Więcej

    Twardzina układowa: Zahamować postęp zmian w płucach

    Zmian włókniejących w płucach nie da się cofnąć. Nie da się ich też w pełni zahamować. Dlatego z dużym zadowoleniem przyjęto wyniki badań wskazujące na możliwość spowolnienia rozwoju zmian w płucach – mówi prof. dr. hab. n. med. Eugeniuszem J. Kucharz, kierownik Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych, Reumatologii i Immunologii Klinicznej Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach.

    Jak często występuje twardzina układowa i dlaczego częściej dotyka kobiet?

    Twardzina układowa to choroba, a może nawet grupa chorób, ciągle słabo poznana. Przyjmuje się, że u jej podstaw leżą zjawiska autoimmunologiczne (lub przynajmniej biorą udział w rozwoju choroby). Nie wiemy, co wywołuje proces autoimmunizacji. Ogólnie mówiąc, jest to zaburzenie tolerancji immunologicznej, które prowadzi do aktywacji układu odpornościowego skierowanej przeciwko własnym antygenom. Proces ten dość ściśle łączy się z odpowiedzią zapalną (nieinfekcyjną) i prowadzi do mniejszego lub większego zniszczenia „obiektu ataku”, czego wyrazem może być włóknienie. Niestety, o przyczynach wywołujących taką dysfunkcję układu odpornościowego niewiele wiadomo. Przypuszcza się, że omawiane zjawiska zachodzą u osób predysponowanych genetycznie, niezbędne są jednak także czynniki środowiskowe, które zarówno zapoczątkowują, jak prowadzą do przewlekłego procesu autoimmunizacji.

    Dane epidemiologiczne są nieprecyzyjne, co wynika z trudności diagnostycznych i niejednoznaczności definicji choroby. W Polsce szacuje się, że mamy ok. 7-8 tysięcy chorych na twardzinę układową. Kobiety chorują ok. 5-6 razy częściej niż mężczyźni; być może pewną rolę odgrywają hormony żeńskie, tym bardziej, że różnica częstości zachorowań między płciami zmniejsza się, gdy choroba ujawnia się po okresie przekwitania. W przypadku mężczyzn najczęściej przebieg choroby jest wyraźnie nasilony, a rokowanie mniej pomyślne. Przebieg i dynamika rozwoju choroby jest jednak bardzo zróżnicowana.

    Jakie objawy powinny wzbudzić podejrzenia tej rzadkiej choroby?

    Twardzinę układową poprzedza, czasami o wiele lat, objaw Raynauda. Jest to skurcz naczyń, najczęściej palców rąk i stóp lub twarzy, będący nadmierną reakcją na zimno i stres. Sama choroba rozwija się tylko u pewnej, raczej małej części pacjentów z objawem Raynauda. Potem pojawiają się inne zmiany. Uwagę chorego najczęściej zwracają takie objawy jak obrzęk palców, twardnienie skóry, dobrze zauważalne zmiany na twarzy (zanik czerwieni wargowej, promieniste zmarszczki wokół ust, teleangiektazje). Jako jedne z pierwszych mogą występować zmiany dotyczące narządów wewnętrznych (dominują one w rzadkiej postaci twardziny bez zmian skórnych). Do innych wczesnych zmian należą bóle stawów, mięśni, trudności w połykaniu lub dolegliwości i zmiany związane z upośledzeniem czynności nerek. Układ oddechowy i narząd krążenia są nieco później zajęte przez proces chorobowy.

    U niektórych osób objawy dotyczą tylko skóry, u innych też narządów wewnętrznych. Dlaczego?

