naszych chorych jest liczebnie ograniczona, ale to byłaby cenna możliwość personalizacji terapii, która przełożyłaby się na jeszcze większą poprawę bezpieczeństwa i skuteczności zabiegowego leczenia arytmii.

Rozmawiała: Marta Sułkowska

Artykuł Dwie dekady ablacji u dzieci. „To inna metoda terapii” pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Bezpieczeństwo Polaków w kryzysie zaczyna się od zdrowia. – W ciągu dziesięciu lat jesteśmy w stanie zbudować taką obronę cywilną, jakiej jeszcze świat nie widział – mówi Jarosław Goraj ze stowarzyszenia Świadoma Obrona Cywilna, strateg, wizjoner, miłośnik survivalu, który tworzy realny System Ochrony Ludności i Obrony Cywilnej

Czym zajmuje się stowarzyszenie Świadoma Obrona Cywilna? O sobie piszecie: „Konsekwentnie budujemy mosty między administracją publiczną, organizacjami społecznymi, środowiskiem naukowym i obywatelami”.

Nasze stowarzyszenie powstało na początku 2025 roku z inicjatywy środowisk szkoleniowych, w tym naszej firmy CCD Skills, w ramach której od kilku lat szkolimy ludzi w zakresie bezpieczeństwa i reagowania w sytuacjach kryzysowych. Szczególnym impulsem do rozpoczęcia działań była dla nas ustawa o ochronie ludności i obronie cywilnej z 5 grudnia 2024 roku, która weszła w życie w styczniu. Jest to ustawa przełomowa, dająca narzędzia do budowania odporności naszego kraju wobec różnego rodzaju kryzysów – od tych wewnętrznych, takich jak np. kataklizmy przyrodnicze, po zagrożenia geopolityczne, w tym konflikty zbrojne. Ustawa obejmuje dwie przestrzenie: ochronę ludności w czasie pokoju oraz obronę cywilną w stanach wyjątkowych i wojennych. Nasze stowarzyszenie powstało, aby realizować działania na obu tych płaszczyznach.

W jaki sposób zamierzacie je wcielić w życie? Czy są w tych działaniach kwestie związane z ochroną zdrowia w sytuacjach nadzwyczajnych?

Działania, które będziemy realizować, można podzielić na trzy kluczowe obszary – dwa dotyczą właśnie ochrony zdrowia. Pierwszy obszar to infrastruktura. Media mówią przede wszystkim o konieczności budowania schronów, my jednak proponujemy znacznie szersze podejście – budowę specjalnych miejsc w każdej gminie, w których będzie można magazynować sprzęt ratowniczy, leki, artykuły pierwszej pomocy czy utworzyć szpital polowy. Idealnym przykładem, na którym chcemy się wzorować, są budynki Ochotniczych Straży Pożarnych. Według nas w każdej społeczności liczącej ok. 20 tysięcy mieszkańców powinna powstać taka baza obrony cywilnej.

Drugi obszar?

To zasoby. Polskie gminy zaczynają się już zaopatrywać w sprzęt niezbędny do utworzenia struktur obrony cywilnej, lecz brakuje im doświadczenia w kwestii magazynowania paliwa, wody, żywności czy właśnie leków. Ze zdumieniem obserwujemy, że ta kwestia „leży” w całym kraju. Natomiast trzeci obszar – o którym mówi się najmniej, a który jest najważniejszy – to struktura organizacyjna. Jak dotąd nikt w Polsce, poza naszym stowarzyszeniem, nie stworzył modelu funkcjonowania obrony cywilnej w społecznościach lokalnych. Chodzi o szkolenie ludzi nie tylko z podstawowych zasad bezpieczeństwa oraz tego, jak mają się przygotować na wypadek sytuacji nadzwyczajnych, ale przede wszystkim o przygotowanie ich do funkcjonowania w sytuacji wojny. Jeździmy po całym kraju – od gminy do gminy, od miasta do miasta – i widzimy, że właściwie nikt nie rozumie, czym jest obrona cywilna.

Wytłumaczmy.

Obrona cywilna to nie jest bronienie obywateli – to bronienie się obywatelami. W sytuacjach kryzysowych wojsko chroni kraj, natomiast obrona cywilna polega na tym, że obywatele organizują się, wspierają nawzajem i w ten sposób odciążają wojsko. Jesteśmy jedyną organizacją, która opracowała model obrony cywilnej określony w ustawie jako Korpus Ochrony Ludności i Obrony Cywilnej. Proponujemy stworzenie ok. 30 zespołów korpusowych przeznaczonych do różnych zadań – wśród nich powstaną zespoły ds. opieki zdrowotnej i ratownictwa medycznego. Powstaje również program współpracy z aptekami. Prowadzimy zaawansowane rozmowy z Naczelną Izbą Aptekarską przede wszystkim dotyczące sposobów magazynowania leków, zarówno na wypadek „chorób krótkoterminowych” – jak np. infekcje bakteryjne czy wirusowe – jak i chorób przewlekłych.

Dziś pacjent, przychodząc do apteki, może zamówić lek „na jutro”. Jak miałoby to wyglądać w sytuacji kryzysowej?

Chcemy, aby apteki stały się „podmiotami ochrony ludności i obrony cywilnej”. W przypadku chorób przewlekłych powinno wyglądać to tak, że pacjent zawiera z wybraną apteką minikontrakt na przechowywanie dla niego konkretnych leków (np. na rok), za które płaci wcześniej, czyli „z góry”. Ma wtedy pewność, że leku mu nie zabraknie, a apteka – że lek sprzeda. Osoby leczące się przewlekłe powinny również pamiętać o umieszczeniu swoich leków w plecaku ewakuacyjnym – wcześniej, nie w sytuacji nadzwyczajnej, gdy liczy się czas i trzeba szybko opuścić miejsce zamieszkania.

Co z lekami na „choroby krótkoterminowe”?

Koszty magazynowania tych leków ponosiłyby gminy. Natomiast za trzecią grupę leków niezbędnych w sytuacji konfliktu zbrojnego – np. dla osób poszkodowanych lub wojska – płaciłoby państwo. Takie podejście pozwoli zapewnić dostęp do leków w sytuacjach kryzysowych, jednocześnie minimalizując straty i ograniczając ryzyko ich przeterminowania.

Tylko skąd na to wszystko wziąć pieniądze? Skala wydatków wydaje się ogromna.

Ustawa przewiduje przekazywanie 0,3 proc. PKB rocznie na obronę cywilną. Zostało to wpisane do Programu Ochrony Ludności i Obrony Cywilnej na lata 2025–2026. Kolejny program obejmie następne cztery lata. Policzyliśmy, że pełna realizacja ustawy przez dziesięć lat będzie kosztować ok. 120 mld zł, czyli średnio 12 mld zł rocznie; jest to kwota mieszcząca się w ramach ustawy i bynajmniej niewygórowana. Jako stowarzyszenie uważamy, że w ciągu tych dziesięciu lat jesteśmy w stanie zbudować taką obronę cywilną w naszym kraju, jakiej jeszcze świat nie widział. Będzie to narodowa odporność na miarę XXI wieku – nowoczesna, ogólnokrajowa, wpasowana w nasze geopolityczne położenie, zgodna z naszą narodową mentalnością i wykorzysująca nasze cechy narodowe.

Jeśli nie pieniądze, to jakie największe bariery w realizacji ustawy dostrzegacie?

Nie ukrywam, że najsłabszym ogniwem jak dotąd okazali się wojewodowie, którzy największy problem mają… z podziałem pieniędzy. Przykładowo: burmistrz wnioskuje o pieniądze na określony wydatek, ale wojewoda nie wie, czy może się zgodzić, więc pisze w tej sprawie do ministerstwa, która raz się zgadza, a raz nie. Brakuje jednolitych przepisów i koordynacji z resortami. Jesteśmy jednak przekonani, że uda nam się zrealizować cele, szczególnie że nasz program oparliśmy na pewnym modelu, który w naszym kraju odniósł spektakularny sukces.

Jakim?

Ochotniczych Straży Pożarnych. OSP znakomicie funkcjonują w Polsce od piętnastu lat i mogą służyć za wzór dla struktur obrony cywilnej. Ludzie do OSP chcą należeć, chcą się szkolić, pomagać. To fenomen na skalę światową.

Czy w kontekście ochrony zdrowia planujecie również działania edukacyjne, np. szkolenia z pierwszej pomocy?

Zdecydowanie tak, to kolejny bardzo ważny element Systemu Ochrony Ludności i Obrony Cywilnej. Chcemy, aby w szkołach oraz miejscach pracy powrócił trend prowadzenia szkoleń z pierwszej pomocy przedmedycznej, a także optymalnie zajęć z samoobrony i zaawansowanego ratownictwa pola walki. To temat, który będziemy podejmować w naszych kolejnych rozmowach.

Rozmawiała: Ewa Podsiadły-Natorska

Artykuł Obrona cywilna a zdrowie Polaków. „Zbudujemy narodową odporność na miarę XXI wieku” pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa Ewy Podsiadły-Natorskiej z posłem Norbertem Pietrykowskim (Polska 2050)

Kieruje pan nowo powołanym Parlamentarnym Zespołem ds. Regulacji Rynku Aptecznego i Produktów Leczniczych. W jakiej kondycji jest polski rynek apteczny?

Rynek apteczny w Polsce od kilku lat przechodzi bardzo trudny okres. Z jednej strony mamy nadregulację, która blokuje rozwój, a z drugiej – dramatyczne wykluczenie farmaceutyczne. Mówiąc o nadregulacji, mam na myśli zbyt restrykcyjne przepisy, które uniemożliwiają naturalny rozwój rynku i dostosowanie się do potrzeb pacjentów. Przykładem jest tzw. Apteka dla Aptekarza, która wprowadziła wymóg, że właścicielem nowej apteki może być wyłącznie farmaceuta prowadzący nie więcej niż cztery placówki. Do tego dochodzą ograniczenia geograficzne – nowa apteka nie może powstać bliżej niż 500 metrów od istniejącej i tylko wtedy, gdy na danym obszarze przypada określona liczba mieszkańców.

Na drugim biegunie jest wykluczenie farmaceutyczne: szacuje się, że ponad 400 gmin w Polsce nie ma żadnej apteki! Oznacza to, że setki tysięcy obywateli, szczególnie osoby starsze, muszą pokonywać dziesiątki kilometrów, aby zrealizować receptę. Powołanie Zespołu ds. Regulacji Rynku Aptecznego i Produktów Leczniczych ma na celu zdiagnozowanie przyczyn tego stanu rzeczy i wypracowanie rozwiązań legislacyjnych, które przywrócą równowagę pomiędzy interesem pacjenta, farmaceutów oraz państwa.

Ponad 400 gmin bez apteki to nie tylko statystyka, ale realne zagrożenie dla zdrowia publicznego. Jak to możliwe, że dopuściliśmy do takiego wykluczenia pacjentów?

Problem narasta od kilku lat. Po wprowadzeniu ustawy Apteka dla Aptekarza w 2017 roku wiele nowych aptek po prostu nie powstało, bo rynek został w dużej mierze zamknięty. Intencje ustawy były słuszne, jednak praktyka pokazała, że w małych miejscowościach otwarcie apteki stało się niemożliwe. W efekcie duże sieci się wycofały, a indywidualnych farmaceutów, którzy mogliby inwestować, zaczęło brakować.

Trwa dyskusja nad nową wersją ustawy: tzw. Apteka dla Aptekarza 2.0. Jak pan ocenia ten projekt?

Mam wrażenie, że nie wyciągnięto wniosków z błędów poprzedniej regulacji. Nowy projekt jeszcze bardziej usztywnia rynek, co może doprowadzić do dalszego odpływu inwestorów i likwidacji aptek w mniejszych miejscowościach. Jestem zwolennikiem mądrej liberalizacji – takiej, która pozwala zachować kontrolę nad jakością i etyką zawodu, ale jednocześnie umożliwia rozwój sieci i otwieranie nowych placówek tam, gdzie ich dziś nie ma. Warto dodać, że Trybunał Konstytucyjny uznał przepisy Apteki dla Aptekarza 2.0 za niezgodne z Konstytucją. Orzeczenie to oznacza, że zmiany wprowadzone przez tę ustawę zostały uchylone, co może wpłynąć na dalszy rozwój rynku aptecznego w Polsce.

Jakie działania w tej sprawie planuje kierowany przez pana zespół?

Chcemy przeprowadzić szerokie konsultacje – zarówno z farmaceutami, izbami aptekarskimi, jak i samorządami oraz pacjentami. Naszym celem jest przygotowanie raportu pokazującego rzeczywisty stan rynku: ilu farmaceutów brakuje, jak wyglądają marże, jakie są bariery inwestycyjne. Dopiero na tej podstawie będziemy rekomendować konkretne zmiany legislacyjne.

W ostatnich miesiącach dużym echem odbiła się również petycja „Apteka dla Pacjenta, a nie tylko dla Aptekarza. Apel o potrzebną deregulację prawa”. Jak pan ocenia ten pomysł?

Ta petycja jest bardzo ważnym sygnałem, że problem dostępu do leków dotyka nie tylko farmaceutów, ale przede wszystkim pacjentów i samorządy lokalne. Hasło „Apteka dla Pacjenta” idealnie oddaje istotę problemu; apteka to część systemu ochrony zdrowia, która ma służyć ludziom, a nie tylko chronić interes właścicieli. Zgadzam się, że nadszedł czas na przywrócenie nadrzędnej zasady, że dobro pacjenta jest najważniejsze. Deregulacja nie oznacza chaosu, lecz mądre ułatwienia, które pozwalają otwierać nowe placówki tam, gdzie są potrzebne, i zapewnić pacjentom szybki i bezpieczny dostęp do leków. Jest to fundamentalna zmiana perspektywy: prawo powinno służyć obywatelowi, a nie odwrotnie.

To jednak nie koniec bolączek polskiego rynku aptecznego – coraz częściej słyszy się, że spada zainteresowanie studiowaniem farmacji…

To bardzo niepokojący trend. Dane z uczelni pokazują, że liczba kandydatów na farmację w ostatnich latach spadła nawet o 30–40 proc. Młodzi ludzie widzą, że praca w aptece staje się coraz mniej atrakcyjna zarówno finansowo, jak i prestiżowo. Wielu absolwentów wybiera przemysł farmaceutyczny albo pracę za granicą. Jeśli tego nie zatrzymamy, za kilka lat może się okazać, że nie będzie komu prowadzić aptek.

Co zrobić, aby zawód farmaceuty odzyskał prestiż?

Po pierwsze – docenić rolę farmaceuty jako specjalisty medycznego, a nie tylko sprzedawcy leków. W wielu krajach farmaceuci uczestniczą w procesie leczenia, prowadzą konsultacje farmakologiczne, wykonują proste badania diagnostyczne. W Polsce również możemy pójść w tym kierunku – to podniesie rangę zawodu i realnie odciąży system ochrony zdrowia. Dodatkowo warto rozszerzyć kompetencje kliniczne farmaceutów, umożliwiając im udział w programach profilaktycznych, monitorowaniu terapii lekowej czy doradztwie w chorobach przewlekłych. Ważne jest również budowanie widoczności społecznej zawodu poprzez kampanie edukacyjne oraz wprowadzenie ścieżek kariery klinicznej i możliwości uczestnictwa farmaceutów w badaniach naukowych oraz różnych projektach zdrowotnych.

Jak chciałby pan, żeby rynek apteczny wyglądał za pięć lat?

Marzę o Polsce, w której każdy pacjent ma aptekę w zasięgu co najwyżej kilku kilometrów, farmaceuta jest partnerem lekarza, a rynek rozwija się uczciwie, bez barier administracyjnych ani niepotrzebnych napięć. To wcale nie jest utopia tylko kwestia rozsądnej legislacji i dobrej woli wszystkich stron. Mam nadzieję, że zespół parlamentarny, któremu przewodniczę, pomoże w realizacji tego zadania. Systematycznie nad tym pracujemy. Mądry kompromis jest możliwy.

Artykuł Poseł Norbert Pietrykowski: Trzeba przywrócić równowagę na rynku aptecznym pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Do jego gabinetu ustawiają się długie kolejki pacjentów, ale dr n. med. Robert Wiraszka, bardzo ceniony lekarz onkolog, znajduje także czas na realizację pasji, czyli zgłębianie dziejów radomskiej medycyny. Za swoją działalność został w tym roku uhonorowany prestiżową Nagrodą im. św. Kazimierza

Jak doszło do tego, że lekarz onkolog został pisarzem i to historycznym?

Gdy człowiek przychodzi na świat w rodzinie lekarskiej, której większość znajomych też stanowią lekarze, i od najmłodszych lat słyszy rozmaite opowieści związane z medycyną, to chyba w naturalny sposób rodzi się ciekawość historyczna. Zaczęło się od Radomskiego Rocznika Lekarskiego, którego pomysłem zaraziłem w 1996 roku doktora Wojciecha Szafrańskiego. Przez lata współredagowaliśmy go wspólnie, a po śmierci doktora Szafrańskiego zostałem sam na posterunku. Dotychczas ukazało się siedemnaście numerów rocznika prezentującego dorobek naukowy lekarzy z naszego regionu, ale także ich pasje i zainteresowania, a tych nie brakuje – mamy kolegów, którzy biegają maratony, piszą wiersze, malują obrazy czy fotografują ptaki.

Z czasem zacząłem bardziej zagłębiać się w dzieje radomskiej medycyny, czemu posłużył okres pandemii, gdy miałem więcej wolnego czasu, który trzeba było jakoś zagospodarować. Gromadziłem materiały, było ich coraz więcej, dlatego postanowiłem zamknąć tę wiedzę w książkach.

Tak powstał „medyczny pięcioksiąg doktora Wiraszki”.

Pierwszą książką był „Szpital św. Kazimierza w Radomiu 1829–1968”, czyli historia lecznicy od najdawniejszych lat do chwili otwarcia nowej siedziby szpitala przy ul. Tochtermana. Podczas pracy nad tym opracowaniem zebrałem tyle materiałów na temat innych placówek służby zdrowia, że naturalną koleją rzeczy była następna książka poświęcona dziejom wszystkich radomskich szpitali, których do końca II wojny światowej naliczyłem aż 29 plus jeden hipotetyczny – pojawiają się bowiem wzmianki o szpitalu kolejowym, ale nie znalazłem żadnych źródeł, które by potwierdzały jego istnienie. Po „Dziejach stacjonarnej opieki medycznej w Radomiu 1792–1945” napisałem „Słownik biograficzny lekarzy radomskich 1610–1945” zawierający ponad 530 nazwisk medyków, którzy pracowali w Radomiu przynajmniej miesiąc. Gdy zostałem zaproszony przez pielęgniarki na święto patronalne, uznałem, że głupio iść bez prezentu. Spytałem, czy panie chcą, żebym napisał dzieje pielęgniarstwa w naszym mieście. Chciały. Tak powstała „Opieka pielęgniarska i położnicza w Radomiu do 1945 roku”.

Ostatnią jak dotychczas pracą w pana dorobku jest „Kompendium dziejów aptekarstwa w Radomiu do 1945 roku.”

To było jedno z najtrudniejszych wyzwań, bo zmierzyłem się z tematem dla mnie dziewiczym. Musiałem porządnie się w niego wgryźć, poznać tajniki aptekarstwa i jego zwyczaje. Historia radomskiej farmacji okazała się bardzo fascynująca, pełna ciekawych postaci takich jak Feliks Łagodziński, rzutki przedsiębiorca, który uruchomił pierwszą w Królestwie Polskim fabrykę preparatów farmaceutycznych i galenowych z urządzeniami parowymi. Jego apteka była urządzona z rozmachem, po europejsku. Łagodziński w 1906 roku otrzymał w Paryżu, na wystawie światowej, medal w dziedzinie farmacji. To było niezwykle prestiżowe wyróżnienie. Był też inicjatorem utworzenia niezwykłego banku mleka. Widząc, że niektóre kobiety mają problem z karmieniem dzieci, zaczął kupować mleko od wyselekcjonowanych krów, sterylizował, pakował w wyparzone butelki i dostarczał do domów potrzebujących matek.

