Więcej

    Prof. Krzysztof Giannopoulos: Największą niezaspokojoną potrzebą w hematoonkologii jest pierwsza linia leczenia PBL

    Roczne leczenie chorych na PBL wenetoklaksem i obinutuzumabem jest bardzo skutecznym schematem terapii, wolnym od immunochemioterapii. Korzyści są następujące:  wygodny sposób leczenia, dobry profil toksyczności i bardzo wysoka skuteczność, dotychczas nieobserwowana w pierwszej linii leczenia chorych na przewlekłą białaczkę limfocytową – mówi prof. Krzysztof Giannopoulos, kierownik Zakładu Hematoonkologii Doświadczalnej UM w Lublinie, lekarz kierujący Oddziałem Hematologicznym Centrum Onkologii Ziemi Lubelskiej im św. Jana z Dukli.

    W ostatnim czasie poprawił się dostęp do nowoczesnych terapii w przewlekłej białaczce limfocytowej: pojawiły się nowe leki w drugiej linii leczenia. Zawsze jednak najbardziej efektywne w onkologii i hematoonkologii jest optymalne leczenie już w pierwszej linii. W jaki sposób, zgodnie z wytycznymi ESMO (European Society for Medical Oncology), powinno wyglądać leczenie pacjentów z PBL w pierwszej linii?

    W leczeniu nawrotu PBL zaczynamy w Polsce nadążać za standardami międzynarodowymi. Jako świadomy lekarz zawsze będę twierdził, że warto oferować nowoczesne leczenie, wolne od immunochemioterapii, szerszej grupie pacjentów, a nie tylko tym mającym najgorsze rokowanie, jednak jako środowisko jesteśmy bardzo zadowoleni z decyzji refundacyjnych w PBL w drugiej linii leczenia. Obecnie największym wyzwaniem i niezaspokojoną potrzebą w hematoonkologii jest pierwsza linia leczenia PBL. Aktualne rekomendacje ESMO, opublikowane wczesną jesienią 2020 r., pokazują nam, że leczenie powinno być zindywidualizowane. Od początku bierzemy pod uwagę element związany z ryzykiem nawrotu choroby. Jest to nie tylko ryzyko cytogenetyczne, w postaci delecji 17p (od lat wiemy, że ci pacjenci nie uzyskują korzyści z zastosowania z immunochemioterapii), ale również stan mutacji genów immunoglobulinowych. Pacjenci, którzy mają je niezmutowane to również pacjenci o niekorzystnym rokowaniu. Oni również powinni otrzymywać leczenie niż immunochemioterapia.

    Liczba dostępnych leków cały czas się powiększa. To leki z dwóch grup terapeutycznych – pierwsza to inhibitory kinazy Brutona (ibrutynib i akalabrutynib), a drugą cząsteczka hamująca BCL2, czyli wenetoklaks w połączeniu z przeciwciałami anty-CD20.

    W drugiej linii leczenia wenetoklaks w połączeniu z rytuksymabem jest terapią ograniczoną w czasie. Czy również w pierwszej linii byłaby to terapia ograniczona w czasie?

    W drugiej linii leczenia stosujemy wenetoklaks z rytuksymabem (jest to starsze przeciwciało anty-CD20). Obinutuzumab jest nowszym przeciwciałem anty-CD20; nowość polega tu na modyfikacji profilu działania immunologicznego. Połączenie wenetoklaksu z obinutuzumabem to terapia, która może być stosowana tylko przez rok: już po tym czasie zapewnia ona bardzo wysoką skuteczność. To unikalne w tej grupie pacjentów: roczne leczenie wenetoklaksem i obinutuzumabem jest bardzo skutecznym schematem terapii, wolnym od immunochemioterapii.

    Jakich korzyści dla pacjentów można się spodziewać z zastosowania takiego leczenia?

    Ogromnym plusem tej terapii jest bardzo duża skuteczność oraz bardzo dobra tolerancja leczenia, ponieważ nie są to leki z grupy chemioterapeutyków. Jeśli pojawi się nawrót choroby, to stanie się to po bardzo długim czasie. Dodatkowo, forma leczenia jest bardzo nowoczesna: przeciwciało monoklonalne jest podawane w formie wlewu przez ograniczoną liczbę cykli (sześć – czyli pół roku), natomiast wenetoklaks jest lekiem doustnym, który można przyjmować w domu. To ważne zarówno dla pacjenta, jak dla systemu ochrony zdrowia, bo nie jest konieczny pobyt w szpitalu.