    Przede wszystkim należy pamiętać, że twardzina miejscowa (w postaci tylko zmian skórnych) jest odrębną chorobą od twardziny układowej. Zajmują się nią dermatolodzy, a twardziną układową – reumatolodzy. U wszystkich chorych na twardzinę układową występuje zajęcie narządów wewnętrznych; jest to bardzo istotne dla jakości życia i rokowania. U chorych na twardzinę układową choroba może przebiegać w kilku postaciach, z których najczęstsze to postać ograniczona oraz układowa (uogólniona). W postaci ograniczonej zajęta jest skóra, a zmiany w narządach wewnętrznych rozwijają się trochę wolniej niż w postaci układowej, częściej za to dochodzi do wystąpienia nadciśnienia płucnego. W postaci układowej rozwój zmian w narządach wewnętrznych towarzyszy postępom uszkodzenia skóry lub nawet je wyprzedza. Tak więc różnice dotyczą jedynie dynamiki progresji zmian.

    Jak często występuje postać uogólniona choroby?

    Postać układowa (uogólniona) dotyczy mniej więcej 40-45 proc. chorych; postać ograniczona – mniej więcej tego samego odsetka pacjentów. Pozostałe 10-15 proc. to inne, rzadsze postaci choroby. Istotne jest, aby wykryć wcześnie rozwój twardziny układowej.

    Jakie narządy wewnętrzne najczęściej atakuje twardzina?

    Może uszkadzać praktycznie każdy układ i narząd. Najczęściej zmiany dotyczą przewodu pokarmowego, układu oddechowego i krążenia, nerek, narządu ruchu, tarczycy, rzadziej układu nerwowego.

    Gdy twardzina atakuje narządy wewnętrzne, one  jak wskazuje nazwa choroby  twardnieją, włóknieją?

    Włóknienie jest końcowym zejściem procesów uszkodzenia narządów zawierających tkankę łączną. We wcześniejszym stadium odgrywają pewną role zmiany naczyniowe – niedokrwienie oraz procesy zapalne, być może wtórne do zjawisk autoimmunologicznych. To, co obserwujemy w praktyce klinicznej, prawie zawsze jest wynikiem niedokrwienia i włóknienia. Organizm człowieka jest bardzo zintegrowany, dlatego u chorych dochodzi do zmian wtórnych, wynikających z twardzinowego uszkodzenia i dysfunkcji innych narządów.

    Jak poważnym zagrożeniem jest sytuacja, gdy twardzina atakuje płuca? Czy da się ten proces cofnąć lub przynajmniej zahamować?

    Mimo nieznajomości etiopatogenezy choroby, ostatnie dekady przyniosły pewien postęp w leczeniu chorych na twardzinę układową, czego wyrazem jest poprawa przeżycia chorych. Udało się zmniejszyć śmiertelność wynikającą z przełomu nerkowego i powikłań choroby. Obecnie zmiany płucne i sercowo-naczyniowe są najważniejszą przyczyną śmierci chorych. Szacuje się, że około 30 proc. pacjentów umiera z powodu nadciśnienia płucnego, a nawet 40 proc. – z powodu włóknienia płuc w przebiegu śródmiąższowej choroby płuc.

    Nie ma leczenia przyczynowego, dlatego najważniejsze jest wczesne rozpoznanie, powtarzana ocena postępu choroby i stosowanie leczenia ukierunkowanego na zahamowanie rozwoju zmian w poszczególnych narządach. W odniesieniu do układu oddechowego i związanego nim układu krążenia oznacza to konieczność wczesnego wykrycia śródmiąższowej choroby płuc i/ lub nadciśnienia płucnego, ocena progresji zmian, eliminacja wszystkich modyfikowalnych czynników pogarszających stan chorego i zastosowanie leczenia „nakierowanego” na stwierdzone zmiany, czyli  najczęściej na włóknienie płuc lub nadciśnienie w tętnicy płucnej.

    Niestety, zmian włókniejących w płucach nie da się cofnąć. Nie da się ich  też w pełni zahamować. Dlatego z dużym zadowoleniem przyjęto wyniki badań wskazujące na możliwość spowolnienia rozwoju zmian w płucach. Z jednej strony może to się wydawać tak mało, ale z drugiej –  jest to aż tak wiele. Jedną z metod dość skutecznie hamujących postęp twardziny układowej jest autologiczny przeszczep komórek macierzystych szpiku. To procedura niesie jednak pewne ryzyko, nie można jej zastosować u wszystkich chorych. Dla pozostałych są różne kombinacje farmakoterapii, mające spowolnić rozwój określonych zmian narządowych. Przypomnę, że zajęcie płuc jest nie tylko przyczyną śmierci części chorych. Prawie zawsze znacznie pogarsza ono też jakość życia, gdyż jest przyczyną istotnych dolegliwości.