Jakie ma pan dalsze plany pisarskie?

Myślę o pracy dotyczącej działalności felczerów w naszym mieście. Ostatnią książką, która domknęłaby cykl o historii radomskiej medycyny, powinna być praca poświęcona poprzednikom dzisiejszego NFZ-u czy organizacji opieki zdrowotnej w różnych okresach dziejów.

Patrząc na system ochrony zdrowia w Polsce może być to najbardziej wstrząsająca z pańskich książek.

Niestety, ten system niemal zawsze by niewydolny. Zawsze opierał się łataniu, naprawianiu niedoróbek i zaangażowaniu ludzi, którym bliska jest idea pomocy innym.

Który okres w dziejach radomskiej służby zdrowa był najlepszy dla lekarzy i pacjentów?

Najbardziej lubię drugą połowę XIX wieku, czyli czas rewolucji przemysłowej, ale też ogromnego postępu w innych dziedzinach, także w medycynie. Ówcześni lekarze byli bardzo ciekawi świata, chętnie zajmowali się trudnymi przypadkami, opisywali swoje sukcesy i porażki, wymieniali informacjami. Dziś mi tego brakuje.

Dzięki pana książkom możemy poznać wielu wybitnych lekarzy, którzy w różnych okresach nieśli pomoc chorym radomianom. Kto zrobił na panu największe wrażenie?

Było ich wielu. Na przykład Józef Kossak, który widział, jak wiele jest przypadków gruźlicy i kupił z własnych pieniędzy aparat rentgenowski, po czym już w pierwszym miesiącu zdiagnozował prawie 200 przypadków groźnej choroby. To postać zapomniana do tego stopnia, że w jakieś publikacji znalazłem informację, że aparat ufundował… malarz Juliusz Kossak.

Bardzo ciekawą postacią był też Jan Olewiński, dyrektor szpitala św. Kazimierza w okresie międzywojennym, gdy obowiązywał oficjalny zakaz zatrudniana lekarzy żydowskich w szpitalach publicznych. Olewiński, choć był endekiem, nie zważał na te przepisy i współpracował z medykami pochodzenia żydowskiego, choćby chirurgiem Izraelem Kleinbergerem. Polski personel potrafił nawet zgodzić się na obniżkę pensji, by z tych pieniędzy wesprzeć lekarzy ze szpitala żydowskiego, którym groziło zwolnienie. Taka wówczas panowała solidarność zawodowa. Długo można wyliczać znakomitych lekarzy, którzy zapisali się pięknymi zgłoskami w historii radomskiej medycyny.

A Adolf Tochterman, ikona radomskiej służby zdrowia?

Tochterman jest moim zdaniem trochę wyidealizowany, pokazywany tylko z pozytywnej strony. Niewątpliwie miał wielkie zasługi, a jego oddanie pacjentom przeszło do legendy – jedna z jego pacjentek podczas pogrzebu zauważyła, że został pochowany w dziurawym bucie. I nic dziwnego, bo Tochterman faktycznie rozdawał potrzebującym pieniądze, a sam niewiele miał. Jednak niektóre jego działania budzą kontrowersje. Gdy w 1947 roku pisał pracę na temat radomskiego szpitalnictwa, pominął wszystkich lekarzy, którzy zginęli w Katyniu. Najwyraźniej bał się narazić władzy ludowej.

Na koniec muszę jeszcze o coś zapytać. Jak oblegany przez pacjentów lekarz znajduje czas na realizację pasji, która wymaga przekopywania archiwów, przeszukiwania źródeł i spędzania wielu godzin przed komputerem?

Wszystko jest kwestią dobrej organizacji. Przyjąłem zasadę, że każdego dnia, bez względu na wszystko, poświęcam trzy kwadranse na swoją działalność historyczną, choć chciałbym podkreślić, że nie uważam się za historyka, co najwyżej historyka-amatora.

Rozmawiał: Rafał Natorski

Artykuł Dr Robert Wiraszka: Onkolog na tropach historii pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Przez 30 lat zarządzał szpitalem, który był wzorem dla innych lecznic, jego prace naukowe wydawano za granicą, współtworzył pierwsze w Polsce sanatorium dla chorych na gruźlicę. To tylko część zasług Adama Chełmońskiego, wciąż pozostającego jednak w cieniu brata Józefa, słynnego malarza. O tej niezwykłej postaci rozmawiamy z Katarzyną Mikulską, znawczynią biografii wybitnego lekarza

Czy malarzy cenimy bardziej niż lekarzy? Józef Chełmoński jest właśnie fetowany wielką wystawą w Muzeum Narodowym. Równocześnie mija setna rocznica śmierci jego brata, wybitnego medyka oraz społecznika – i ten temat spowija cisza.

Człowiek od zarania dziejów lubił otaczać się ładnymi przedmiotami, w tym także obrazami. Nic dziwnego, że podziwiał też ich twórców. Ludzie nauki, o ile nie dokonają czegoś naprawdę spektakularnego, mają szansę na zdobycie popularności co najwyżej w swoim środowisku.

Czy za życia Adam też był w cieniu Józefa?

Nie. To Adam zazwyczaj pomagał Józefowi, nazywającemu brata Adulciem, w wielu kwestiach, zwłaszcza finansowych. Sam cieszył się sławą wybitnego lekarza, który jest bez reszty oddany pacjentom. Edukował ich, przyjmował w domu, w środku nocy, często nie brał pieniędzy za wizytę. Był niezwykle szanowanym człowiekiem. Nikomu nie odmawiał pomocy i jemu także nie odmawiano, na przykład, gdy trzeba było wykonać jakieś prace w gospodarstwie w Adamowiźnie, gdzie miał swój dworek, w którym mieszkał z rodziną.

Józef Chełmoński, zwłaszcza po powrocie z Francji, był podziwiany przez mieszczan i ziemian, ale nie przez okolicznych chłopów, dla których nieważne było, że to wielki artysta. Budził zainteresowanie dopiero wtedy, gdy zatrudniał ich jako modeli do swoich obrazów. Za leżenie na łące czy stanie przy ognisku dostawali więcej niż za całodzienną orkę w polu. Józef był modny i ciekawy, ale to Adam budził prawdziwy szacunek.

Adam też malował?

Podobno tak, w rodzinie Chełmońskich wszyscy byli uzdolnieni artystycznie. Jednak nie wiem, czy zachowały się jakieś jego prace. Wcześnie zresztą poświęcił się swojej pasji, czyli medycynie, choć jego droga edukacyjna nie była usłana różami. Czasem z braku pieniędzy nie jadł przez kilka dni, by móc opłacić czesne. Dorabiał korepetycjami. Udzielał ich między innymi Marii, siostrzenicy Ignacego Barańskiego, lekarza, profesora Uniwersytetu Warszawskiego i filantropa, który dostrzegł w Chełmońskim wielki talent. Kilka lat później Maria została żoną Adama. Była bardzo mądrą i świetnie wykształconą kobietą, znała pięć języków. Przez całe życie wspierała działalność męża, tłumaczyła dla niego zagraniczne artykuły z prasy medycznej, porządkowała papiery, a równocześnie perfekcyjnie prowadziła dom i wychowywała dzieci. Dla Chełmońskiego rodzina też była bardzo ważna, starał się poświęcać jej jak najwięcej czasu, choć tego ciągle mu brakowało.

Przez 30 lat pełnił stanowisko ordynatora Szpitala Dzieciątka Jezus w Warszawie.

Ta placówka to było jego ukochane miejsce. Własnym kosztem wyposażał oddziały w książki, aparaty czy odczynniki. W szpitalu spędzał długie godziny, poświęcając je chorym i szkoląc asystentów, którzy licznie garnęli się pod jego opiekuńcze skrzydła. Był na bieżąco z nowościami ze świata medycyny, dzięki czemu lecznica miała zachodnioeuropejski poziom. Wprowadził wiele nowatorskich rozwiązań, zapoczątkował choćby systematycznie odbywające się posiedzenia kliniczne. Stworzył gazetę „Pamiętnik kliniczny”, która ukazywała się do 1938 r.

Dzięki zaangażowaniu Chełmońskiego Szpital Dzieciątka Jezus był pierwszą lecznicą w zaborze rosyjskim, w której stosowano mikroskop. Adam i jego podopieczni nie bali się trudnych przypadków, przeprowadzali zaawansowane, jak na te czasy, zabiegi. To wszystko sprawiło, że po zakończeniu I wojny światowej szpital mógł od razu wznowić działalność.

Mimo licznych obowiązków Adam Chełmoński potrafił znaleźć czas na pracę naukową, z imponującymi efektami.

„Terapia jego wielokrotnie tchnęła pewną oryginalnością: odskakiwała nieraz jaskrawo od powszechnie przyjętych szablonów, ale była ona zawsze gruntownie przemyślana i na dużym materiale trafnych spostrzeżeń osobistych oparta” – wspominał jego wychowanek Adam Lande. Na froncie I wojny światowej, w której brał udział, Chełmoński zaobserwował zjawisko, które później opisał jako głodowy zanik mięśni. W Polsce jego pracą nikt się nie zainteresował, ale żona przetłumaczyła ją na francuski. Po latach temat wrócił, bo okazało się, że chodzi o osteoporozę.

Wnikliwość pozwoliła opisać symptom, który nazwano od jego nazwiska – objawem Chełmońskiego. Do dziś naucza się o nim na studiach medycznych. Pomaga w rozpoznaniu zapalenia pęcherzyka żółciowego czy chorej wątroby. Badanie jest bardzo proste, polega na lekkim uderzeniu w okolicy prawego łuku żebrowego pacjenta. Wielu starszych lekarzy wciąż je stosuje, młodsi bardziej ufają USG, które bywa jednak zawodne, w odróżnieniu od rozwiązania zaproponowanego przez Chełmońskiego.

Adam wyprzedzał swoje czasy. W 1895 r. jako pierwszy zastosował wyciągi gnilne w leczeniu chorób zakaźnych. Zostało to zauważone przez wybitnego bakteriologa, profesora Romana Nitscha, bardzo pochlebnie wypowiadającego się o badaniach Chełmońskiego, który opisał je w pracy „Badania kliniczne nad wpływem wyciągu gnilnego na przebieg niektórych chorób zakaźnych” wydanej przez warszawską drukarnię Kowalewskiego.

Chełmoński pisał prace naukowe, ale również publikacje edukacyjne skierowane do osób, które rzadko sięgały po książki, zwłaszcza do chłopów.

Mieszkał na wsi, leczył okolicznych mieszkańców i doskonale znał ich problemy zdrowotne, które często wynikały z braku higieny. Dlatego napisał książkę, w której tłumaczył, skąd biorą się choroby. Była czytana przez sołtysów na rozmaitych zebraniach czy księży w czasie mszy. Tłumaczył, jak ważne jest mycie rąk czy załatwianie potrzeb fizjologicznych w odpowiednich miejscach. Chełmoński na różnie sposoby starał się edukować sąsiadów. Jeden z budynków swojej posiadłości oddał na potrzeby szkoły, pierwszej w tej okolicy. Po latach to samo uczynił jego syn Mateusz, który również został lekarzem. Podarował ziemię w Starem, gdzie wybudowano szkołę, istniejącą do dzisiaj.

Adam Chełmoński znacząco przyczynił się także do utworzenia pierwszego w kraju sanatorium dla chorych na gruźlicę, w Otwocku.

Tak naprawdę był największym sponsorem tej inwestycji. Wspierał także placówkę wiedzą medyczną. Jednak placówkę kojarzymy głównie z doktorem Józefem Marianem Geislerem, uznawanym za pomysłodawcę i założyciela sanatorium. Dlaczego nie wspomina się o Chełmońskim? Bo nie znosił poklasku i był bardzo skromny. W przeciwieństwie do brata, pożądającego aplauzu, nie odbierał odznaczeń, nie lubił się pokazywać czy bywać na przyjęciach. Chyba że podczas nich można było zdobyć pieniądze na szpital.

Chełmoński pracował niemal do ostatnich chwil, nawet gdy był już bardzo ciężko chory…

Cierpiał na niewydolność nerek. Dziś medycyna radzi sobie z tym schorzeniem, choćby dzięki dializom. Wtedy nie było takich możliwości. Ostatnie dni życia Chełmoński spędził w swoim szpitalu. Teoretycznie jako pacjent, ale nie przeszkodziło mu to w odwiedzaniu chorych czy dyskusjach ze współpracownikami o ciekawych przypadkach. Nie dało się go położyć do łóżka. Odwiedzały go całe procesje gości, którzy chcieli wyrazić wdzięczność ukochanemu doktorowi, który zmarł 6 listopada 1924 r.

Czy Józef kiedykolwiek namalował Adama?

Nie, przynajmniej nic mi na ten temat nie wiadomo.

Rozmawiał: Rafał Natorski

Artykuł Mniej znany Chełmoński… pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Mariuszem Kuśmierczykiem, Krajowym Konsultantem w dziedzinie kardiochirurgii, szefem Kliniki Chirurgii Serca, Klatki Piersiowej i Transplantologii UCK Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

W sierpniu tego roku został pan powołany przez minister zdrowia Izabelę Leszczynę na stanowisko krajowego konsultanta w dziedzinie kardiochirurgii. To niewątpliwie dowód uznania dla pana wkładu w rozwój polskiej kardiochirurgii i polskiej medycyny, ale też potwierdzenie pana pozycji jako lidera w tej niezwykle odpowiedzialnej dziedzinie. I absolutnie się z tym zgadzam. Jestem pod ogromnym wrażeniem pana dokonań. Wystarczy tylko przytoczyć niektóre z nich: w 2018 roku przeprowadził pan pierwszą w Polsce jednoczasową operację przeszczepienia serca i wątroby, w 2022 roku pierwszy w UCK WUM przeszczep serca u dziecka, w 2023 roku – pierwsze w UCK WUM przeszczepienie płuca, a w tym roku… Ale nie będę wybiegać, to już pan sam o tym powie. Tymczasem spytam o pana plany jako konsultanta krajowego na najbliższy czas.

Z pewnością będzie jeszcze wiele do zrobienia, trzeba to wszystko poukładać. Bo dwa miesiące, odkąd zostałem konsultantem krajowym, to trochę mało, żeby już wypracować konkrety. Uważam, że, po pierwsze, należy zacząć od zmiany systemu szkoleń w kardiochirurgii. Mamy za mało rezydentów, młodzi ludzie nie garną się do kardiochirurgii. Wydawałoby się, że to taka wdzięczna, rozwojowa dziedzina medycyny, prawda? A oni nie chcą. Bo to ciężka fizyczna praca, która pochłania mnóstwo czasu. Część z tych, którzy do mnie przychodzą, po tygodniu mówi: „Panie profesorze, to jednak nie dla mnie…”. I ja to w pewnym sensie rozumiem.

Jak powiedziałem, praca kardiochirurga to ciężka, wyczerpująca praca. Wykonujemy operacje, które nie trwają godzinę, dwie, ale kilka godzin. Zazwyczaj operujemy rano i po południu, czyli drugie operacje zaczynają się ok. godz. 15, a kończą ok. 20 – czyli praktycznie operujemy przez cały dzień. Do tego dochodzą ewentualne powikłania, wymagające powtórki, czyli reoperacji danego dnia. A dodatkowo transplantologia w tych ośrodkach, gdzie przeszczepia się narządy. Tu w naszej klinice przeszczepiamy serca i płuca. I niestety często jest tak, że trzeba wstać w nocy, jechać po serce, pobrać je, przywieźć.

Wreszcie w naszej dziedzinie konieczne jest duże doświadczenie, przede wszystkim z uwagi na to, że w kardiochirurgii nie ma prostych operacji. Dlatego też potrzebne jest specyficzne szkolenie, a to wymaga czasu. Przez sześć lat można wyszkolić rezydenta w podstawowych zabiegach operacyjnych, ale to nie wszystko. Tego doświadczenia nabywa się potem latami, na bloku operacyjnym.

Młodzi nie garną się do kardiochirurgii, a jak wygląda sytuacja na dziś z kardiochirurgami? Czy mamy ich wystarczającą liczbę? I jak wobec tego sytuacja może wyglądać za kilka, kilkanaście lat?

Jak policzyłem, dziś jest ich ok. 300. Ok. 60 proc. z nich to specjaliści w wieku 35–55 lat, tak więc, jak oceniamy, na jakieś 10–15 lat powinno wystarczyć. Problem może się zacząć, kiedy z powodu wieku zaczną oni odchodzić z zawodu. Dlatego patrząc od tej strony, tak ważne jest pozyskiwanie rezydentów, chociaż też nie do końca. A dlaczego? Tu podam taki przykład: kiedy kilkanaście lat temu wchodziła nowa zastawka biologiczna, tzw. bezstentowa, ówczesny kierownik kliniki w Instytucie Kardiologii w Aninie sprowadził dwóch ekspertów ze Stanów, żeby naszym młodym lekarzom pokazali, jak się te zastawki wszczepia. Nam się wydawało, że obaj to kardiochirurdzy. Tymczasem jeden był asystentem kardiochirurga. Tak więc chciałbym, aby i u nas wykształcić takich asystentów. To mogłaby być specjalizacja również dla pielęgniarek, ratowników – oczywiście potrzebne są do tego akredytacje, akceptacje z CMKP. Tak więc powinniśmy, oprócz rezydentów, szukać takich osób, które będą nam pomagały, nie będąc kardiochirurgami.

Uprzedzając pani następne pytanie, powiem, że na dziś nie widzę również potrzeby tworzenia nowych ośrodków kardiochirurgicznych oraz nie potrzebujemy więcej ośrodków przeszczepiających serce. Mamy 30 takich ośrodków dla dorosłych i 9 dla dzieci, co pokrywa obecne zapotrzebowanie. W większości miejsc w Polsce średnia odległość od pacjenta do ośrodka kardiochirurgii wynosi 51 km. To nie jest źle. Oczywiście różnie to wygląda w poszczególnych województwach. Np. w warmińsko-mazurskim zapotrzebowanie jest pokryte w ok. 60 proc., ale już w Gdańsku jest „przerób” w ok. 160 proc.

Polska kardiochirurgia rozwija się zgodnie ze światowymi trendami. Czy stosujemy wszystkie te nowoczesne metody, techniki operacyjne, jakie wykorzystywane są w renomowanych ośrodkach na świecie? Wydaje się, że w naszych polskich realiach w wielu przypadkach brak jednoznacznych wytycznych i procedur finansowania konkretnej technologii, co stawia kardiochirurgów przed koniecznością podejmowania trudnych decyzji w celu ratowania zdrowia i życia pacjentów…

I właśnie odpowiedź na to pytanie nie jest taka prosta. Z jednej strony większość nowych rzeczy, które są na świecie, są już i w naszym kraju. I jeśli taki nowy produkt się gdzieś pojawia, od razu staramy się mieć go u siebie, żeby był dostępny także dla naszych pacjentów. Ale z drugiej strony nie zawsze jest to możliwe, bo np. nie mamy procedur na te nowości. Wówczas albo sami tworzymy takie procedury, żeby NFZ mógł nam zapłacić, albo rozliczamy według starych procedur, chyba że pewne nowe produkty są tak drogie, że nie możemy tego zrobić.

Mówiąc o nowych technologiach, należałoby wspomnieć o systemie OCS, jedynym takim na świecie, z którego nasi pacjenci od marca 2024 roku mogą już korzystać.