    Podsumowując korzyści, to są nimi: wygodny sposób leczenia, dobry profil toksyczności i bardzo wysoka skuteczność, dotychczas nieobserwowana w pierwszej linii leczenia chorych na przewlekłą białaczkę limfocytową. Czas do progresji choroby jest wydłużony w stosunku do innych opcji. Ryzyko progresji w porównaniu do schematu immunochemioterapii jest zmniejszone aż o prawie 70 proc. W ujęciu trzyletnim ponad 30 proc. mniej chorych wymaga leczenia, jeżeli otrzymali obinutuzumab z wenetoklaksem, w porównaniu do schematu z chlorambucilem. A to jest najważniejszym elementem związanym z dobrym rokowaniem.

    W PBL ważne jest to, aby już pierwszej linii leczenia zastosować najbardziej skuteczne terapie?

    Tak, jest to zmiana podejścia do leczenia. Kiedyś, mając do dyspozycji ograniczoną liczbę terapii, zastanawialiśmy się, czy nie lepiej zacząć od schematów mniej skutecznych, aby mieć możliwość zastosowania silniejszej terapii w przypadku nawrotu choroby. Teraz koncepcja jest zupełnie inna. Po pierwsze, mamy nowoczesne leki z innych grup w nawrocie. Po drugie, znacznie bardziej efektywne jest leczenie biologiczne pacjentów, którzy wcześniej nie byli poddani żadnej terapii, ponieważ komórki nowotworowe są bardziej wrażliwe na leczenie. Taką strategię stosujemy już w wielu chorobach nowotworowych. Jeśli mamy dostępność do skutecznych metod leczenia, to one są najskuteczniejsze zastosowane w pierwszej linii. Pacjenci odnoszą z nich największe korzyści.

    W stosunku do tej terapii pojawiają się takie określenia jak „głęboka odpowiedź”, „eliminacja choroby resztkowej”. Co to właściwie oznacza?

    To pokazuje zmianę podejścia w leczeniu przewlekłej białaczki limfocytowej. Zwykle chorują na nią pacjenci powyżej 65. roku życia (mediana to 71 lat). Dla większości z nich leczenie nie może być zbyt intensywne. Bardzo często nie intensyfikowaliśmy u nich immunochemioterapii, ze względu na stan wydolności ogólnej. W momencie pojawienia się skutecznych leków o korzystnym profilu bezpieczeństwa, okazało się, że jest to jak najbardziej osiągalne. Innymi słowy, duże odsetki pacjentów mają nie tylko całkowite odpowiedzi na leczenie, ale również negatywizację choroby resztkowej. Choroba resztkowa to sytuacja, kiedy nie możemy za pomocą bardzo czułych metod monitorowania (monitorowaniem fenotypowym na poziomie białkowym lub molekularnym na poziomie genetycznym) znaleźć komórek białaczki. Do niedawna w ocenie skuteczności leczenia braliśmy pod uwagę parametry morfologiczne; całkowita remisja oznaczała liczbę nieprawidłowych limfocytów poniżej 4 tysięcy w mikrolitrze krwi. Teraz schodzimy dużo głębiej, do pojedynczych komórek nowotworowych. W pewnym uproszczeniu: jeśli nie widzimy komórek nieprawidłowych, wtedy mówimy o eradykacji minimalnej choroby resztkowej.

    Czy jest szansa, że po tej terapii podwójnej (wenetoklaks z obinutuzumabem) choroba może nie wrócić?

    Obserwacje są na razie za krótkie, żeby to jednoznacznie stwierdzić. W odniesieniu do tej terapii jeszcze takich danych nie ma. To wynika z ogromnej aktywności tego leczenia. Natomiast efekty są bardzo dobre, również na poziomie bardzo głębokich odpowiedzi – prawie 80 proc. chorych po leczeniu miało negatywizację choroby resztkowej, co jest wynikiem dotychczas nieopisywanym. Dla porównania negatywizacja choroby resztkowej po leczeniu schematami intensywnej immunochemioterapii (co było możliwe u wybranych młodszych pacjentów) dotyczyła ok. 50 proc., a teraz w przypadku leczenia wenetoklaksem z obinutuzumabem mówimy o grupie osób mających choroby współistniejące. Wiemy też, że eradykacja choroby resztkowej jest ściśle związana z wydłużeniem całkowitego przeżycia.

    Przewlekła białaczka limfocytowa jest chorobą rzadką? Jak duża grupa chorych potrzebowałaby takiego leczenia?