    Niedawno w Europie poszerzono wskazanie stosowania nintedanibu, leku już wcześniej stosowanego w idiopatycznym włóknieniu płuc, o chorych na twardzinę układową. Czy ten lek hamuje postęp śródmiąższowej choroby płuc u pacjentów z twardziną układową?

    Nintedanib to lek o udowodnionej skuteczności, spowalniający rozwój włóknienia płuc u chorych na twardzinę układową. Już wcześniej był on stosowany z powodzeniem u pacjentów z włóknieniem płuc o nieznanej przyczynie. Kilkuletnie obserwacje wykazały, że rozwój włóknienia płuc u chorych na twardzinę leczonych nintedanibem jest istotnie wolniejszy niż w grupie pacjentów otrzymujących placebo. To znaczący krok, gdyż jedynymi lekami dotychczas stosowanymi u tych pacjentów były cyklofosfamid i mykofenolan mofetylu; niestety powodowały one szereg działań niepożądanych.

    U których pacjentów ten lek powinien być stosowany? 

    W ubiegłym roku rozszerzono w krajach Unii Europejskiej wskazania rejestracyjne nintedanibu na śródmiąższową chorobę płuc w twardzinie układowej. Podobną rejestrację lek ma w m.in. w Stanach Zjednoczonych (od 2019 roku), w Kanadzie i Japonii. O ile mi wiadomo, w Polsce nie ma jeszcze rozstrzygnięć dotyczących finansowania takiej terapii u chorych na twardzinę układową. Na pewno byłaby ona wskazana u pacjentów z udokumentowaną śródmiąższową chorobą płuc występującą w przebiegu twardziny układowej.

    Więcej od autora

    Katarzyna Pinkosz
    Katarzyna Pinkosz
    Dziennikarka medyczna, z-ca redaktora naczelnego Świat Lekarza, redaktor naczelna swiatlekarza.pl i redaktor prowadząca Świat Lekarza 3D, laureatka wielu dziennikarskich nagród i wyróżnień, m.in. Kryształowe Pióro, Sukces Roku w Medycynie, Dziennikarz Medyczny Roku, Złoty Otis. Autorka książek, m.in. "Wybudzenia. Polskie historie", "O dwóch takich. Teraz Andy", "Zdrowe dziecko? Naturalnie!", współautorka książki "Pół wieku polskiej diabetologii. Rozmowy z Mistrzami".

    Podobne artykuły

    ŚWIAT LEKARZA 3Dspot_img

    Najnowsze artykuły

    O globalnych wyzwaniach związanych z pandemią COVID-19 na II Międzynarodowej Konferencji Adamedu

    Pokonanie wirusa SARS-CoV2 i zakończenie pandemii COVID-19 – to najważniejsze, globalne wyzwanie z jakim od ponad roku mierzy się cały światowy system opieki zdrowotnej....

    Lekarskie „powikłania” COVID-19

    Dramatyczne skutki pandemii COVID-19 ponoszą wszyscy: nasi pacjenci; my, lekarzy jako pacjenci; ale także wielu z nas ciężko pracujących na chleb dzięki dumnie brzmiącej...

    Eksperci: Leczenie hemofilii poprawia się. Konieczne są jednak ośrodki kompleksowego leczenia, dostawy domowe, szkolenia personelu SOR

    Polskie Stowarzyszenie Chorych na Hemofilię (PSCH) apeluje o zwrócenie uwagi na problemy tej grupy chorych, szczególnie w czasie pandemii COVID-19. Szczególnie "kuleje" opieka nad dorosłymi...

    Chcesz być na bieżąco z informacjami ze świata medycyny?

    Zaprenumeruj bezpłatnie ŚWIAT LEKARZA 3D