Faktycznie, jest się czym pochwalić. OCS – Organ Care System – to aparatura, którą po raz pierwszy zastosowaliśmy w marcu – i jest to ogromny przełom w naszej transplantologii. To aparatura służąca do transportu serca od dawcy do biorcy, zapewniająca sercu komfortowe warunki, jest dostarczane jako bijące, odżywione, zabezpieczone przed niekorzystnymi warunkami przebywania poza ludzkim organizmem. „Heart in the box”, czyli „Serce w pudełku” można tak przechowywać nawet do 12 godzin, podczas gdy obecnie serce do przeszczepu dostarczane jest w lodzie i nadaje się do przeszczepienia jedynie przez 4 godziny.

Przełomem w ostatniej dekadzie stały się techniki operacyjne z zastosowaniem stentów i stentgraftów, stosowane w ostrych rozwarstwieniach aorty. Osoby, u których doszło do takiego zdarzenia, to ciężko chorzy pacjenci. Śmiertelność w czasie pierwszych 48 godzin, jeśli nie zostanie przeprowadzona operacja, wynosi 50 proc. 40 proc. umiera od razu – w drodze do szpitala, inni w czasie zabiegu operacyjnego lub po zabiegu. Jest to więc ogromny problem. Ale problem jest też z refundacją zabiegów, z użyciem tych nowoczesnych technologii…

Niestety tak. Techniki operacyjne z użyciem stentów i stentgraftów, choć tak przełomowe, w rozliczeniach z NFZ-em nie do końca są możliwe. Ale mamy różne warianty oraz podwarianty i np. robimy tak, że pewne procedury sumujemy, choć oczywiście nie zawsze jest to wykonalne.

Od ok. dwóch lat dostępny jest stent AMDS – Ascyrus Medical Dissection Stent, właśnie do zastosowania w ostrych rozwarstwieniach aorty. To bardzo wygodna, szybka i skuteczna metoda postępowania w takich przypadkach. Na czym polega działanie tego stentu i jak wygląda sprawa z jego refundacją?

AMDS stabilizuje, otwiera kanał prawdziwy przepływu w aorcie, bo jak nam wszystko przedtem pęka, to tak, jakby ktoś do aorty wrzucił granat. Jest tylko wlot, a nie ma wylotu. I dochodzi do niedokrwienia narządów. My w ten kanał prawdziwy wkładamy AMDS, który ratuje życie. To trwa krótko, ale zabieg wymaga niezwykłej precyzji. Bo jeśli ktoś ma pecha i doszło do długiego pęknięcia w aorcie piersiowej, to można trafić w ten drugi kanał, fałszywy – i wtedy jest problem, gdyż ten stent ratujący po części otworzy się w prawdziwym kanale, a po części w kanale fałszywym. Może wówczas dojść do całkowitego zamknięcia aorty. Ale w większości przypadkach założenie AMDS to dość prosta sprawa. A rezultaty są ogromne.

AMDS znacząco wpływa na redukcję śmiertelności znacznie zmniejsza ryzyko zdarzeń niepożądanych, zapobiega reinterwencjom. Obecnie stosowane leczenie generuje reoperacje i liczne powikłania.

A co do refundacji… Ta procedura nie jest jeszcze refundowana. My możemy ją rozliczać po tańszych procedurach, ale szpital musi na to wyrazić zgodę. Staramy się, aby ta refundacja miała miejsce jak najszybciej i mamy nadzieję, że tak się stanie, bo praktycznie już jesteśmy na finiszu stworzenia całej potrzebnej do tego dokumentacji. Na refundacji AMDS skorzystałoby kilkuset pacjentów rocznie, ok. 700, bo u tylu dochodzi do ostrego rozwarstwienia aorty.

Co może być przyczyną ostrego rozwarstwienia aorty?

Tych przyczyn jest całkiem sporo. Np. nieleczone lub źle leczone nadciśnienie tętnicze, wady zastawki aortalnej, tętniak czy choroby tkanki łącznej – błędy w produkcji kolagenu i elastyny, co dotyczy raczej osób młodszych. I jeśli dochodzi do rozwarstwienia aorty u 30- czy 40-latka, który nie ma ani nadciśnienia, ani wady zastawki aortalnej, ani nigdy nie miał tętniaka, to należy podejrzewać chorobę tkanki łącznej, zwłaszcza zespół Marfana. I to od razu widać, bo zespół Marfana cechuje wysoki wzrost i nieproporcjonalna budowa ciała. Tych pacjentów można od razu „wyłapać”.

Mimo że jest pan od niedawna krajowym konsultantem, to widać, że jest pan doskonale zorientowany w potrzebach naszej kardiochirugii. Zaś to, co powiedział pan na początku naszej rozmowy, że to za mało czasu, żeby mieć konkretne plany, świadczy o skromności. Jestem przekonana, że z taką energią, wiedzą i doświadczeniem uda się panu wiele dokonać w kardiochirurgii, na czym zyska i pacjent, i system. Dziękuję za rozmowę.

Artykuł Prof. Mariusz Kuśmierczyk: Trzeba jeszcze wiele poukładać pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

– Leczenie biologiczne biorównoważne to podstawa rozwoju polskiego przemysłu farmaceutycznego – podkreśla Krzysztof Kopeć, prezes Polskiego Związku Pracodawców Przemysłu Farmaceutycznego, ekspert w obszarze leków, refundacji, farmacji oraz prawa w tym zakresie, w rozmowie z Ewą Podsiadły-Natorską

W Polsce produkuje się leki biologiczne?

Tak. Dobrym przykładem jest natalizumab, zarejestrowany przez Europejską Agencję Leków (EMA) w 2023 r. Takich substancji jest jeszcze kilka. Skoro mamy tę wiedzę, znamy know-how, potrafimy produkować nawet skomplikowane cząsteczki biologiczne, to moglibyśmy się zastanowić, jak dalej stymulować ich produkcję w Polsce. Posiadamy wszelkie warunki do tego, aby wprowadzać nowe leki biologiczne na rynek oraz do systemu refundacji. Trzeba to zrobić, bo w tej chwili terapiami biologicznymi leczymy zaledwie kilka procent pacjentów, a mówimy o lekach, z których pacjenci odnoszą największe korzyści! Dzięki leczeniu biologicznemu chorzy wchodzą w stan remisji, dzięki czemu mogą dobrze żyć i się czuć. Dla polskiego systemu ochrony zdrowia pacjent, który normalnie funkcjonuje, pracuje, opłaca składki, ma ogromne znaczenie. Pieniądze wydane na jego leczenie wracają do systemu, a leki biologiczne biorównoważne nie kosztują przecież kilkanaście czy kilkaset tysięcy złotych, tylko kilkaset. Takich tanich preparatów nie ma sensu trzymać w programach lekowych.

Możemy te leki sprzedawać do innych krajów?

Oczywiście. Możemy i powinniśmy, bo to oznacza szereg korzyści: dla pacjentów, europejskich systemów ochrony zdrowia oraz dla polskich przedsiębiorców. A na końcu chory, skutecznie leczony terapiami biologicznymi, wróci na rynek pracy. To łańcuch wzajemnych połączeń.

Co więc zrobić, żeby zaczęło to u nas sprawnie funkcjonować?

Pytanie jest jak najbardziej zasadne, a brakuje jednej prostej rzeczy: dobrej woli. Nie ma czegoś takiego, czego nie da się zrobić – są tylko rzeczy, których zrobić się nie chce. Bo jeśli chcesz, to dasz radę. Z Ministerstwem Zdrowia rozmowy trwają od lat, ale dotąd to było „mydlenie oczu pacjentom”. Tymczasem rozwiązanie jest banalnie proste: czas przestać trzymać leki biologiczne biorównoważne w programach lekowych. Są sytuacje, kiedy trzeba zwołać konsylium, przeanalizować dokumentację medyczną, zastanowić się, czy pacjent do programu się kwalifikuje – ale są to przypadki najtrudniejsze i powinny być zarezerwowane wyłącznie dla pacjentów najciężej chorych, których nie da się leczyć w sposób standardowy.

Natomiast takie postępowanie dla przypadków klasycznych, łagodniejszych to marnowanie zasobów. Większość chorych, którzy kwalifikują się do leczenia biologicznego, to przypadki standardowe. Pomysł jest więc prosty: zostawić programy lekowe dla pacjentów niestabilnych, trudnych, nietypowych, a pozostałych oraz tych, którzy kontynuują terapię, przenieść do AOS. Musimy przełamać barierę, bo każdy usiadł w swoim fotelu i siedzi w nim wygodnie, a najwyższy czas zmienić fotel.

Zwłaszcza że ten system z powodzeniem funkcjonuje w wielu krajach Europy.

Właśnie, dlatego to musi się wydarzyć również u nas. Mam kolegę z chorobą Leśniowskiego-Crohna. Uczyliśmy się razem w liceum, teraz mieszka w Wielkiej Brytanii. Pokazywał mi ostatnio pudełko adalimumabu; lek dostał po krótkim przeszkoleniu u lekarza specjalisty w poradni. Lek przyjmuje w domu, tylko co jakiś czas odwiedza go pielęgniarka, która sprawdza, czy robi to prawidłowo i czy wszystko jest w porządku. On jedynie od czasu do czasu odwiedza przychodnię, odbiera kolejne pudełko i dalej się leczy. Nie musi jechać do szpitala, a przecież polscy pacjenci czasem pokonują kilkaset kilometrów tylko po to, żeby otrzymać kontynuację leczenia.

Klif patentowy w lekach biologicznych właśnie się zaczął i będzie trwał jeszcze kilka lat. Wielu producentów straci wyłączność. Musimy więc nauczyć się produkować te leki i rozprowadzać je na szerszą skalę. Kiedy cena leków biologicznych spada poniżej 500 zł, to jest ten moment, gdy powinny one trafić do AOS – w poradniach jest lepsza kontrola nad leczeniem niż w aptece i jednocześnie mniejsza formalizacja niż w programach lekowych.

Artykuł Potrafimy produkować nawet skomplikowane cząsteczki biologiczne pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

– Podstawowym celem naszej kampanii jest edukacja w zakresie czynników ryzyka chorób układu krążenia oraz wynikających z nich zagrożeń, a także podkreślanie roli i promowanie badań profilaktycznych – mówi Katarzyna Urbańska, dyrektor ds. komunikacji i spraw zewnętrznych w Servier Polska.

SERVIER DLA SERCA – Nagroda Zaufania Złoty OTIS 2023 za 20 lat kampanii społecznej (2003–2023)

To raczej rzadkość, żeby firma, rok w rok, w tym przypadku od 20 lat, prowadziła tę samą kampanię, cieszącą się niesłabnącą popularnością. W czym tkwi jej sukces?

Dwadzieścia lat temu, kiedy startowaliśmy z kampanią SERVIER DLA SERCA, świadomość zdrowotna Polaków na temat czynników ryzyka chorób sercowo-naczyniowych i profilaktyki w tym obszarze była zdecydowanie niewystarczająca. Wyruszając w trasę po Polsce Mobilną Poradnią Kardiologiczną Servier, chcieliśmy to zmienić. Nasz Kardiobus wyróżniał się – wcześniej nie było wiele podobnych aktywności. Przez lata edukowaliśmy i zachęcaliśmy do profilaktyki – wpływaliśmy na zmianę nawyków na prozdrowotne. Stawialiśmy na jakość i jak najlepsze merytoryczne przygotowanie kampanii. Oferowaliśmy bezpłatne badania i konsultacje lekarskie. Docieraliśmy do dużych miast i małych miejscowości, co było naszym marzeniem.

Dziś kampania jest marką samą w sobie. Stoi za tym konsekwencja – dwie dekady regularnych aktywności, a także ogólnopolski zasięg. Zawsze też staramy się wiedzę ekspertów, którzy nas merytorycznie wspierają, przekuć w praktykę, z której nasi odbiorcy będą mogli realnie skorzystać. Wierzymy bowiem, że tylko wtedy ta kampania ma sens, kiedy ludzie będą dostrzegać w niej coś bardzo konkretnego dla siebie: praktyczną wiedzę, realną profilaktykę i zdrowe nawyki.

W 2022 r. częścią kampanii było wydarzenie „Idź na rekord. Wygraj z nadciśnieniem tętniczym”. I znowu ogromny sukces! Proszę przypomnieć, jak to było.

To było ogromne wyzwanie przede wszystkim organizacyjne. Duży stres, czy się uda, ale po wszystkim jeszcze większa satysfakcja, że Rekord Polski należy do nas. Po raz pierwszy w historii naszego kraju tak liczna grupa – aż 186 – osób zgromadziła się w jednym miejscu, aby w tym samym czasie zmierzyć sobie ciśnienie. Emocje były ogromne. Już wtedy byliśmy blisko drugiego Rekordu, a że lubimy wyzwania, w tym roku poszliśmy o krok dalej. Sięgamy po Rekord Guinnessa. Tym razem w jednym miejscu zebrało się aż 250 osób, które jednocześnie dokonały pomiaru ciśnienia. Wierzymy, że oficjalna decyzja o Rekordzie jest tylko formalnością. To ważne wydarzenie, które jest przede wszystkim potężnym impulsem dla wielu do tego, aby to proste, bezbolesne i tanie badanie wpisało się na stałe w kalendarz badań profilaktycznych.

Co przekazuje kampania SERVIER DLA SERCA? Co dzięki niej udało się osiągnąć, a co jest jeszcze do zrobienia?

Podstawowym celem naszej kampanii jest edukacja w zakresie czynników ryzyka chorób układu krążenia oraz wynikających z nich zagrożeń, a także podkreślanie roli i promowanie badań profilaktycznych. Za efektami naszej kampanii stoją liczby. Przez 20 lat odwiedziliśmy 81 miast, wiele z nich kilku krotnie. Przebadaliśmy blisko 50,5 tys. pacjentów, wśród których ponad 40 proc. miało podwyższoną wartość ciśnienia tętniczego lub nieprawidłowe stężenie cholesterolu. Niektórzy z nich po raz pierwszy zostali zdiagnozowani lub zdali sobie sprawę, jak ważne jest bezkompromisowe stosowanie się do zaleceń lekarskich. Wiemy jednak, że wiele jeszcze przed nami, a do realnej zmiany nawyków i zachowań, które mogłyby wspomóc walkę z chorobami układu krążenia, potrzebna jest regularność działań prowadzonych przez lata. Wtedy ta wiedza ma szansę się utrwalić i „wejść w krew”, stać się po prostu naturalną postawą.

Wróćmy jeszcze do początku – dlaczego właśnie serce?

Znany jest slogan „lepiej zapobiegać, niż leczyć”. W przypadku chorób układu krążenia ma to szczególne znaczenie, ponieważ zależą one w dużej mierze od modyfikowalnych czynników ryzyka. Mimo to nadal to choroby serca są najczęstszą przyczyną zgonów w Polsce. W kolejnych edycjach naszej kampanii poruszyliśmy niemal każdy problem związany z chorobami sercowo-naczyniowymi. Mówiliśmy o chorobie wieńcowej, niewydolności serca, zawale, o specyfice chorób serca u kobiet oraz profilaktyce kardiologicznej u dzieci. Od kilku lat edukujemy na temat nadciśnienia tętniczego, czyli jednego z najczęściej występujących czynników ryzyka sercowo-naczyniowego, który bez odpowiedniej kontroli może doprowadzić do groźnych powikłań, zaczynając od przerostu mięśnia sercowego, zmian naczyniowych, zaburzeń funkcji nerek, aż po zawał serca i udar mózgu.

Firma prowadzi również inne kampanie w obszarze onkologii i depresji. Można powiedzieć, że celem waszych działań są szczególnie te obszary zdrowia, w których najwięcej jest do wykonania. Czy będziecie te wyzwania kontynuować, może podejmować inne, równie ważne?

To prawda. Od lat organizujemy trzy duże, ogólnopolskie kampanie społeczne – najstarsza „Servier dla Serca”, „Forum Przeciw Depresji” już z 17-letnią tradycją oraz „Servier – Wyłącz Raka”. Każda z nich to ogromne wyzwanie i jeszcze większa odpowiedzialność, którą czujemy za pacjentów. Choroby układu krążenia występują powszechnie, np. nadciśnienie tętnicze może dotyczyć nawet co 4. Polaka. Niestety przez to często są bagatelizowane przez samych pacjentów. W przypadku depresji czy chorób nowotworowych – szczególnie układu pokarmowego – musimy zmagać się z tabu, które towarzyszy tych chorobom. To dodatkowa przeszkoda, którą – mam poczucie – z sukcesem pokonujemy.

Dziś o depresji myślimy i mówimy inaczej niż kilkanaście lat temu, kiedy startowaliśmy z kampanią. Wizyta u specjalisty – lekarza psychiatry już tak nie stygmatyzuje. Przełamać strach i wstyd przed kolonoskopią – badaniem, które może realnie uratować życie – jest dużo trudniej, bo to dotyczy sfery bardzo intymnej. Wierzę jednak, że krok po kroku – znów regularnością i systematycznością naszych działań zmienimy postrzeganie tych chorób i wpłyniemy pozytywnie na zmianę nawyków i zachowań wspierających profilaktykę zarówno pierwotną, jak i wtórną.

Rozmawiała: Bożena Stasiak

Artykuł Katarzyna Urbańska: Edukujemy i zachęcamy do profilaktyki pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Prof. dr hab. n. med. Izabela Domitrz, kierownik Kliniki Neurologii WLS Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, past prezes Polskiego Towarzystwa Bólów Głowy (PTBG), prezes Sekcji Bólu Głowy Polskiego Towarzystwa Neurologicznego (SBG PTN), członek Europejskiej Federacji Bolów Głowy, w rozmowie z Ewą Podsiadły-Natorską

Jakie zmiany oraz nowości pojawiły się w aktualnych zaleceniach dot. leczenia migreny?

Nowe rekomendacje bądź modyfikacje już istniejących rekomendacji pojawiają się co roku praktycznie we wszystkich krajach. W polskich, aktualnych rekomendacjach podkreślamy, że nowoczesne leki mogą być stosowane już w pierwszej linii leczenia, czyli należą do tzw. klasy A zaleceń, chociaż sugerowaliśmy już to przed dwoma laty w komentarzu ekspertów PTBG i SBG PTN dotyczącym postępowania w migrenie. W naszym drugim komentarzu – opublikowanym na początku br. – jednoznacznie sugerujemy, że najnowsze opcje terapeutyczne są równorzędne, czyli mogą być stosowane w pierwszej linii. Warto wspomnieć, że najnowsze opcje terapeutyczne to leki oddziałujące na ścieżce CGRP. Pierwszą grupę zalecanych leków stanowią przeciwciała monoklonalne, przeciwko CGRP, jak i przeciwko receptorowi dla CGRP. Dostępne są one na polskim rynku od kilku lat, choć niektóre z nich były wcześniej przedmiotem badań klinicznych prowadzonych także w Polsce.
Kolejna nowa grupa leków to gepanty stosowane zarówno w leczeniu profilaktycznym, jak i w leczeniu doraźnym i dostępne w Polsce od ponad 2 lat.

Kiedy pacjenta z migreną można włączyć do leczenia profilaktycznego?

Wskazania do leczenia profilaktycznego w migrenie zostały nieco zmodyfikowane. Aktualnie możemy takie leczenie zaproponować pacjentowi, nawet kiedy stwierdza się trzy dni migrenowe w miesiącu, które jednak powodują pogorszenie jakości życia pacjenta – chyba że pacjent nie życzy sobie leczenia profilaktycznego i chce pozostać przy leczeniu doraźnym, nawet jeśli dni bólowych w miesiącu jest więcej. Tylko wówczas mamy obowiązek poinformować pacjenta o zagrożeniu wynikającym z leczenia wyłącznie doraźnego. U takiego pacjenta może rozwinąć się ból głowy z nadużywania leków, a celem leczenia profilaktycznego jest także to, aby do takiej sytuacji nie dopuścić oraz aby nie doszło do transformacji migreny epizodycznej z rzadkimi napadami w migrenę z napadami częstymi, a następnie w migrenę przewlekłą, czyli jej najcięższą postać, którą leczy się w nieco odmienny sposób i z większymi trudnościami.