    Przyjęta w Europie definicja chorób rzadkich mówi, że choroba rzadka występuje rzadziej niż w 5 przypadkach na 10 tysięcy osób. Zapadalność na przewlekłą białaczkę limfocytową wynosi ok. 5 na 100 tysięcy, tak więc 10 razy rzadziej niż górna granica dotycząca definicji chorób rzadkich. Zgodnie z definicją, przewlekła białaczka limfocytowa spełnia kryterium chorób rzadkich. Będzie to jeszcze bardziej widoczne, jeśli podejdziemy do chorób w sposób nowoczesny, czyli taki, że nie mamy pacjenta „chorego na przewlekłą białaczkę limfocytową”, tylko pacjenta „chorego na przewlekła białaczkę limfocytową z delecją 17p” (i z niekorzystnym rokowaniem). Jest to choroba inaczej przebiegająca niż pozostałe podtypy przewlekłej białaczki limfocytowej. PBL z niekorzystnym rokowaniem cytogenetycznym dotyczy ok. 8 proc. pacjentów. Grupa pacjentów niekorzystnym rokowaniem stanowi ok. 2/3 chorych na PBL wymagających leczenia (przypomnę, że nie wszyscy jego wymagają). W Polsce do terapii schematem wenetoklaksem z obinutuzumabem kwalifikowałoby się ok. 200-300 pacjentów rocznie.

    Jak widzi Pan szansę na udostępnienie tego tak skutecznego leczenia dla polskich pacjentów? Na razie jest tylko w badaniach klinicznych?

    Jeżeli mamy możliwość zakwalifikowania pacjenta do badania klinicznego, to bardzo się cieszymy, jednak w tym momencie nie jest to już możliwe, ponieważ terapia jest zarejestrowana w Europie. Niestety, polscy pacjenci chorzy na PBL, mający gorsze lub złe rokowanie, nie są obecnie leczeni zgodnie z rekomendacjami ESMO. Patrząc jednak na pewną konsekwencję w decyzjach refundacyjnych – najpierw staramy się zabezpieczyć potrzeby pacjentów nawrotowych, a później w pierwszej linii–to teraz jest czas na zmiany w leczeniu pierwszej linii PBL. Są też tu efektywne leki z grupy inhibitorów kinazy Brutona; można zastanowić się nad tym, którym pacjentom jakie leki należałoby podawać. Jako środowisko ekspertów będziemy rekomendowali, aby obie terapie stały się dostępne. Nie wszyscy pacjenci będą kwalifikowali się do jednego rodzaju leczenia.

    To nowoczesne leczenie, o którym Pan mówi, jest możliwe tylko dzięki nowoczesnej diagnostyce?

    Tak, dzięki temu jest możliwa prawdziwa personalizacja leczenia, oparta nie tylko o choroby współistniejące i wiek chorego, ale również o charakterystykę cytogenetyczną i molekularną choroby.

    Rozmawiała: Katarzyna Pinkosz

    Więcej od autora

    Katarzyna Pinkosz
    Katarzyna Pinkosz
    Dziennikarka medyczna, z-ca redaktora naczelnego Świat Lekarza, redaktor naczelna swiatlekarza.pl i redaktor prowadząca Świat Lekarza 3D, laureatka dziennikarskich nagród i wyróżnień, m.in. Kryształowe Pióro, Sukces Roku w Medycynie, Dziennikarz Medyczny Roku, Złoty Otis. Autorka książek, m.in. "Wybudzenia. Polskie historie", "O dwóch takich. Teraz Andy", "Zdrowe dziecko? Naturalnie!", współautorka książki "Pół wieku polskiej diabetologii. Rozmowy z Mistrzami", "Covidowe twarze szpiczaka", "Jak Motyl. Odczarować mity".

    Podobne artykuły

    ŚWIAT LEKARZA 3Dspot_img
    blank

    Najnowsze artykuły

    Dr hab. n. med. Małgorzata Figurska: Program lekowy DME to przełom w opiece nad pacjentem z cukrzycą

    Program lekowy DME daje możliwość nie tylko wyboru leku na jego poszczególnych etapach, ale nie ogranicza leczenia w czasie oraz częstotliwości dawkowania. To lekarz...

    Dr hab. n. med. Anna Matysik-Woźniak, prof. UML: Wcześniej rozpoznać chorobę

    Wczesne wykrycie retinopatii cukrzycowej ma ogrom­ne znaczenie, bo podjęte w porę leczenie w ponad 90 proc. może zapobiec ciężkim uszkodzeniom w narządzie wzroku. Dzięki...

    Prof. dr hab. n. med. Edward Wylęgała: Przeszczepienie czyli… transplantacja wzroku

    Przeszczepy warstwowe to naturalny, innowacyjny kierunek rozwoju transplantologii. Dają lepsze wyni­ki anatomiczne oraz czynnościowe. Mimo że wykonujemy w Polsce 1300 przeszczepów rogówki rocznie, to...

    Chcesz być na bieżąco z informacjami ze świata medycyny?

    Zaprenumeruj bezpłatnie ŚWIAT LEKARZA 3D