Jak według najnowszych rekomendacji leczymy migrenę doraźnie?

Na początek planowania leczenia doraźnego powinniśmy ocenić napady pod względem nasilenia ciężkości. Pacjent powinien być świadomy, czy ma napad o nasileniu niewielkim, umiarkowanym bądź dużym. Część pacjentów jest w stanie to rozróżnić, część nie. Leczenie pojedynczego napadu można zacząć od niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ), choć także pierwszym lekiem abortywnym może być lek z grupy tryptanów albo gepantów. Można także, przy nieskuteczności terapii, zalecić zamianę leczenia z NLPZ na tryptan czy połączyć tryptan z NLPZ. Jedną z doraźnych opcji terapeutycznych jest połączenie sumatryptanu z naproksenem (NLPZ). Takie połączenie oddziałuje od razu w różnych mechanizmach na ból oraz inne objawy migreny takie jak np. mdłości, wymioty, nadwrażliwość na światło czy hałas. Połączenie jednotabletkowe nie jest nowe, gdyż znane od wielu lat, ale od niedawna dostępne w Polsce.
Okazuje się, że lek łączony zawierający w sobie obie te substancje (NLPZ i tryptan) ma lepszą farmakokinetykę od sytuacji, w której oba leki przyjmowane są osobno w dwóch tabletkach. Tryptan w leku złożonym ma postać szybko uwalnianą rozpuszczalną w żołądku, działa na receptory serotoninowe 5-HT1B/1D.
Natomiast NLPZ oddziałuje na inne, nieswoiste i niespecyficzne mechanizmy. Takie połączenie w jednej tabletce okazało się leczeniem skuteczniejszym niż zastosowanie pojedynczego leku albo w formie tryptanu, albo NLPZ. Taka łączona forma terapii jest uwzględniona we wszystkich rekomendacjach – zarówno polskich, jak i europejskich czy amerykańskich oraz IHS (International Headache Society – przyp. red.).

Dla jakich pacjentów takie połączenie jest najkorzystniejsze?

Jeśli leczenie danym tryptanem jest nieskuteczne, to zalecamy pacjentowi przyjęcie kolejnego tryptanu, a w następnej kolejności możemy zalecić lek złożony, który zawiera dwie substancje czynne w jednej tabletce.
Bardzo ogólnie mówiąc, jeżeli pacjent ma trzy napady leczone skutecznie jednym lekiem, to uznajmy, że dany lek jest efektywny. Jeżeli chory przeleczył skutecznie dwa napady, a trzeci nieskutecznie, musimy przeleczyć czwarty napad. Gdy terapia czwartego z kolei napadu okaże się nieefektywna, uznajemy, że takie postępowanie dla pacjenta nie jest leczeniem satysfakcjonującym – wtedy przechodzimy na kolejny zalecany lek.
Zdarza się, że pacjenci z migreną przychodzą do gabinetu i mówią, że stosowali już tryptany, a teraz chcieliby coś nowego – wtedy możemy zalecić lek złożony. Połączenie tryptanu z NLPZ w jednej tabletce stwarza mniejsze ryzyko nawrotów bólu głowy, ale takiego leku nie można przyjmować w fazie aury. Nie należy jednak zapominać, że pacjent nie może mieć przeciwwskazań do stosowania tryptanu ani NLPZ.

Jak skomponowane są składniki w lekach łączonych?

Leki łączone z reguły zawierają nieco niższe dawki substancji czynnych niż lek pojedynczy. Za złoty standard leczenia napadu migreny uznaje się sumatryptan 100 mg, natomiast w leku łączonym jest to 85 mg. Natomiast żeby NLPZ przerwał napad, zwykle trzeba przyjąć dwie tabletki; w przypadku naproksenu jedna tabletka może zawierć 550 mg tej substancji, a dawka rekomendowana do przerwania napadu migreny to 1000 mg, podczas gdy w leku łączonym znajduje się 500 mg naproksenu.

O czym jeszcze trzeba pamiętać dla efektywnego leczenia migreny?

Najważniejsze jest prawidłowe rozpoznanie choroby, czyli zdiagnozowanie migreny i jej typu, a następnie dopasowanie leczenia do profilu pacjenta, który może mieć różne przeciwwskazania – choroby współwystępujące, leki przyjmowane z innych powodów, które wykluczą podanie mu niektórych substancji. Pacjent może mieć przeciwwskazania do zastosowania leczenia doraźnego – i jest to wskazanie do leczenia profilaktycznego.
Trzeba pamiętać, aby proponując terapię, wziąć też pod uwagę preferencje pacjenta, który musi być przez nas bardzo dokładnie poinformowany o całym procesie leczenia, tzn. zarówno o postępowaniu farmakologicznym, jak i pozafarmakologicznym, czyli powinniśmy przeprowadzić edukację pacjenta, tak aby rozumiał, na czym polega jego choroba i proces terapeutyczny. W przeciwnym wypadku nie będzie stosował się do zaleceń, czyli będzie leczył się nieprawidłowo. Jakość życia chorego jest ważnym elementem warunkującym prawidłowe postępowanie.

Artykuł Nowoczesne leczenie migreny pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Iwona Kozłowska, przewodnicząca Parlamentarnego Zespołu ds. Chorób Centralnego Układu Nerwowego, w rozmowie z Ewą Podsiadły-Natorską

W 2022 r. powstała Krajowa Rada ds. Neurologii, w kwietniu 2024 r. – Parlamentarny Zespół ds. Chorób Centralnego Układu Nerwowego. To odpowiedź na rosnącą zapadalność na choroby neurologiczne?

Z pewnością tak; inicjatorem powstania naszego zespołu były środowiska pacjenckie. W poprzedniej kadencji działał Parlamentarny Zespół ds. Chorób Neurologicznych, który sprawdził się doskonale. W czasie posiedzeń tego zespołu poruszono szereg bardzo ważnych kwestii dotyczących leczenia, diagnostyki oraz wsparcia pacjentów. Neurologia rozwija się bardzo intensywnie zarówno w Polsce, jak i na świecie, więc było nad czym pracować.
Gdy więc zwrócili się do mnie pacjenci z prośbą, aby utworzyć Zespół ds. Chorób Centralnego Układu Nerwowego, razem z moimi koleżankami posłankami i kolegami posłami postanowiliśmy wyjść naprzeciw ich oczekiwaniom.

Na czym środowiskom pacjenckim najbardziej zależy?

To osoby, które doświadczyły szeregu różnych chorób neurologicznych, najlepiej więc wiedzą, czego potrzebują i z czym się borykają. Sprawna diagnostyka, leczenie, rehabilitacja, opieka pielęgniarska – to tematy, które powtarzały się w rozmowach. Pacjenci są doskonałym źródłem informacji, a przecież wszystko, co dzieje się w medycynie, odbywa się właśnie dla nich, dlatego medycy muszą wsłuchiwać się w to, co pacjenci mają do powiedzenia. I muszę pani powiedzieć, że właśnie to ma miejsce wśród neurologów oraz neurochirurgów. Prowadzę również Parlamentarny Zespół ds. Osób Głuchych i z Niedosłuchem, gdzie podobnie: pacjenci są wysłuchiwani, eksperci wychodzą naprzeciw im potrzebom.

W czerwcu odbyło się duże spotkanie Parlamentarnego Zespołu ds. Chorób Centralnego Układu Nerwowego, podczas którego szeroko omawiano wyzwania dotyczące choroby Parkinsona. Co udało się ustalić?

Z zaproszenia na to posiedzenie skorzystał szereg autorytetów medycznych, przede wszystkim neurologów. Z satysfakcją słuchałam, gdy lekarze mówili, że nie odbiegamy już od innych krajów – zarówno w Europie, jak i na świecie – pod względem leczenia choroby Parkinsona. Mamy wysoko wyspecjalizowane kadry, chociaż bardzo ich brakuje. Brakuje również nadzoru i o tym będziemy mówić podczas kolejnych posiedzeń. Szczególną uwagę zwróciłam przede wszystkim na ogromną wolę ze strony specjalistów – neurologów dotyczącą odbywania takich spotkań, do słuchania siebie nawzajem. Eksperci wiedzą, jakie napotykają na swojej drodze problemy i ich nie bagatelizują. Przychodzą z konkretnymi propozycjami i rozwiązaniami.
Podczas tego posiedzenia rozmawialiśmy o różnego rodzaju formach leczenia choroby Parkinsona, zarówno metodami farmakologicznymi, jak i inwazyjnymi. Po posiedzeniu o spotkanie poprosili mnie pan prof. Tomasz Trojanowski, konsultant krajowy ds. neurochirurgii, pan prof. Piotr Ładziński, prezes Polskiego Towarzystwa Neurochirurgów oraz prof. Dariusz Jaskólski, prezes elekt Polskiego Towarzystwa Neurochirurgów. Zwrócili oni uwagę na bardzo ważną kwestię, jaką jest współpraca pomiędzy neurologami a neurochirurgami.
Są już plany dotyczące tej współpracy; pacjent objęty jest opieką ze strony neurochirurga w szpitalu, w przypadku konieczności wykonania zabiegu, a późniejszym leczeniem zajmuje się już neurolog w swoim gabinecie.
Odezwały się do mnie ponadto przedstawicielki neurologów dziecięcych. Rozmawiałam m.in. z panią prof. Magdaleną Chrościńską-Krawczyk oraz z panią prof. Marią Mazurkiewicz-Bełdzińską, przewodniczącą Polskiego Towarzystwa Neurologii Dziecięcej. Dla pacjenta szczególnie trudnym momentem jest przejście z opieki pediatrycznej do dorosłej, z czego lekarze zdają sobie sprawę i podkreślają, że powinno to odbywać się płynnie. Dyskutowałam na ten temat także z panią minister Izabelą Leszczyną oraz z panem wiceministrem Wojciechem Koniecznym, który jest przecież neurologiem, dzięki czemu te problemy nie są mu obce.

Jakie przed Zespołem ds. Chorób Centralnego Układu Nerwowego stoją zadania na najbliższe lata?

Ze spotkania z neurochirurgami wynikły tematy dotyczące guzów mózgu, ich nowoczesnej diagnostyki oraz finansowania świadczeń. To jest coś, z czym cały czas się borykamy. Brakuje nam neurologów i neurochirurgów. Mamy za mało kadry, aby można było „obsłużyć” wszystkich pacjentów, szczególnie że chorób neurologicznych jest coraz więcej i chorych przybywa. Potrzebujemy wysoko wyspecjalizowanych specjalistów oraz pielęgniarek neurologicznych.
W ramach prac zespołu chcemy się zająć m.in. chorobą Alzheimera, stwardnieniem rozsianym, migrenami, udarami mózgu, padaczką. Współpracujący z nami lekarze zwracają uwagę na to, że neurologia powinna stać się strategicznym obszarem w systemie ochrony zdrowia. Podzielam tę opinię. Poziom neurologii jest już w Polsce bardzo wysoki, co podkreślają sami lekarze, ale to wciąż jest dziedzina trochę niedoceniona. Neurolodzy dziecięcy z kolei zwracają szczególną uwagę na potrzebę wykonywania badań przesiewowych u noworodków pod kątem chorób genetycznych.

Jest też pani przewodniczącą Parlamentarnego Zespołu ds. SMA…

Utworzyłam ten zespół w listopadzie 2023 r. i nie ukrywam, że jestem bardzo dumna z efektów naszej pracy. Jeszcze niedawno rodzice i opiekunowie dzieci zbierali pieniądze do puszek na bardzo kosztowne leczenie, które jest już refundowane, a od 1 kwietnia program leczenia SMA rozszerzono również na dzieci, które z powodu wieku, a przede wszystkim wagi były pozbawione możliwości skorzystania z terapii genowej. Oczywiście to lekarze po konsultacjach decydują, czy dziecko może być do danej terapii dopuszczone, ale najważniejsze jest to, że pieniądze nie są już barierą. To sukces nie tylko parlamentarzystów, ale całego środowiska neurologów, pacjentów, różnych fundacji.
Wracając jeszcze do pracy Zespołu ds. Chorób Centralnego Układu Nerwowego, ustaliliśmy, że po każdym posiedzeniu będziemy przesyłać do Ministerstwa Zdrowia listę rekomendacji, które wynikną z dyskusji w trakcie pracy zespołu, w uzgodnieniu z autorytetami medycznymi. Chcielibyśmy, aby polska neurologia stała się wzorem dla świata i wierzę, że jest to możliwe. Każdego dnia rodzą się nowe metody, rozwiązania, pojawiają się innowacje w leczeniu, nowoczesny sprzęt, z czego tu, w Polsce lekarze chętnie korzystają. Potrzebujemy jeszcze rozwiązań systemowych i jestem przekonana, że Parlamentarny Zespół ds. Chorób Centralnego Układu Nerwowego będzie miał w tym swój udział.

Artykuł Neurologia powinna stać się strategicznym obszarem w systemie ochrony zdrowia pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

– Osoby z otyłością skrajnie olbrzymią to obecnie jedna z najbardziej niezbadanych pod względem medycznym i socjologicznym, a także wykluczonych społecznie grup pacjenckich – mówi Magdalena Gajda, rzeczniczka praw osób chorych na otyłość, autorka książki „My, skrajnie otyli”

„Skrajnie otyli” – co to znaczy?

Prawidłowo: osoby chore na otyłość skrajną (skrajnie olbrzymią). To subgrupa pacjentów wyłoniona z grupy chorych na otyłość III stopnia (nazywanej też potocznie „otyłością olbrzymią”). Posługując się parametrami BMI, u osób chorych na otyłość skrajną BMI wynosi ponad 50. Bardziej obrazowo: to osoby o masie ciała powyżej 150 kg, czyli w najbardziej rozwiniętym stadium choroby. Kiedy w 2013 r. rozpoczynałam działalność jako Społeczna Rzeczniczka Praw Osób Chorych na Otyłość, docierały do mnie i do lekarzy zajmujących się leczeniem otyłości pojedyncze sygnały o takich pacjentach w Polsce. Obecnie według szacunków prof. dr hab. Magdaleny Olszaneckiej-Glinianowicz, prezeski Polskiego Towarzystwa Badań nad Otyłością, osoby chore na otyłość skrajną mogą stanowić ok. 20 proc. całej grupy chorych na otyłość III stopnia. Przy czym ta umowna granica oddzielająca otyłość III stopnia od otyłości skrajnej zaczyna się… podnosić. To znaczy, że pacjenci o masie ciała 150–200 i ponad 200 kg są już, niestety, pewną normą w szpitalach wykonujących operacje bariatryczne. Jak mówi prof. dr hab. Piotr Major, chirurg bariatryczny ze Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie: „Zaczynamy się dziwić, gdy na początku liczby wskazującej wagę pacjenta widzimy 3”.

Kim są bohaterowie pani książki?

Głównymi bohaterami są osoby chore na otyłość skrajnie olbrzymią, a tych było najtrudniej nakłonić do udziału w tym przedsięwzięciu. Wiele osób odmówiło wywiadu. Nawet po zapewnieniu, że nie opublikujemy ich prawdziwych imion. Głównym powodem był lęk przed hejtem, który może je spotkać po wydaniu książki. Bo moi bohaterowie opowiadają przede wszystkim o problemach, z jakimi muszą się mierzyć na co dzień w takich sferach jak czynności osobiste, higiena, praca, transport, organizacja pomocy oraz relacje z ludźmi. Te ostatnie zaś są często tak przykre, a nawet traumatyczne, że prowadzą jeśli nie do izolacji, to do osamotnienia i niezrozumienia w chorobie. Moi bohaterowie mówią także o tym, co ich zdaniem doprowadziło do tego, że choroba się u nich tak bardzo rozwinęła oraz czy ją leczyli, a jeśli tak, to jakimi metodami.
Drugą grupę bohaterów książki stanowią eksperci z różnych dziedzin medycyny (specjalista obesitolog, chirurg bariatra, pielęgniarka) i dziedzin wspierających leczenie otyłości (specjalista ds. żywienia, psycholog), a także innych obszarów życia społecznego, m.in. ratownictwa medycznego i wsparcia socjalnego. Celem mojej książki jest pokazanie, w jak dramatycznej sytuacji znajdują się Polacy chorzy na otyłość skrajnie olbrzymią. Jako dziennikarka współpracująca od 20 lat ze środowiskami osób chorych na różne schorzenia i z różnymi rodzajami niepełnosprawności twierdzę, że osoby z otyłością skrajnie olbrzymią to obecnie jedna z najbardziej niezbadanych pod względem medycznym i socjologicznym, a także wykluczonych społecznie grup pacjenckich. Wspólnie z ekspertami staramy się więc wykonać pewien rys tej grupy. Ale książka ujawnia też pewne fakty do tej pory nieupubliczniane, np. skalę otyłości w Wojsku Polskim.

Czy wszyscy pani bohaterowie poddali się operacji bariatrycznej?

Nie. Tylko jedna. Siebie nie liczę jako bohaterki, choć opowiadam w książce część swojej historii, pokazując, że byłam na tej umownej granicy między otyłością olbrzymią a skrajnie olbrzymią, więc wiem, o czym piszę. Dwójka kolejnych bohaterów przygotowuje się do operacji. Każdy z nich zredukował masę ciała o 80–90 kg! Cieszy mnie to ogromnie, bo jest to dodatkowy efekt motywujący mojej książki. Ale też podczas pisania książki doszło do tragedii – jeden z jej bohaterów, Łukasz, zmarł, nie doczekawszy się operacji. I to jemu zadedykowałam książkę.

Prof. Piotr Major powiedział pani, że operacji bariatrycznych coraz częściej potrzebują osoby niepełnoletnie…

Posługuję się faktami i liczbami, a tych, jeśli chodzi o osoby nieletnie wymagające operacji bariatrycznej, jest garstka. Wiemy, że jak pokazują statystyki, polskie dzieci oraz nastolatki są, niestety, w czołówce europejskiej, jeśli chodzi o nadwagę i otyłość. Wiemy, że w Polsce jest niewielu specjalistów zajmujących się profesjonalnym leczeniem otyłości dziecięcej. Wiemy, że są ośrodki, które wykonują operacje bariatryczne u osób poniżej 18. roku życia. I wiemy, że są wśród nastolatków przypadki otyłości skrajnie olbrzymiej. Pamiętam z mediów historię 12-latka, który ważył… 250 kg. Dopiero gdy matka zwróciła do miejscowego OPS-u po zasiłek na zakup łóżka, bo stare pod synem się zapadło, pracownicy społeczni dowiedzieli się o jego istnieniu i zaczęli walczyć o leczenie. Co się stało z tym chłopcem, tego niestety nie wiem.

W posłowiu pisze pani: „Jestem realistką. Długo już współpracuję z instytucjami publicznymi (…) i wiem, że urzędnicze młyny mielą powoli”. Dlaczego tak się dzieje? Czego obecnie potrzebujemy najbardziej?

Dlaczego w Polsce nie powstał jeszcze jeden, skoordynowany system leczenia nadwagi i otyłości? Powodów jest wiele. Ograniczenia budżetowe – bo przecież trzeba zadbać o potrzeby wielu grup pacjenckich. Zmiany kadrowe w instytucjach, co sprawia, że musimy przekonywać do naszych racji wciąż nowe osoby. Ale głównie – i mówię to z goryczą – postrzeganie chorych na otyłość jako pacjentów, którzy… wyleczą się sami. No bo przecież wystarczy, że będą „mniej jedli i więcej się ruszali”. Stąd też więcej pieniędzy wydaje się u nas na profilaktykę, która – chcę być dobrze zrozumiana – również jest bardzo ważna. Tyle że stale rosnąca liczba osób o ponadnormatywnej masie ciała pokazuje, że profilaktyka nie sprawdza się. Musimy zająć się leczeniem otyłości. W mojej opinii potrzebujemy obecnie kontynuacji programu KOS-BAR, czyli skoordynowanej opieki nad pacjentami bariatrycznymi, aby zabezpieczyć terapię osób na najbardziej rozwiniętych etapach choroby otyłości. Program KOS BMI 30 PLUS będzie realizowany do końca tego roku. Jeśli nie będzie kontynuowany, ok. 800 tys. pacjentów, bo na tyle obecnie szacuje się liczbę osób z otyłością wymagających leczenia chirurgicznego, pozostanie bez skoordynowanego wsparcia nie tylko chirurga, ale też dietetyków i psychologów. Potrzebujemy również więcej lekarzy z profesjonalną wiedzą o leczeniu nadwagi i otyłości – także pediatrów. Wreszcie, według mnie, potrzebujemy faktycznego włączenia chorych na otyłość do systemu wsparcia społecznego, a konsultacji dietetycznych do koszyka świadczeń gwarantowanych.

Postrzeganie osób chorych na otyłość przez polskie społeczeństwo się zmienia?

Nie wiem, czy będę obiektywna, odpowiadając na to pytanie. Pamiętam, jak to postrzeganie wyglądało, gdy ponad 20 lat temu zaczynałam działalność społeczną na rzecz chorych na otyłość i 10 lat temu, gdy zaczęłam działać jako rzeczniczka. Moim zdaniem zmienia się, ale w przekazach publicznych, w mediach, social mediach, oficjalnych wystąpieniach. Bo naśmiewać się z osób chorych na otyłość publicznie już nie wypada. Ale w relacjach bezpośrednich, nie tylko osobistych, ale i formalnych: chory na otyłość versus lekarz, szef, urzędnik etc. – to już co innego. Tutaj wciąż pozwalamy sobie na zachowania dyskryminacyjne i stygmatyzujące. Co więcej, nadal sceptycznie odnosimy się do udowodnionej naukowo wiedzy: otyłość to choroba. Jesteśmy bardziej skłonni uważać otyłość za chorobę, gdy jest ona w ostatnich stadiach rozwoju, otyłości tzw. olbrzymiej, skrajnie olbrzymiej, niż gdy jest ona na etapie nadwagi. Tym, co uważam za największy sukces, jest fakt, że osoby chore na otyłość już same występują w swoim imieniu i rośnie zastęp liderów społecznych, którzy działają na rzecz tych chorych. O to nam właśnie chodziło.

Rozmawiała: Ewa Podsiadły-Natorska

Artykuł Pacjenci o masie ciała ponad 200 kg stają się normą w szpitalach wykonujących operacje bariatryczne pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z Marzeną Mróz-Bajon, autorką książki ?Domy pisarzy?.

Czytelnicy, sięgając po książki ulubionych pisarzy, często zastawiają się, jak wyglądają miejsca w których tworzą i czy mają one wpływ na ich twórczość. Jednak tylko nieliczni do nich docierają. Ty jak postanowiłaś, tak zrobiłaś. Co więcej, zdecydowałaś się opisać domy znakomitych twórców. Czy początek Twojej przygody z domami autorów wiąże się z Twoim ulubionym Mannem?

To prawda, moja przygoda zaczęła się od Tomasza Manna, od podróży do Niemiec. Wybrałam się do Lubeki, do Buddenbrookhaus, czyli domu, w którym Mann spędził dzieciństwo. Chciałam zobaczyć ulicę Mengstrasse i kocie łby, na których swoje pierwsze kroki stawiał mały Tomasz, najbliższą okolicę, by dojść do sedna jego twórczości. Wielu pisarzy podkreśla, że właśnie dzieciństwo zdeterminowało ich los. Zastanawiając się, jaki wpływ ma na nas miejsce, w którym spędziliśmy radosne albo trudne dzieciństwo, wysnułam tezę, że szczególnie dotyczy to artystów, którzy potem z tych pierwszych lat życia czerpią ? jak ze studni ? tematy i natchnienie.

Na pewno Tomasz Mann jest bardzo ważny na tej liście, ale także 16 pozostałych, wspaniałych pisarzy, którzy znaleźli się w mojej książce. Dlatego z Lubeki pojechałam dalej, w świat.

Obejrzałaś wiele domów w Europie, Azji, Ameryce Północnej, Ameryce Południowej. Niekiedy podróżowałaś do kilku miejsc ważnych dla danego pisarza. Ile podróży odbyłaś?

Od kilkunastu lat jestem w drodze, odbyłam blisko 60 literackich podróży, dla mnie fundamentalnych. Wyruszyłam, żeby się przekonać, jak wygląda dom, biurko, biblioteka pisarza, sprawdzałam też, czy wygodne mieli łóżka. Aby wdrożyć się w życie autora, prześledzić je, poczuć atmosferę jego czasów, nie wystarczy pojechać do jednego miejsca. Tak było w przypadku choćby Tomasza Manna: najpierw wyruszyłam do Lubeki, a potem do Szwajcarii, do Davos, Waldhotel, gdzie Mann napisał ?Czarodziejską górę?. Pojechałam też na Litwę na Mierzeję Kurońską do Nidy, gdzie znajduje się piękny letni dom, który Mann zbudował za pieniądze otrzymane z Nagrody Nobla. Ta prosta drewniana chata kryta sitowiem dużo mi powiedziała o tym pisarzu ? miało to być jego miejsce do pracy i wypoczynku. Niestety, spędził tam tylko jedno lato, wojna pokrzyżowała plany. Ruszyłam śladami autora ?Czarodziejskiej góry? do Zurychu, do hotelu Baur au Lac, w którym z żoną Katią spędzili miesiąc miodowy i często do niego wracali. Poleciałam też do Kalifornii, żeby wejść do Willi Aurora, gdzie mieszkali przez 10 lat na emigracji. Wokół tego domu rośnie siedem palm, dlatego Mann nazwał go ?Seven palms?. Myślę, że pióropusze tych drzew cieszyły go, kiedy patrzył na nie przez okno każdego dnia.

W niezwykły sposób przedstawiasz pisarza, poprzez pryzmat jego domów. Czym się kierowałaś, wybierając bohaterów do swojej książki? Na okładce moją uwagę zwrócił Ingmar Bergman. Skąd reżyser wśród pisarzy?

Lista pisarzy, do których domów wyruszyłam, jest moja własna, autorska, ale przed laty skonsultowałam ją z Henrykiem Berezą, wybitnym krytykiem literackim i poetą, moim przyjacielem. W kawiarni ?Czytelnika? na Wiejskiej w Warszawie Henryk powiedział mi: ?Jedź i pisz?, więc pojechałam. Nieco zmodyfikowałam tę listę, ale inni rekomendowani przez Henryka bohaterowie znajdą się w drugim tomie mojej książki.

Tom pierwszy rozpoczyna podróż do miejsc Czesława Miłosza. Wybrałam się śladami pisarza na Litwę, do Szetejń nad rzeką Nieważą, czyli miłoszowską Issą. Byłam bardzo ciekawa ?krainy?, którą przedstawiał jako swój dziecięcy raj.

A skąd Bergman? Jego ?Laterna magica? jest najlepszą biografią, jaką kiedykolwiek czytałam. Uważam, że tak jak Bob Dylan za teksty piosenek, Bergman również mógłby otrzymać Nagrodę Nobla za swoje książki. Robił świetne filmy, znajdował wyjątkowe miejsca do filmowania, przyglądał się światłu, interesował się również tekstem. Dlatego uznałam, że powinien się znaleźć na mojej liście. Duże wrażenie zrobiła na mnie wysepka F?rö, na której Bergman znalazł swój drugi dom. Przeprowadził się tam ze Sztokholmu, początkowo niechętnie, ale w końcu zakochał się w tym miejscu i żył tam szczęśliwie ze swoją ostatnią żoną.

Wysepka F?rö, miejsce Ingmara Bergmana
fot.: Marzena Mróz-Bajon

Jak to się stało, że zobaczyłaś dom Rabindranatha Tagorego, którego nie szukałaś?

Do Kalkuty pojechałam, żeby napisać reportaż o Siostrach Misjonarkach Miłości. Postanowiłam odbyć tam wolontariat i zaczęłam pracować w domu Matki Teresy. Po kilku dniach wyszłam na ulicę i zobaczyłam najbrzydszego psa, jakiego można sobie wyobrazić. Spojrzał na mnie i ruszyłam za nim przez ulice Kalkuty. Tak się czasem w życiu dzieje, że coś nas zahipnotyzuje, prawda? Ruszyłam więc przez kaluckie piekło i raj, to miasto transowe, tętniące rytmem ziemi, w którym znajduje się 10 tysięcy księgarni. A dokąd zaprowadził mnie pies? Zatrzymałam się przed domem w kolorze sjeny palonej, z zielonymi ażurowymi okiennicami. Drogowskaz z napisem ?Muzeum? zachęcił mnie, żeby zajrzeć na dziedziniec. Zorientowałam się, że to dom Tagorego, wiedziałam że jest hinduskim poetą, noblistą. Zrobiłam oczywiście dużo zdjęć i dopiero po latach, gdy pracowałam nad tą książką, pomyślałam, że muszę opowiedzieć historię niesamowitej wędrówki za psem, żeby przybliżyć sylwetkę Tagorego.

Przebywając w domach autorów, zwracasz uwagę na różne szczegóły: usiadałaś przy biurku Kawafisa, podniosłaś słuchawkę telefonu Faulknera, położyłaś się na łóżku, w którym umarł Oskar Wilde. O czym myślałaś?

Uważam, że dom pisarza może być bramą, przez którą wchodzimy do jego świata. Do świata jego wyobraźni, pomysłów, bohaterów literackich. To detale pomagają nam odtworzyć nastrój. Dlatego też spędziłam noc w pokoju, w którym umarł Oskar Wilde, w L?hotel w Paryżu. Podniosłam słuchawkę telefonu Faulknera, wzięłam do ręki numer startowy jego konia 63, powąchałam buty pisarza do konnej jazdy. Usiadłam przy biurku Bułhakowa, a w domu Kawafisa położyłam się na jego łóżku, żeby zamknąć oczy i otworzyć ? chciałam wiedzieć, co widział po przebudzeniu w Aleksandrii, mieście pełnym światła i cienia.

W książce obalasz też mity, jak w przypadku Williama Faulknera, który podobno tworzył zamknięty w stodole.

Mówiono nam, że Faulkner wchodził do stodoły po drabinie, w jednej ręce trzymał burbona, a w drugiej plik kartek i pióro, a potem na stryszku strącał drabinę, i ? dopóki nie opróżnił butelki i nie napisał tego, co zamierzał ? nie schodził i nie kontaktował się ze światem. Kiedy stanęłam przed słynną stodołą, do której na emigrację wewnętrzną wybierał się niemal każdy z nas, doszłam do wniosku, że tworzenie w niej to mit. Stodoła jest tak mała, że aby do niej wejść, trzeba się schylić. Na farmie Rowan Oak dowiedziałam się za to, jakie były rytuały pisarza. Wstawał bardzo wcześnie, bo o 4.00 rano, jadł obfite śniadanie i pił czarną kawę, po czym zamykał się w swoim gabinecie ? miał klamkę-gałkę, którą przekręcał i odkładał na biurku, żeby nikt mu nie przeszkadzał. Pisał od 4 do 10 godzin dziennie.

William Faulkner.
fot.: Marzena Mróz-Bajon

Dom Williama Faulknera w Missisipi Rowan Oak
fot.: Marzena Mróz-Bajon

Czy w którymś z domów poczułaś się jak u siebie i chciałaś w nim zamieszkać?

Spodobał mi się dom Ernesta Hemingwaya na Key West na Florydzie. To duży, przestronny dom, w karaibskim stylu, z szerokimi werandami i widokiem na ocean. Dom pełen mebli, które Hemingway przywoził z podróży. Widać, że urządziła go kobieca ręka, w tym przypadku należąca do Pauline, drugiej żony pisarza. Ręcznie malowane kafelki w łazience, kuchnia z piękną porcelaną. Powiedziałabym, że to dom szczęścia.

Dom Ernesta Hemingwaya, Key West, Floryda
fot.: Marzena Mróz-Bajon

Oprócz pięknych zdjęć Twojego autorstwa, książkę wzbogacają cytaty utworów. Czy fragmenty książek i wierszy wybierałaś, kiedy miałaś już gotowy rozdział?

Susan Sontag powiedziała, że fotografię można nawet nazwać cytatem. Przed rozpoczęciem pracy nad rozdziałem przeglądam zdjęcia z podróży. W wielu przypadkach udało mi się znaleźć cytaty, które mogą być podpisem do fotografii. Podobnie było z moimi wystawami fotograficznymi ?Dolina Issy?, ?Faulkner?, ?Tam, gdzie rosną poziomki? ? każde zdjęcie było podpisane wyimkiem z książek. Wierzę w słowo i doceniam jego moc. Fotografia też może być ?słowem? i wiele nam opowiedzieć.

Swoimi opowieściami inspirujesz czytelnika, żeby przy okazji jakiejś podróży wejść do domu ulubionego pisarza, albo? znaleźć miejsce, którego nie opisujesz w książce.

Ta książka powstała, żeby inspirować, ruszyć śladami ulubionego autora, otworzyć drzwi jego domu. Wybierając się na wakacje warto sprawdzić, co znajduje się w okolicy, może to będzie dom pisarza, malarza albo muzyka? Na Facebooku powstał profil DomyPisarzy, gdzie czytelnicy dzielą się wrażeniami ze swoich wypraw i podpowiadają ciekawe miejsca.

Co Tobie dały podróże śladami pisarzy?

Nauczyłam się, że podróż uczy pokory i prowadzi tam, dokąd ona chce. Trzeba się jej poddać. Dowiedziałam się też czegoś o sobie. Okazało się, że jestem konsekwentna i uparta. Zaczęłam ten projekt kilkanaście lat temu i szczęśliwie doprowadziłam do finału.

Bywasz niekonwencjonalna. Zamiast wejść przez bramę, wskakiwałaś przez płot do czyjejś posiadłości.

Nie zawsze jestem grzeczna podczas podróży! Dotykam muzealnych eksponatów, wącham je, przeskakuję przez płoty, dzwonię do drzwi aż do skutku. Tak było w przypadku Witolda Gombrowicza ? ten rozdział będzie w kolejnej książce. W Buenos Aires stanęłam na ulicy przed kamienicą, w której mieszkał i nacisnęłam wszystkie dzwonki, czekając, aż ktoś mi otworzy. Po dziesięciu minutach zbiegł z góry chłopak. Okazało się, że pracuje w mieszkaniu, w którym mieszkał autor ?Ferdydurke?. Jak coś postanowię, to idę za tym i nie ustępuję.

Uchyliłaś już rąbka tajemnicy i zdradziłaś, że w drugiej części zajrzysz do domu Witolda Gombrowicza w Buenos Aires. O kim jeszcze będziemy mogli przeczytać?

W drugim tomie pojawi się Lew Tołstoj i jego Moskwa, bo nie może przecież zabraknąć autora ?Anny Kareniny?. Ruszyłam śladami Josepha Conrada do Singapuru, Bangkoku, ale też Berdyczowa. Zobaczyłam Gdańsk Guntera Grassa. Pojawią się też kobiety – autorki i ich miasta: Virginia Woolf i Londyn, Karen Blixen w Kopenhadze i Simone de Beauvoir w Paryżu. Mam nadzieję, że będę mogła opisać miejsca związane z Olgą Tokarczuk.

Artykuł Dom pisarza jest bramą, przez którą wchodzimy do jego świata pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Zmian włókniejących w płucach nie da się cofnąć. Nie da się ich też w pełni zahamować. Dlatego z dużym zadowoleniem przyjęto wyniki badań wskazujące na możliwość spowolnienia rozwoju zmian w płucach ? mówi prof. dr. hab. n. med. Eugeniuszem J. Kucharz, kierownik Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych, Reumatologii i Immunologii Klinicznej Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach.

Jak często występuje twardzina układowa i dlaczego częściej dotyka kobiet?

Twardzina układowa to choroba, a może nawet grupa chorób, ciągle słabo poznana. Przyjmuje się, że u jej podstaw leżą zjawiska autoimmunologiczne (lub przynajmniej biorą udział w rozwoju choroby). Nie wiemy, co wywołuje proces autoimmunizacji. Ogólnie mówiąc, jest to zaburzenie tolerancji immunologicznej, które prowadzi do aktywacji układu odpornościowego skierowanej przeciwko własnym antygenom. Proces ten dość ściśle łączy się z odpowiedzią zapalną (nieinfekcyjną) i prowadzi do mniejszego lub większego zniszczenia ?obiektu ataku?, czego wyrazem może być włóknienie. Niestety, o przyczynach wywołujących taką dysfunkcję układu odpornościowego niewiele wiadomo. Przypuszcza się, że omawiane zjawiska zachodzą u osób predysponowanych genetycznie, niezbędne są jednak także czynniki środowiskowe, które zarówno zapoczątkowują, jak prowadzą do przewlekłego procesu autoimmunizacji.

Dane epidemiologiczne są nieprecyzyjne, co wynika z trudności diagnostycznych i niejednoznaczności definicji choroby. W Polsce szacuje się, że mamy ok. 7-8 tysięcy chorych na twardzinę układową. Kobiety chorują ok. 5-6 razy częściej niż mężczyźni; być może pewną rolę odgrywają hormony żeńskie, tym bardziej, że różnica częstości zachorowań między płciami zmniejsza się, gdy choroba ujawnia się po okresie przekwitania. W przypadku mężczyzn najczęściej przebieg choroby jest wyraźnie nasilony, a rokowanie mniej pomyślne. Przebieg i dynamika rozwoju choroby jest jednak bardzo zróżnicowana.

Jakie objawy powinny wzbudzić podejrzenia tej rzadkiej choroby?

Twardzinę układową poprzedza, czasami o wiele lat, objaw Raynauda. Jest to skurcz naczyń, najczęściej palców rąk i stóp lub twarzy, będący nadmierną reakcją na zimno i stres. Sama choroba rozwija się tylko u pewnej, raczej małej części pacjentów z objawem Raynauda. Potem pojawiają się inne zmiany. Uwagę chorego najczęściej zwracają takie objawy jak obrzęk palców, twardnienie skóry, dobrze zauważalne zmiany na twarzy (zanik czerwieni wargowej, promieniste zmarszczki wokół ust, teleangiektazje). Jako jedne z pierwszych mogą występować zmiany dotyczące narządów wewnętrznych (dominują one w rzadkiej postaci twardziny bez zmian skórnych). Do innych wczesnych zmian należą bóle stawów, mięśni, trudności w połykaniu lub dolegliwości i zmiany związane z upośledzeniem czynności nerek. Układ oddechowy i narząd krążenia są nieco później zajęte przez proces chorobowy.

U niektórych osób objawy dotyczą tylko skóry, u innych też narządów wewnętrznych. Dlaczego?

Przede wszystkim należy pamiętać, że twardzina miejscowa (w postaci tylko zmian skórnych) jest odrębną chorobą od twardziny układowej. Zajmują się nią dermatolodzy, a twardziną układową ? reumatolodzy. U wszystkich chorych na twardzinę układową występuje zajęcie narządów wewnętrznych; jest to bardzo istotne dla jakości życia i rokowania. U chorych na twardzinę układową choroba może przebiegać w kilku postaciach, z których najczęstsze to postać ograniczona oraz układowa (uogólniona). W postaci ograniczonej zajęta jest skóra, a zmiany w narządach wewnętrznych rozwijają się trochę wolniej niż w postaci układowej, częściej za to dochodzi do wystąpienia nadciśnienia płucnego. W postaci układowej rozwój zmian w narządach wewnętrznych towarzyszy postępom uszkodzenia skóry lub nawet je wyprzedza. Tak więc różnice dotyczą jedynie dynamiki progresji zmian.

Jak często występuje postać uogólniona choroby?

Postać układowa (uogólniona) dotyczy mniej więcej 40-45 proc. chorych; postać ograniczona ? mniej więcej tego samego odsetka pacjentów. Pozostałe 10-15 proc. to inne, rzadsze postaci choroby. Istotne jest, aby wykryć wcześnie rozwój twardziny układowej.

Jakie narządy wewnętrzne najczęściej atakuje twardzina?

Może uszkadzać praktycznie każdy układ i narząd. Najczęściej zmiany dotyczą przewodu pokarmowego, układu oddechowego i krążenia, nerek, narządu ruchu, tarczycy, rzadziej układu nerwowego.

Gdy twardzina atakuje narządy wewnętrzne, one ? jak wskazuje nazwa choroby ? twardnieją, włóknieją?

Włóknienie jest końcowym zejściem procesów uszkodzenia narządów zawierających tkankę łączną. We wcześniejszym stadium odgrywają pewną role zmiany naczyniowe ? niedokrwienie oraz procesy zapalne, być może wtórne do zjawisk autoimmunologicznych. To, co obserwujemy w praktyce klinicznej, prawie zawsze jest wynikiem niedokrwienia i włóknienia. Organizm człowieka jest bardzo zintegrowany, dlatego u chorych dochodzi do zmian wtórnych, wynikających z twardzinowego uszkodzenia i dysfunkcji innych narządów.

Jak poważnym zagrożeniem jest sytuacja, gdy twardzina atakuje płuca? Czy da się ten proces cofnąć lub przynajmniej zahamować?

Mimo nieznajomości etiopatogenezy choroby, ostatnie dekady przyniosły pewien postęp w leczeniu chorych na twardzinę układową, czego wyrazem jest poprawa przeżycia chorych. Udało się zmniejszyć śmiertelność wynikającą z przełomu nerkowego i powikłań choroby. Obecnie zmiany płucne i sercowo-naczyniowe są najważniejszą przyczyną śmierci chorych. Szacuje się, że około 30 proc. pacjentów umiera z powodu nadciśnienia płucnego, a nawet 40 proc. ? z powodu włóknienia płuc w przebiegu śródmiąższowej choroby płuc.

Nie ma leczenia przyczynowego, dlatego najważniejsze jest wczesne rozpoznanie, powtarzana ocena postępu choroby i stosowanie leczenia ukierunkowanego na zahamowanie rozwoju zmian w poszczególnych narządach. W odniesieniu do układu oddechowego i związanego nim układu krążenia oznacza to konieczność wczesnego wykrycia śródmiąższowej choroby płuc i/ lub nadciśnienia płucnego, ocena progresji zmian, eliminacja wszystkich modyfikowalnych czynników pogarszających stan chorego i zastosowanie leczenia ?nakierowanego? na stwierdzone zmiany, czyli  najczęściej na włóknienie płuc lub nadciśnienie w tętnicy płucnej.

Niestety, zmian włókniejących w płucach nie da się cofnąć. Nie da się ich  też w pełni zahamować. Dlatego z dużym zadowoleniem przyjęto wyniki badań wskazujące na możliwość spowolnienia rozwoju zmian w płucach. Z jednej strony może to się wydawać tak mało, ale z drugiej ?  jest to aż tak wiele. Jedną z metod dość skutecznie hamujących postęp twardziny układowej jest autologiczny przeszczep komórek macierzystych szpiku. To procedura niesie jednak pewne ryzyko, nie można jej zastosować u wszystkich chorych. Dla pozostałych są różne kombinacje farmakoterapii, mające spowolnić rozwój określonych zmian narządowych. Przypomnę, że zajęcie płuc jest nie tylko przyczyną śmierci części chorych. Prawie zawsze znacznie pogarsza ono też jakość życia, gdyż jest przyczyną istotnych dolegliwości.

Niedawno w Europie poszerzono wskazanie stosowania nintedanibu, leku już wcześniej stosowanego w idiopatycznym włóknieniu płuc, o chorych na twardzinę układową. Czy ten lek hamuje postęp śródmiąższowej choroby płuc u pacjentów z twardziną układową?

Nintedanib to lek o udowodnionej skuteczności, spowalniający rozwój włóknienia płuc u chorych na twardzinę układową. Już wcześniej był on stosowany z powodzeniem u pacjentów z włóknieniem płuc o nieznanej przyczynie. Kilkuletnie obserwacje wykazały, że rozwój włóknienia płuc u chorych na twardzinę leczonych nintedanibem jest istotnie wolniejszy niż w grupie pacjentów otrzymujących placebo. To znaczący krok, gdyż jedynymi lekami dotychczas stosowanymi u tych pacjentów były cyklofosfamid i mykofenolan mofetylu; niestety powodowały one szereg działań niepożądanych.

U których pacjentów ten lek powinien być stosowany? 

W ubiegłym roku rozszerzono w krajach Unii Europejskiej wskazania rejestracyjne nintedanibu na śródmiąższową chorobę płuc w twardzinie układowej. Podobną rejestrację lek ma w m.in. w Stanach Zjednoczonych (od 2019 roku), w Kanadzie i Japonii. O ile mi wiadomo, w Polsce nie ma jeszcze rozstrzygnięć dotyczących finansowania takiej terapii u chorych na twardzinę układową. Na pewno byłaby ona wskazana u pacjentów z udokumentowaną śródmiąższową chorobą płuc występującą w przebiegu twardziny układowej.

Artykuł Twardzina układowa: Zahamować postęp zmian w płucach pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Lekarz odpowiada za niepoinformowanie pacjenta lub niedoinformowanie go w stopniu całkowitym na temat jego stanu zdrowia i proponowanych metod leczenia oraz skutków zdrowotnych ewentualnego ich niezastosowania -mówi mec. Edyta Wasilewska

Pani Mecenas, występuje Pani jako obrońca lekarzy w sądzie. Proszę powiedzieć, jakie błędy popełniają najczęściej lekarze w sali sądowej.

W trakcie procesów wytoczonych przez pacjentów lekarze najczęściej zbyt szczegółowo relacjonują, jak przebiegały świadczenia zdrowotne. Nie powołują na świadków dostatecznej ilości personelu (np. pielęgniarek), który mógłby potwierdzić, że postępowanie lekarza było zgodne ze sztuką medyczną. Trzecim problemem jest niestarannie prowadzona dokumentacja medyczna przedstawiana w sądzie ? to, czego nie możemy potwierdzić dokumentacją medyczną, może wpływać na niekorzyść lekarza.
O tych trzech elementach: zrozumiałego dla sądu przedstawienia świadczeń, dostatecznej ilości potwierdzających je świadków i starannie prowadzonej dokumentacji medycznej, lekarz musi zawsze pamiętać. W praktyce różnie z tym bywa.

Jaką odpowiedzialność ponosi lekarz w przypadku systemowego błędu medycznego, np. kiedy użył leku legalnie dopuszczonego do obrotu przez administrację, który w świetle najnowszej wiedzy medycznej powinien być wycofany, bo szkodzi?

W takiej sytuacji główną odpowiedzialność ponoszą URPLWMiPB oraz producent lub podmiot odpowiedzialny, który musi zapewnić bezpieczeństwo terapii i w przypadku stwierdzenia szkodliwości preparatu powinien natychmiast wycofać go z rynku.

Czym jest lekarski błąd informacyjny? Czy podlega karze?

Lekarz odpowiada za niepoinformowanie pacjenta lub niedoinformowanie go w stopniu całkowitym na temat jego stanu zdrowia i proponowanych metod leczenia oraz skutków zdrowotnych ewentualnego ich niezastosowania. Przed rozpoczęciem leczenia musi uświadomić pacjenta o możliwych do zastosowania produktach leczniczych oraz metodach leczenia, również takich, które nie są dostępne w Polsce

Rozmawiał Paweł Kruś

Artykuł Odpowiedzialność lekarza pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Zaparcie dotykają prawie 50% pacjentów paliatywnych – mówi dr. n. med. Tomasz Dzierżanowski z Pracowni Medycyny Paliatywnej Zakładu Medycyny Społecznej i Zdrowia Publicznego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

Pacjentom cierpiącym na nowotwory podaje się opioidy w leczeniu bólu. U takich osób pojawia się często zaparcie.

W populacji europejskiej w badaniach epidemiologicznych zaparcie stolca występuje u 17 proc. W populacji objętej  opieką  paliatywną, czyli wśród pacjentów w schyłkowym okresie postępującej nieuleczalnej choroby, zaparcie stolca dotyka 48 proc. osób. Ale tutaj istnieje wiele czynników ryzyka, które zwiększają możliwość wystąpienia tej dolegliwości. Pierwsza grupa tych czynników jest związana z chorobą i pacjentem. To są np. zaburzenia jonowe oraz przewlekłe choroby. Modyfikujemy je poprzez leczenie przyczynowe. Druga grupa to czynniki behawioralne i dietetyczne, na które mamy największy wpływ. Przede wszystkim zwracamy uwagę na dostarczenie właściwej ilości pokarmu i jego strukturę, żeby tworzył się stolec, żeby możliwe były wypróżnienia i w ogóle perystaltyka przewodu pokarmowego. Zapewniamy właściwą podaż płynów, najlepiej oczy-wiście doustnie, ale jeśli to nie jest możliwe, to także drogą parenteralną. Do bardzo istotnych czynników ryzyka należą też unieruchomienie albo bardzo mała aktywność fizyczna. Staramy się więc, o ile to możliwe, zachęcić pacjenta do umiarkowanej aktywności fizycznej. Ważna jest również pozycja podczas defekacji ? osobie, która leży, trudniej jest się wypróżnić. Staramy się więc zapewnić pacjentowi pozycję siedzącą.

Trzecia grupa to leki, a wśród nich opioidy.

To czynniki jatrogenne, głównie leki, których jest bardzo dużo. To wiele popularnie stosowanych leków internistycznych, takich jak diuretyki, antagonisty kanałów wapniowych, inhibitory pompy protonowej, także część chemioterapeutyków. Opioidy są na samym końcu tej listy, ale w opiece paliatywnej, z racji częstego stosowania i siły oddziaływania na przewód pokarmowy, stanowią najistotniejszy jatrogenny czynnik zaparcia. Dlatego populacja chorych leczonych opioidami jest narażona na wystąpienie zaparcia, które nazywamy zaparciem wywołanym opioidami.

Kiedy trzeba zacząć leczenie zaparcia u tych pacjentów?

Wobec tego, że ryzyko zaparcia jest u nich bardzo wysokie, a leczenie niezwykle trudne, ponieważ nie reaguje na zwykłe środki przeczyszczające, to w momencie włączenia analgetyku opioidowego należy rozpocząć profilaktykę przeciwzaparciową. Wzbogacamy dietę np. o maślankę, jogurt lub kefir, o pektyny, czyli takie produkty jak śliwki bądź suszone rodzynki, morele ? to wszystko, co ściąga płyn do światła przewodu pokarmowego. Nie możemy niestety zastosować w większości przypadków pokarmów bogatych w błonnik, ponieważ samo wypełnienie przewodu pokarmowego w przypadku pacjentów leczonych opioidami nie spowoduje zwiększenia perystaltyki.

Jak działają opioidy na przewód pokarmowy?

Po pierwsze, opioidy wpływają na tzw. jelitowy układ nerwowy, zmniejszając perystaltykę propulsywną, a wywołując skurcze niepropulsywne. Masy pokarmowe nie są przesuwane we właściwym czasie. Dłuższe przebywanie w świetle jelita powoduje większe ich odwodnienie i tworzenie się suchych mas kałowych. Drugi mechanizm to zmniejszenie wydzielania wszystkich soków trawiennych. Co więcej, zwiększa się absorpcja płynów ze światła jelita, czyli dodatkowe odwodnienie mas pokarmowych. W ten sposób tworzą się kamienie kałowe. Trzeci to zwiększenie napięcia wszystkich zwieraczy przewodu pokarmowego, w tym zwieracza odbytu. Bańka odbytnicy jest wypełniona suchymi masami kałowymi lub kamieniami kałowymi, ale odbytnica nie jest czuła na rozciąganie i nie ma odruchowej defekacji. I dodatkowo mamy zaciśnięty wylot poprzez skurcz zwieracza odbytu.

Zwykłe środki przeczyszczające są nieskuteczne?

Tak. Również włączenie błonnika spowoduje tylko zapakowanie przewodu pokarmowego, bez odruchowej perystaltyki. Popularna laktuloza jest dwucukrem, który fermentuje w jelicie grubym z wytworzeniem dwutlenku węgla i u wielu pacjentów zamiast spowodować wypróżnienie, zagazowuje przewód pokarmowy i jest przyczyną bolesnych wzdęć, więc też nie jest wskazana. Długotrwale można stosować tylko środki przeczyszczające z grupy makrogoli. Leczenie objawowe jest mało skuteczne.

Pozostaje leczenie przyczynowe?

Najlepsze byłoby zastosowanie leku, który odwracałby efekt opioidów, ale tylko miejscowo, działając na ścianę jelita. Służą temu leki z grupy obwodowo działających antagonistów receptora opioidowego ?, tak zwane PAMORA. Do takich właśnie leków należy metylonaltrekson, który jest antagonistą opioidowym, ale z dołączoną grupą metylową, dzięki której nie przenika przez barierę krew-mózg, czyli do ośrodkowego układu nerwowego. To powoduje, że nie odwraca on analgezji ośrodkowej. Działa tylko obwodowo.

Zaleca się jednak ostrożne stosowanie tego leku.

Zawsze ostrożnie trzeba stosować leki z grupy antagonistów receptora opioidowego u pacjentów, którzy mają objawy niedrożności przewodu pokarmowego. Taki lek odwróci działanie opioidów, uruchomi perystaltykę, która będzie napierała na masy w jelicie. Jeżeli zrobi się to nieostrożnie, może dojść do perforacji przewodu pokarmowego. Ja staram się sprawić, żeby te masy były bardziej miękkie do wydalenia, zanim zastosuję antagonistę opioidowego. Zawsze stosuję makrogole, które nie zwiększają istotnie perystaltyki, ale powodują, że masy pokarmowe mają konsystencję łatwiejszą do przesunięcia dla jelita. W ten sposób zwiększam bezpieczeństwo stosowania antagonistów opioidowych. Zawsze obowiązuje też sprawdzenie fizykalne stanu odbytnicy i zapakowania. Jeżeli jelito jest zapakowane kamieniami kałowymi, wtedy ostrożność musi być szczególna. W takiej sytuacji powstrzymałbym się od podania antagonisty do momentu ręcznej ewakuacji kamieni kałowych i rozluźnienia stolca.

Jakie są zalety podskórnego podawania metylonaltreksonu?

U wielu pacjentów, u których dojdzie już do zapakowania przewodu pokarmowego, dochodzi do podniedrożności lub niedrożności przewodu pokarmowego. Poza tym samo wyniszczenie pacjenta powoduje, że przyjmowanie leków doustnych często jest problematyczne. Podanie w takiej sytuacji leku podskórnego, takiego jak metylonaltrekson, jest dużo łatwiejsze, ale i bezpieczniejsze. Zadziała niezależnie od stanu przewodu pokarmowego.

Jak należy dawkować ten lek?

Ampułki metylonaltreksonu zawierają 12 mg substancji czynnej. Jeżeli pacjent ma normalną masę, czyli powyżej 61 kg, to stosujemy zwykle jedną ampułkę co drugi dzień. U osób o mniejszej masie, np. wyniszczonych, stosuje się 8 mg. Jeśli zaś pacjent jest bardzo otyły (powyżej 114 kg), to stosujemy 0,15 mg na kilogram masy ciała.

Jaka jest skuteczność metylonaltreksonu?

W badaniach z udziałem pacjentów, u których stosowano ten lek jako substytucję w przypadku leczenia odwykowego uzależnienia od opioidów, jego skuteczność była stuprocentowa. U pacjentów w opiece paliatywnej tak już nie jest, ponieważ opioidy są tylko jednym z czynników zaparcia, w moim przekonaniu nie najistotniejszym. Czynniki behawioralne i dietetyczne są równie istotne, jeśli nie ważniejsze. Dlatego opisywana skuteczność to 50 do 65 proc., w zależności od mierzonego parametru. Trzeba więc oczekiwać, że pomimo zastosowania przyczynowego leczenia zaparcia, skuteczność nie będzie stuprocentowa. Dlatego tak ważne jest stosowanie profilaktyki przeciwzaparciowej poprzez właściwą dietę i czynniki behawioralne. A także, jeśli to jest dopuszczalne, równoległe stosowanie środków przeczyszczających. W przypadku profilaktyki wtórnej zaparcia wywołanego opioidami jedynym skutecznym sposobem jest regularne podawanie antagonisty opioidowego.

Rozmawiał Andrzej Dziurdzikowski

Artykuł Dr. n. med. Tomasz Dzierżanowski: leczenie zaparcia wywołanego opioidami pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

ROZMOWA Z DERMATOLOGIEM, ALERGOLOGIEM, DR ALICJĄ
BUJAKIEWICZ-KRZEŚINIAK.

Pani Doktor, jak wynika z danych, z każdym rokiem przybywa chorych
na atopowe zapalenie skóry. Jaki jest tego powód?

Choć nie do końca wiadomo, jakie są przyczyny tej choroby, wiemy, co może jej sprzyjać. I tak czynnikiem, który może mieć wpływ na występowanie AZS, jest zanieczyszczenie środowiska. I to już wiele tłumaczy, bo dobrze wiemy, w jakim żyjemy środowisku. Wdychamy zanieczyszczone
powietrze, palimy papierosy, używamy niedobrej wody. To wszystko nie pozostaje bez wpływu na rozwój tej choroby. Czynnikami nasilającymi AZS mogą być długotrwały stres, napięcie, z tym że to nie są przyczyny, ale czynniki zaostrzające chorobę.

A geny? O nich coraz częściej mówi się przy okazji wielu chorób.

Geny istotnie odgrywają tu istotną rolę i to zostało już udowodnione. W przypadku AZS jest to wada pewnego genu, powiązanego z produkcją jednego z białek skóry, filagrynu, odpowiedzialnego za prawidłową jakość skóry. Jeśli skóra traci odporność, zaczyna chorować, jest bardziej narażona na atak wirusów, bakterii, grzybów. A skóra atopika jest szczególnie wrażliwa i nieodporna.

Wróćmy jeszcze do przyczyn i sprzyjających czynników. Od paru lat dość popularna jest teoria, że pojawieniu się atopowego zapalenia skóry sprzyja nadmierna higiena. Czy to znaczy, że znane powiedzenie ?Częste mycie skraca życie? ma w tym przypadku znaczenie?

Istotnie, bo zbyt surowe przestrzeganie zasad higieny szkodzi skórze, może prowadzić do jej nadwrażliwości. Na skórze w ogromnych ilościach bytują
drobnoustroje, głównie bakterie i grzyby, a wśród nich także te dobre mikroorganizmy, które chronią przed złymi. I jeśli przesadzamy z higieną, poddając skórę działaniu rozmaitych detergentów, niszczymy również te dobre mikroorganizmy. A ponieważ w ten sposób niszczymy płaszcz lipidowy skóry, staje się ona bezbronna wobec tych drobnoustrojów, które nie są dla niej przyjazne. Kiedy nakładamy na skórę niezliczone ilości kosmetyków, często moczymy się w wannie czy pod prysznicem, nasz płaszcz lipidowy będzie się stawał coraz cieńszy i słabszy. Kilka lat temu Amerykańska Agencja Żywności i Leków, FDA, wydała oświadczenie, że nie ma żadnych dowodów na to, że mydła antybakteryjne chronią przed infekcjami lepiej niż mydła bez takich właściwości. A my takich mydeł też nadużywamy? Właśnie od paru lat obserwujemy coś w rodzaju mody na mydła antybakteryjne. Zresztą, nie chodzi tylko o mydła. Środki antybakteryjne są dodawane do wielu preparatów czystościowych czy kosmetycznych. A one powinny być stosowane jedynie w określonych
warunkach, np. szpitalach.

A czy można mówić o związku AZS z naszym mikrobiomem? Coraz więcej badań wskazuje, że to mikrobiom jest odpowiedzialny za powstawanie wielu schorzeń.

Są badania, które istotnie to potwierdzają. Zaobserwowano, że stan naszej flory bakteryjnej może mieć wpływ na zaostrzanie lub łagodzenie objawów AZS. Określone szczepy probiotyczne, np. Lactobacillus rhamnosus GG, Lactabacillus rhamnosus 19070- 2, Lactobacillus reuteri DSM 122460, Lactobacillus fermentum VRI-003 PCC czy Bifidobacterium lactis Bb-12 wykazują właściwości łagodzenia przebiegu tej choroby. Zmiany się zmniejszają, zmniejsza się również świąd.

Czy to może oznaczać, że AZS można leczyć probiotykami?

To wymaga dalszych badań. Trzeba jednak podkreślić, że na dziś jest to choroba nieuleczalna, chociaż okresy remisji mogą być bardzo długie.

Kiedyś na AZS mówiło się, że to skaza białkowa, słyszałam też określenie ?świerzbiączka? i ?astma skórna?. Czym wobec tego jest atopowe zapalenie skóry?

Atopowe zapalenie skóry to przewlekła choroba zapalna i, podobnie jak astma, przebiega z okresami wyciszenia i zaostrzeń, stąd określenie ?astma skóry?. Ponieważ jej objawy, nieco inne w dzieciństwie, inne w wieku dorosłym, ale generalnie sprowadzające się do czerwonych swędzących grudek, wyprysków, mogą pojawiać się także w alergiach pokarmowych, stąd wzięło się porównanie ze skazą białkową, mimo że alergia pokarmowa może nie mieć nic wspólnego z AZS. Dlatego rozpoznanie tej choroby może nastręczać problemy i czasami diagnoza musi być poprzedzona wieloma badaniami, np. w celu wykluczenia alergii pokarmowej czy wyprysku kontaktowego.

A jak w ogóle mają się alergie do AZS?

Wiadomo, że alergie mogą zwiększać ryzyko AZS. Poza tym to ryzyko jest większe, gdy rodzice cierpią na AZS. Gdy cierpi jedno z rodziców, to ryzyko jest większe o 20-40 proc. Gdy chorują oboje rodzice ? ryzyko zwiększa się nawet do ponad 60 proc.

To nie jest choroba łatwa w leczeniu, prawda? Jeszcze nie tak dawno leczono ją prawie wyłącznie objawowo, maściami sterydowymi, które, jak to sterydy, mają wiele objawów ubocznych. Dziś dermatolodzy dysponują nowoczesnymi lekami, o innym mechanizmie działania. Jakie to leki?

Faktycznie, leczenie AZS jest trudne, każdy pacjent wymaga indywidualnego podejścia. Poza tym inne leki stosuje się, gdy choroba jest wyciszana, a inne, gdy jest w stadium zaostrzonym. Możliwości terapii
bardzo poprawiło nam pojawienie się protopicu, który sprawdza się szczególnie w umiarkowanych i ciężkich postaciach choroby. Poprawa pojawia się bardzo szybko. To lek z grupy inhibitorów kalcyneuryny, o działaniu immunosupresyjnym. Nie powoduje takich skutków ubocznych jak sterydy, nie ścieńcza skóry, a nawet ją nieco pogrubia, działa przeciwzapalnie, ułatwia odbudowywanie płaszcza lipidowego. To doskonała alternatywa dla cyklosporyny, leku przeznaczonego do leczenia ciężkich postaci AZS, jednak obarczonego licznymi skutkami ubocznymi. I co ważne, działamy nim miejscowo, nie obarczając całego organizmu.

Niezależnie od zastosowanej terapii, atopik zapewne powinien ze szczególną ostrożnością dbać o swoją skórę.

Jak najbardziej. Powinien stosować specjalne preparaty do pielęgnacji skóry atopowej, dermokosmetyki, emolienty, co jednak nie oznacza, że każdy z nich będzie odpowiedni. Czasami trzeba wielu prób, żeby znaleźć ten najlepiej działający. Unikać detergentów, ubrań z podrażniających skórę tkanin, zanieczyszczonego środowiska, klimatyzowanych pomieszczeń, basenów z chlorowaną wodą. Zresztą, na ogół każdy atopik wie, co mu nie służy. I tak np. jednemu słońce dobrze robi, innemu niekoniecznie.

To trzeba przyznać, że osoba chora na atopowe zapalenie skóry nie ma lekko.

Nie, ale dzięki nowoczesnym lekom na pewno łatwiej niż kiedyś.

Rozmawiała Bożena Stasiak

Artykuł Coraz więcej atopików pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

ROZMOWA Z PROF. DR. HAB. N. MED. SŁAWOMIREM MAJEWSKIM, KIEROWNIKIEM KATEDRY DERMATOLOGII I WENEROLOGII II WYDZIAŁU
LEKARSKIEGO WARSZAWSKIEGO UNIWERSYTETU MEDYCZNEGO,
CZŁONKIEM RZECZYWISTYM POLSKIEJ AKADEMII NAUK.

Choroby przenoszone drogą płciową gnębiły ludzkość od wieków. Identyfikowano przede wszystkim kiłę i rzeżączkę. Dziś mniej się o nich mówi. Jaka jest w naszym kraju sytuacja epidemiologiczna tych chorób?

W ostatnich latach obserwuje się zmiany w epidemiologii chorób przenoszonych drogą płciową (STD). Tzw. klasyczne choroby weneryczne ? kiła i rzeżączka stanowią obecnie mniejszość chorób, z którymi zgłaszają się pacjenci do poradni chorób przenoszonych drogą płciową. Natomiast na pierwszy plan wysuwają się choroby wirusowe, takie jak opryszczka genitalna, łagodne (brodawki, kłykciny) oraz przed- i nowotworowe zmiany
wywoływane przez genitalne typy wirusa brodawczaka (HPV). Jednak kiła i rzeżączka wciąż pozostają chorobami, których nie możemy ?wykorzenić? z populacji. Według Światowej Organizacji Zdrowia rocznie na świecie rozpoznaje się ponad 6 mln zachorowań na kiłę. W Europie kiła z zapadalnością 6/100 tys. ludności zajmuje trzecie miejsce ? po chlamydiozie i rzeżączce. W Polsce zgodnie z danymi Państwowego Zakładu Higieny najwięcej zgłoszonych zachorowań dotyczy kiły, a zapadalność wynosi 4,14/100 tys. Zakażenia cewki moczowej stanowią nieco inny problem. Według szacunkowych danych WHO około 131 mln osób na całym świecie rocznie zakaża się Chlamydia trachomatis, a około 78 mln N. gonorrhoeae
(rzeżączka) i 143 mln T. vaginalis. W przypadku zakażeń dwoinką rzeżączki w Europie jest to odpowiednio 19 na 100 tysięcy w UE i 1,3 na 100 tysięcy w Polsce. Niska liczba zarejestrowanych przypadków rzeżączki i chlamydiozy w Polsce może wynikać z niewystarczającej wykrywalności (brak szerokiego dostępu do czułych metod diagnostycznych) i niepełnej rejestracji, mimo ustawowego obowiązku zgłaszania tych chorób.

Istnieją skuteczne leki?

O ile w przypadku kiły złotym standardem leczenia wciąż pozostaje skuteczna penicylina, to w przypadku rzeżączki obserwujemy bardzo niepokojące zjawiska. W 2017 roku dwoinki rzeżączki znalazły się na utworzonej przez WHO liście 12 patogenów, których lekooporność stanowi globalne zagrożenie dla zdrowia i które najpilniej wymagają stworzenia nowych antybiotyków.

Kolejna kwestia to AIDS, którego wirus przenosi się nie tylko drogą płciową. Choroba pojawiła się w naszym kraju w latach 80. i jako nieuleczalna budziła wręcz grozę. Dziś większość ludzi sądzi, że to choroba biednych społeczeństw Afryki. Nas prawie nie dotyczy. Jak jest naprawdę?

Liczba osób żyjących z HIV w roku 2006 została oszacowana na 36,7 mln. Od początku epidemii AIDS zmarło z tego powodu około 40 mln ludzi. Coraz powszechniejsze stosowanie nowoczesnych terapii przeciwretrowirusowych doprowadziło do zmniejszenia liczby zgonów z powodu AIDS o 48 proc. (1,9 mln w roku 2005 i 1,0 mln w roku 2016). Liczba zgonów z powodu AIDS u dzieci do 15. roku życia zmniejszyła się w tym okresie o około 50 proc. Najbardziej znaczący spadek zgonów z powodu AIDS dotyczy Afryki Wschodniej i Południowej (zmniejszenie o 62 proc.), co związane jest z szerokim wprowadzeniem leczenia w tych regionach. W Europie Zachodniej, Centralnej i w Północnej Ameryce odnotowano spadek zgonów o 45 proc. Niestety w niektórych regionach (Środkowy Wschód, północna Afryka, Europa Wschodnia i centralna Azja) zaobserwowano wzrost liczby zgonów o około 38 proc. Można zaryzykować stwierdzenie, że AIDS, do niedawna choroba śmiertelna, staje się przewlekłą chorobą, którą będzie można kontrolować dzięki wprowadzeniu na szeroką skalę coraz to nowszych leków oraz globalnych programów profilaktyki. UN AIDS (United Nations Program for Prevention of AIDS) zakłada w swym ambitnym programie ?90- 90-90?, że do końca roku 2020 90 proc. osób zakażonych HIV będzie miało świadomość tego faktu, 90 proc. osób ze zdiagnozowanym zakażeniem HIV będzie miało dostęp do nowoczesnych terapii przeciwretrowirusowych, a u 90 proc. osób w tej populacji osiągnięty zostanie stan supresji zakażenia HIV. Niemniej w dalszym ciągu, oprócz wdrażania programów profilaktycznych i nowoczesnych terapii, istotna pozostaje rola lekarzy różnych specjalności we wczesnym wykrywaniu objawów zakażenia HIV. Podstawową drogą szerzenia się zakażenia HIV są kontakty płciowe, stąd też ogromna rola dermatologów-wenerologów w zwalczaniu zakażeń HIV.

Wspomniał Pan już o zagrożeniu wirusem brodawczaka ludzkiego. Dzieje się to od czasu gdy wykazano jego rolę w zachorowaniach na nowotwory szyjki macicy, a także narządów głowy i szyi. Czy rzeczywiście bardzo mocno wzrasta liczba osób zakażonych?

Poza rakiem szyjki macicy, gdzie udowodniono przyczynową rolę wirusów
brodawczaka, w okolicy zewnętrznych narządów płciowych HPV wywołują zarówno zmiany łagodne (np. brodawki płciowe), jak i zmiany przednowotworowe sromu, pochwy, odbytu, prącia, określane jako śródnabłonkowa neoplazja, intraepithelial neoplasia: VIN (vulvar
intraepithelial neoplasia), VaIN (vaginal intraepithelial neoplasia), AIN (anal intraepithelial neoplasia), PIN (penile intraepithelial neoplasia) oraz raki inwazyjne tych okolic. Onkogenne typy, HPV16 i HPV18 i inne, wywołują większość przypadków śródnabłonkowych zmian przednowotworowych wysokiego stopnia (high-grade lesions) oraz raki: szyjki macicy (99,9 proc.), prącia (50 proc.), sromu (50- 70 proc.), pochwy (50 proc.) i okolicy odbytu/odbytnicy (85 proc.). Te typy HPV związane są także z patogenezą dużego odsetka (ok. 30-40 proc.) raków głowy i szyi, w tym gardła, migdałków, krtani. HPV 6 i HPV 11 są natomiast odpowiedzialne za ponad 90 proc. przypadków brodawek płciowych i brodawek w okolicy odbytu oraz dużą część zmian brodawczakowatych w jamie ustnej, gardle i krtani, w tym także w przypadkach młodzieńczej brodawczakowatości krtani. W ostatnich dekadach zaobserwowano gwałtownie zwiększającą się częstość występowania chorób związanych z zakażeniem genitalnymi
typami HPV.

Dysponujemy skutecznymi sposobami leczenia?

Problem polega na tym, że nie istnieją skuteczne leki przeciw HPV i jedynym sposobem postępowania jest usuwanie chirurgiczne (lub innymi metodami) zmian łagodnych, przed- i nowotworowych wywołanych tymi wirusami. Przełomem w zapobieganiu zakażeniom genitalnymi typami HPV (i tym samym zmianom wywoływanym przez te wirusy) było wprowadzenie w roku 2006 pierwszych szczepionek przeciw HPV. Obecnie stosowane są trzy szczepionki przeciw genitalnym typom HPV: dwuwalentna (HPV16, 18), czterowalentna (HPV6, 11, 16, 18) oraz dziewięciowalentna (HPV6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58). Szczepionki przeciw HPV mają charakter profilaktyczny i są najbardziej skuteczne (do 100 proc.) w populacji osób, u których nie stwierdza się zakażenia typami HPV obecnymi w szczepionce. Dlatego optymalną populacją do szczepień są osoby młode przed inicjacją seksualną. Szczepionki charakteryzują się bardzo dużym bezpieczeństwem i zapobiegają zmianom przednowotworowym i nowotworowym szyjki macicy (CIN i rak in situ) oraz okolic zewnętrznych narządów płciowych (VIN, VaIN, PIN) i odbytu (AIN), jak również zmianom łagodnym typu brodawek płciowych (w przypadku szczepionki 4- i 9-walentnej). Nie stwierdzono istotnego wpływu szczepień na zachowania seksualne ani na zwiększenie częstości występowania innych STD w szczepionej populacji. Badania przeprowadzone w Australii wykazały, że już kilka lat po wprowadzeniu powszechnych szczepień przeciw HPV doszło praktycznie do wyeliminowania przypadków wirusowych brodawek płciowych oraz znacznie (50 proc.) zmniejszyła się zapadalność na przednowotworowe
i nowotworowe choroby narządów płciowych związane z HPV.

Co dziś, gdy kontakty seksualne stają się coraz bardziej swobodne, gdy gama zachowań seksualnych staje się coraz szersza, powinniśmy robić, by zapobiegać tym chorobom?

Otwarty dostęp do internetu sprzyja nawiązywaniu przygodnych kontaktów seksualnych stanowiących ryzyko chorób przenoszonych drogą płciową. Edukacja młodzieży ma podstawowe znaczenie, m.in. ze względu na dużą zazwyczaj aktywność seksualną (nie tylko klasyczne kontakty seksualne!) oraz skłonność do zmiany partnera/ki w tej populacji. Niestety w szkołach brak jest odpowiednich programów edukacyjnych, a młodzież czerpie wiedzę właśnie z internetu, co nie zawsze jest dobrym rozwiązaniem. Edukacja seksualna powinna rozpoczynać się już od wczesnego wieku szkolnego i być dopasowana do wieku odbiorcy. Podstawową rolę powinna pełnić szkoła realizująca odpowiednie, obiektywne i nowoczesne programy przygotowane przez prawdziwych specjalistów. Podstawowe znaczenie ma też unikanie przygodnych kontaktów seksualnych (dotyczy to także partnera/partnerki!). W przypadku takich kontaktów należy zgłaszać się do lekarza w celu wykonania odpowiednich badań.

Rozmawiał Andrzej Dziurdzikowski

Artykuł Na plan pierwszy wysuwają się choroby wirusowe przenoszone drogą płciową pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Czy łysienie androgenowe to powszechny problem?

PROF. LIDIA RUDNICKA: Łysienie androgenowe to zdecydowanie najczęstsza przyczyna nadmiernego wypadania włosów u osób dorosłych, a częstość jej występowania wzrasta z wiekiem. Szacuje się, że problem dotyczy około połowy mężczyzn przed ukończeniem 50. roku życia i ponad 70 proc. powyżej 70. roku życia. Dla kobiet wartości te są nieco mniejsze i wynoszą odpowiednio 3-6 proc. poniżej 30. roku życia oraz 30-40 proc. po 50. roku życia.

Dlaczego mężczyzn dotyczy to częściej?

DR MARIUSZ SIKORA: W złożonej patogenezie łysienia androgenowego znaczącą rolę odgrywa predyspozycja genetyczna i to właśnie ona odpowiada za częstsze występowanie choroby u mężczyzn. Istotne znaczenie przypisuje się czynnikom hormonalnym, głównie androgenom, które dodatkowo sprzyjają szybszemu rozwojowi łysienia u mężczyzn. Nałożenie się tych procesów, wraz ze stanem zapalnym wokół mieszków włosowych, powoduje, że włosy stają się coraz cieńsze i krótsze, szybciej
wypadają, z opóźnieniem są zastępowane nowymi, aż ostatecznie dochodzi do ich całkowitej utraty.

Czy klinicznie proces ten przebiega inaczej u kobiet i mężczyzn?

PROF. MAŁGORZATA OLSZEWSKA: U mężczyzn najbardziej charakterystyczne jest przesuwanie się linii czołowej owłosienia ku tyłowi oraz przerzedzanie się włosów w okolicy wierzchołkowej. U kobiet z łysieniem androgenowym obserwuje się częściej centralne, rozlane przerzedzenie włosów obejmujące okolicę czołową i ciemieniową
lub przerzedzenie wyłącznie w centralnej części okolicy czołowej, nazywane objawem szerokiego przedziałka lub choinki bożonarodzeniowej. Linia czołowa owłosienia zazwyczaj pozostaje niezmieniona. Łysienie androgenowe typu męskiego, z tworzeniem zakoli, u kobiet występuje bardzo rzadko.

Skoro wspomnieli Państwo, że jest to najczęstsza przyczyna utraty włosów, to istnieją zapewne także inne. Z czym należy zatem różnicować łysienie androgenowe?

PROF. MAŁGORZATA OLSZEWSKA: Najwięcej problemów diagnostycznych sprawia łysienie androgenowe u kobiet, ponieważ przebiegając w sposób bardziej rozlany, często imituje inne typy łysienia. W diagnostyce łysienia androgenowego przede wszystkim musimy wykluczyć łysienie telogenowe i łysienie czołowe bliznowaciejące. Do innych przyczyn utraty włosów, których lokalizacja może być podobna do łysienia androgenowego, należą: łysienie plackowate rozlane, trichotillomania lub
liszaj płaski mieszkowy.

PROF. LIDIA RUDNICKA: Należy również wspomnieć, że wymienione rodzaje utraty włosów mogą ze sobą współistnieć. Stąd tak ważna jest konsultacja z lekarzem dermatologiem w ustaleniu przyczyn łysienia i doborze odpowiedniej terapii. Poza oceną kliniczną i wywiadem, diagnostykę należy uzupełnić o trichoskopię i badania laboratoryjne. W razie wątpliwości diagnostycznych wskazane jest wykonanie biopsji z owłosionej skóry. Dzięki trichoskopii, nieinwazyjnej metodzie oceny skóry głowy, wprowadzonej do praktyki klinicznej przez zespół kliniki pod moim kierownictwem, diagnostyka różnicowa i monitorowanie skuteczności leczenia łysienia androgenowego stały się znacznie łatwiejsze. Wspólnie z prof. Małgorzatą Olszewską i doc. Adrianą Rakowską opracowałyśmy stosowane na świecie kryteria trichoskopowe rozpoznania łysienia androgenowego.

Skoro łysienie androgenowe, podobnie jak nadciśnienie tętnicze, jest bardzo częstą chorobą, a najczęstszą przyczyną zgonów w krajach rozwiniętych są choroby układu sercowonaczyniowego, to czy rzeczywiście można mówić o istnieniu jakiegoś związku pomiędzy nimi?

DR MARIUSZ SIKORA: Zdecydowanie tak. Posiadamy coraz więcej dowodów naukowych wskazujących na rzeczywisty związek łysienia androgenowego ze zwiększonym ryzykiem sercowo-naczyniowym. U osób z łysieniem androgenowym częściej, niż wynikałoby to ze statystyk,
stwierdza się przyspieszony rozwój miażdżycy, zespół metaboliczny oraz obecność jego poszczególnych składowych, jak nadciśnienie tętnicze, zaburzenia lipidowe, insulinooporność i otyłość.

Czy związek łysienia androgenowego z ryzykiem chorób sercowo-naczyniowych to problem niedawno odkryty, czy istnieje od dawna?

DR MARIUSZ SIKORA: Pierwsza wzmianka o potencjalnym związku łysienia androgenowego z chorobami serca została opublikowana na łamach ?British Heart Journal? w 1972 roku. Prowadzone w kolejnych latach badania epidemiologiczne tylko potwierdziły istnienie tego powiązania.

PROF. LIDIA RUDNICKA: Dziś dysponujemy już wieloletnimi obserwacjami, które potwierdzają ten związek. Pozwolę sobie wymienić dwa najważniejsze badania. Pierwsze to trwająca od 1948 r. analiza populacji miasta Framingham (Framingham Heart Study), która wykazała związek pomiędzy szybkością progresji i nasileniem łysienia androgenowego u mężczyzn a wystąpieniem choroby wieńcowej oraz zwiększonego ryzyka zgonu z powodu zawału serca. Drugie badanie (Copenhagen City Heart Study), 35-letnia obserwacja ponad 10 tysięcy kobiet i mężczyzn, potwierdziło, że łysienie androgenowe zwiększa ryzyko wystąpienia choroby niedokrwiennej serca (1,4×) i zawału serca (1,57×), niezależnie od płci oraz obecności innych czynników ryzyka.

PROF. MAŁGORZATA OLSZEWSKA: Również pośrednie dowody, pochodzące z badań obrazowych i laboratoryjnych, wskazują na związek łysienia androgenowego i ryzyka sercowo-naczyniowego. Ultrasonograficzna ocena grubości warstwy wewnętrznej i środkowej ściany tętnic szyjnych, określanej jako wskaźnik IMT (intimamedia thickness), stanowi wyznacznik zaawansowania procesu miażdżycowego i dodatnio koreluje z całkowitym ryzykiem sercowo-naczyniowym. Wielokrotnie wykazano obecność znacznie większych wartości wskaźnika IMT u pacjentów z łysieniem androgenowym niż u osób z grupy kontrolnej.
Podobnie stężenie w surowicy biomarkerów ryzyka sercowo-naczyniowego, takich jak homocysteina czy lipoproteina (a), jest znacznie większe u pacjentów z łysieniem androgenowym.

Pani prof. Rudnicka wspomniała o dwóch badaniach epidemiologicznych, jednym dotyczącym populacji amerykańskiej i drugim związanym z obserwacją populacji duńskiej. A jak duży jest to problem w Polsce?

PROF. LIDIA RUDNICKA: Największy problem jest taki, że, podobnie jak dla wielu innych chorób, nie mamy odpowiednich danych dotyczących populacji naszego kraju. Mogę jednak zdradzić Pani Redaktor, że we współpracy z Katedrą i Kliniką Kardiologii WUM intensywnie pracujemy nad określeniem występowania różnych zmian dermatologicznych u pacjentów ze zwiększonym ryzykiem sercowo-naczyniowym.

A gdzie można by doszukiwać się związku pomiędzy łysieniem androgenowym a ryzykiem zdarzeń sercowo-naczyniowych?

DR MARIUSZ SIKORA: Przede wszystkim musimy zwrócić uwagę na bardzo zbliżone czynniki odpowiadające za rozwój łysienia androgenowego oraz zespołu metabolicznego wraz z jego wszystkimi składowymi. W tych
skomplikowanych powiązaniach biorą udział czynniki genetyczne (zwiększona wrażliwość na androgeny i aktywność 5?-reduktazy), hormonalne (zwiększone stężenie insuliny, aldosteronu, leptyny) oraz zapalne (cytokiny, wolne rodniki tlenowe).

Czy w takim razie każde łysienie wiąże się z chorobami serca?

PROF. MAŁGORZATA OLSZEWSKA: Jeśli chodzi o łysienie androgenowe, to w grupie najwyższego ryzyka rozwoju chorób układu sercowo-naczyniowego znajdują się osoby z utratą włosów, która rozpoczęła się przed 30. rokiem życia, szybko postępującym łysieniem oraz dużym
nasileniem choroby.

DR MARIUSZ SIKORA : Poza łysieniem androgenowym, pojawiają się wyniki badań wskazujące na współistnienie chorób serca i łysienia plackowatego. U myszy z doświadczalnym modelem łysienia plackowatego stwierdza się przyspieszony rozwój choroby wieńcowej i włóknienie serca. Badania u pacjentów z tą jednostką chorobową wykazały podwyższone stężenie troponin oraz zwiększone ryzyko udaru.

PROF. LIDIA RUDNICKA: Wspomniane przez Pana Doktora wyniki będą wymagały jeszcze potwierdzenia na większej grupie pacjentów. Należy zaznaczyć, że łysienie plackowate ma nieco inny mechanizm niż androgenowe. W przypadku łysienia plackowatego utrata włosów związana jest z nieprawidłową reakcją układu odpornościowego skierowaną przeciwko antygenom znajdującym się wewnątrz mieszków włosowych. Ten proces zapalny nie musi być ograniczony wyłącznie do skóry głowy. Powiązanie pomiędzy chorobami sercowo-naczyniowymi a dermatozami zapalnymi nie jest przecież czymś nowym w dermatologii. Związek ten został najlepiej poznany i scharakteryzowany dla łuszczycy.

PROF. MAŁGORZATA OLSZEWSKA: Wymieniając już różne zmiany owłosionej skóry głowy i ich związek z ryzykiem sercowo-naczyniowym, nie należy pominąć przedwczesnego siwienia. Ale szczegółowe zależności to już temat na odrębny wywiad.

Wracając zatem do łysienia androgenowego i ryzyka sercowo-naczyniowego, co wynika z tego związku dla pacjentów? Czy można mówić w tym przypadku o jakimś rodzaju profilaktyki?

DR MARIUSZ SIKORA : Chociaż istnieje kilka leków, które znalazły zastosowanie jednocześnie w chorobach kardiologicznych i łysieniu androgenowym, to aktualnie mamy jeszcze za mało dowodów wskazujących, że leczenie łysienia androgenowego może wpływać na zmniejszenie ryzyka sercowo-naczyniowego.

PROF. LIDIA RUDNICKA: Nie zwalnia to jednak z obowiązku profilaktyki. Pacjenci z łysieniem androgenowym powinni być okresowo monitorowani w celu identyfikacji innych czynników ryzyka chorób układu krążenia i próby odpowiedniej modyfikacji tych czynników. Na koniec przypomnę jeszcze wymienioną wcześniej przez prof. Olszewską grupę, na którą szczególnie musimy zwrócić uwagę, czyli pacjenci z łysieniem androgenowym o wczesnym początku (przed 30. rokiem życia), szybkiej progresji zmian i dużym nasileniu choroby.

Artykuł Związek łysienia androgenowego z ryzykiem sercowo-naczyniowym pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

ROZMOWA Z DR N. MED. EWĄ CHLEBUS Z KLINIKI NOVA DERM.

Trądzik kojarzy nam się głównie z nastolatkami, tymczasem to choroba nie tylko młodych osób. Ostatnio coraz częściej słyszy się, że występuje również u dorosłych.

Co prawda typowe zmiany trądzikowe, w różnym nasileniu, występują u 80-100 proc. osób w wieku pomiędzy a 25. rokiem życia, jednak stosunkowo niedawno pojawiła się nowa postać choroby, nazwana trądzikiem ludzi dorosłych (TLD) lub trądzikiem późnego wieku. Okazuje się, że zmiany trądzikowe występują aż u ponad 54 proc. kobiet i 40 proc. mężczyzn po 25. roku życia.

Współczynnik występowania tej choroby u dorosłych, w poszczególnych grupach wiekowych, przedstawia się następująco: w grupie osób w wieku 20-29 lat ? 50,9 proc. u kobiet i 42,5 proc. u mężczyzn, w grupie 30- 39 lat ? 35,2 proc. u kobiet i 20,1 proc. u mężczyzn, w grupie 40-49 lat ? 26,3 proc. u kobiet i 12 proc. u mężczyzn, po 50. roku życia ? 15, 3 proc. u kobiet i 7,3 proc. u mężczyzn. Trądzik dorosłych odkryto całkiem niedawno. Pierwsza przełomowa praca dotycząca tego schorzenia została opublikowana w 1997 r. w ?British Journal Dermatological?. Wykazano w niej, że na przełomie lat 90. średni wiek pacjentów z trądzikiem zwiększył się z 20,5 do 26,5 lat. Początkowo trądzik dorosłych określano mianem trądziku kobiet dorosłych, mimo że dotyka on również mężczyzn.

Jakie są przyczyny trądziku dorosłych?

Do rozwoju choroby przyczynia się wzmożona produkcja sebum, nadmierne rogowacenie ujść mieszków włosowych, namnażanie bakterii Propionibacterium acnes. Ogromną rolę odgrywa też stres, jak również,
w przypadku kobiet, odstawienie leków antykoncepcyjnych.

Czy leczenie trądziku u osób po 25. roku życia powinno wyglądać inaczej niż u nastolatków?

Nie, leczenie jest podobne, bez względu na wiek. Terapia zależy od stopnia intensywności choroby. Jeśli zmiany skórne są nasilone, zaleca się leczenie doustne. Jako terapię pierwszego rzutu stosuje się antybiotyki w dawkach subbakteryjnych, najczęściej z grupy tetracyklin. Duża skuteczność antybiotyków wiąże się jednak z dużym obciążeniem dla organizmu, pojawiają się działania niepożądane, np. dolegliwości żołądka i jelit czy nadwrażliwość na światło. Antybiotyki są dobre na początek leczenia trądziku, gdyż rezultaty są szybko widoczne. W przypadku cięższych, przewlekłych i opornych na terapię postaci choroby stosuje się leki doustne, które zawierają izotretinoinę (lek z grupy retinoidów). W przypadku zaburzeń hormonalnych włącza się leki hormonalne. Istotną rolę odgrywa leczenie miejscowe. Najczęściej stosuje się retinoidy, kwas azelainowy, nadtlenek benzoilu, antybiotyki stosowane miejscowo, substancje powodujące złuszczanie naskórka, a także hamujące produkcję melaniny. Nadtlenek benzoilu wykazuje działanie przeciwbakteryjne, likwiduje zaskórniki i hamuje produkcję łoju. Niestety, może powodować podrażnienia skóry (zaczerwienienia, pieczenie i zbyt silne łuszczenie) i wysuszenie. Czasami może dojść do reakcji alergicznych. Preparaty zawierające nadtlenek benzoilu są bardzo skuteczne. W terapii podtrzymującej rekomendowane są pilingi chemiczne, czasem łączone z mikrodermabrazją. Najlepsze efekty występują po pilingach pirogronowych i salicylowych. Bardzo istotne jest leczenie doustne. Tetracykliny dają mało efektów niepożądanych, ale trudno co chwilę je powtarzać. Do naprawy uszkodzeń skóry po trądziku stosuje się natomiast pilingi z wykorzystaniem retinoidów i kwasu trójchlorooctowego. Retinoidy eliminują nieprawidłowości procesu rogowacenia, hamują produkcję sebum, regulują proces odnawiania skóry. Kwas witaminy A normalizuje zaburzony proces rogowacenia. Pomaga oderwać się od siebie sklejonym komórkom rogowym, co powoduje otwarcie zaskórników. Poza tym normalizuje chorobowo powiększone gruczoły łojowe i działa bakteriobójczo. Byłby to idealny środek przeciwko trądzikowi, gdyby nie jego zasadnicza wada ? bardzo silnie podrażnia skórę. Kuracja jest trudna, wymaga uwagi i precyzyjnego przestrzegania zaleceń lekarza. Inaczej jest z pochodnymi kwasu witaminy A, zwłaszcza z izotretinoiną. Sprawdziła się ona już 20 lat temu jako lek doustny, zwłaszcza w ciężkich przypadkach trądziku młodzieńczego, głównie u chłopców. Dla nich był to prawdziwie cudowny środek likwidujący nadmierne wydzielanie sebum i stany zapalne. U kobiet
terapię należy przeprowadzać bardzo ostrożnie. Bezwzględnie muszą one stosować skuteczne środki antykoncepcyjne, gdyż w przypadku ciąży może dojść do deformacji płodu. Izotretinoina mimo efektów niepożądanych jest bardzo ważnym lekiem przy leczeniu trądziku dorosłych.

W trakcie leczenia izotretinoiną często pojawia się wysuszenie skóry. Jak wtedy o nią dbać?

W przypadku leczenia izotretinoiną wysuszenie skóry występuje niemal u 100 proc. osób. Konieczne jest stosowanie preparatów nawilżających i łagodnych bezdetergentowych środków myjących. Odpowiednia pielęgnacja nawilżająca w trakcie leczenia izotretinoiną w dużym stopniu pozwala zredukować objawy suchości skóry. Preparaty powinny być dobrze tolerowane i wykazywać wysoką skuteczność w nawilżaniu. Zimą to mniejszy problem niż latem, jednak warto pamiętać, że pacjenci z trądzikiem wymagają specjalistycznej ochrony przeciwsłonecznej. Produkty powinny mieć lekką konsystencje, nie natłuszczać skóry i nie zawierać substancji komedogennych. To ważne szczególnie u osób, u których po ustąpieniu zmian zapalnych występują przebarwienia. Jeśli u pacjenta podczas leczenia izotretinoiną dodatkowo jest stosowana terapia
hormonalna jako leczenie wspomagające lub antykoncepcyjne, to warto pamiętać, że leki te mogą stymulować lub zaostrzać przebarwienia, dlatego ważne jest zalecanie ochrony przeciwsłonecznej. Koniecznie trzeba zwrócić uwagę, czy dany produkt przeciwsłoneczny jest przeznaczony do pielęgnacji skóry trądzikowej.

W leczeniu trądziku wykorzystuje się także kwasy owocowe.

Tak, wykorzystuje się np. jabłkowy, mlekowy, cytrynowy. Najczęściej stosowany jest kwas glikolowy uzyskiwany z trzciny cukrowej. Może być stosowany przez pacjenta w domu lub, w dużych stężeniach, przez lekarza
w formie pilingu. Kwas owocowy działa podobnie jak kwas witaminy A, ale znacznie mniej skutecznie. Nie wywołuje jednak takich podrażnień. Jest też stosowany do wygładzania blizn po trądziku.

Czy w przypadku trądziku mogą być pomocne zabiegi oczyszczające w gabinetach kosmetycznych?

Zabiegi w salonach kosmetycznych nie są wskazane. Cery trądzikowej nie oczyszczamy poprzez mechaniczne usuwanie zaskórników czy wyciskanie wykwitów ropnych.

Jak prawidłowo pielęgnować skórę trądzikową?

Należy do tego stosować dermokosmetyki do cery trądzikowej. Właściwa pielęgnacja jest na tyle ważna, że przy lekkim nasileniu zmian może przez długi czas być jedyną formą leczenia. Pielęgnacja jest ważna także podczas leczenia, w okresie wyciszenia choroby, czyli tzw. remisji, jak również pomiędzy okresami zaostrzeń w postaci nawrotowej choroby.

Na czym polega działanie nowoczesnych dermokosmetyków do pielęgnacji skóry trądzikowej?

Powinny one łączyć działanie regulujące wydzielanie sebum, ograniczające rozwój bakterii, keratolityczne, złuszczające i zmniejszające ilość zaskórników. Jednocześnie formuły kosmetyków muszą być tak dobrane, żeby nie powodowały podrażnień, tylko je łagodziły, oraz żeby nie nasilały przesuszenia skóry. Podstawowym składnikiem preparatów przeciwtrądzikowych dostępnych bez recepty jest kwas salicylowy
(betahydroksykwas). To substancja złuszczająca, przeciwzaskórnikowa i przeciwzapalna. Kwas salicylowy często jest łączony z kwasem glikolowym, określanym jako alfahydroksykwas, a także z kwasem laktobionowym.
Obydwa działają przeciwzaskórnikowo, złuszczająco, powodują lepsze nawilżenie skóry i przywracają jej jednolity wygląd. Ważnym składnikiem jest cynk, który ogranicza rozwój bakterii, działa przeciwzapalnie. Podobną rolę odgrywa amid kwasu nikotynowego. Skóra trądzikowa jest skłonna do podrażnień, szczególnie u pacjentów po 25. roku życia, dlatego kosmetyki
do jej pielęgnacji powinny mieć właściwości nawilżające. Wykorzystywane jest działanie kwasu hialuronowego. Preparaty powinny działać też przeciwłojotokowo, przeciwbakteryjnie i przeciwzapalnie.

Preparaty myjące są w postaci żelu, pianki, toniku, pilingu. Czym kierować się przy ich wyborze?

Do oczyszczania i codziennej pielęgnacji proponuje się różne formy kosmetyków myjących, ponieważ skóra trądzikowa może być pogrubiała, łojotokowa, ale również bardzo wrażliwa, łatwo reagująca na wszystkie bodźce, nawet mycie. Pacjent może dobrać odpowiedni kosmetyk. Skóry wrażliwe lepiej tolerują płyny micelarne.

Czy kobiety ze zmianami trądzikowymi mogą stosować podkłady pod makijaż?

Lekarze najchętniej zakazaliby stosowania kryjących, ciężkich podkładów. Jednak kobiety nie chcą zrezygnować z tego typu pielęgnacji, szczególnie gdy występują nawrotowe zmiany zapalne i przebarwienia. Przemysł
kosmetyczny szuka kryjących substancji, które nie są komedogenne i mogą być zastosowane w kosmetykach przeznaczonych do makijażu skóry trądzikowej. Nowoczesne podkłady przeznaczone do skór trądzikowych
nie powodują zaostrzeń choroby. Współczesne dermokosmetyki poprawiają wygląd skóry, wyrównują, rozjaśniają i ujednolicają jej kolor. Odpowiednio dobrana terapia jest warunkiem powodzenia w walce z tą chorobą.

Sądząc po tak różnorodnych metodach terapii, leczenie trądziku nie jest łatwe?

To wciąż ogromne wyzwanie dla lekarzy. To wynika z charakteru tej choroby, z jej nieprzewidywalności. Jest ona przewlekła, o niekontrolowanych zaostrzeniach i nieprzewidywalnych nawrotach, a w związku z tym o dużym ryzyku terapeutycznym. Każdy przypadek wymaga indywidualnego podejścia i na każdym etapie innych leków.

Wróćmy jednak na koniec do trądziku ? i tego młodzieńczego, i dorosłych. Czym one się różnią?

W trądziku młodzieńczym występują liczne zaskórniki, zmiany zapalne, grudki i krostki, głównie na czole, nosie, uszach ? układ zmian przypomina literę T. W trądziku dorosłych, zwłaszcza u kobiet, zajęta jest dolna część
twarzy ? podbródek, linia żuchwy i szyja oraz linia brzegowa twarzy. Układ zmian przypomina literę U. W dolnej części twarzy mogą pojawiać się pojedyncze guzki.

Wspomniała Pani, że leczenie trądziku jest ogromnym wyzwaniem dla lekarzy. Jakie przypadki są najtrudniejsze?

Najtrudniej leczy się trądzik skóry wrażliwej, a trzeba wiedzieć, że po 25. roku życia skóra zmienia się morfologicznie i czynnościowo, stając się trudniejszą do leczenia.

Rozmawiała Bożena Stasiak

Artykuł Trądzik dorosłych to wyzwanie pochodzi z serwisu Świat Lekarza.