O ile podstawy filozofii ablacji zaburzeń rytmu serca nie zmieniły się, to dziś dzięki rozwojowi wiedzy i technologii tworzymy trójwymiarową mapę jam serca, która pozwala nam na dokładne badanie i precyzyjną terapię. Dlaczego ma to szczególnie istotne znaczenie w przypadku dzieci, wyjaśnia dr n. med. Maria Miszczak-Knecht z Kliniki Kardiologii Instytutu „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka”, pełnomocnik Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego ds. Kardiologii Dziecięcej
Podczas konferencji „25 lat systemu 3D – uczymy się z przeszłości, budujemy przyszłość” zastanawiali się państwo, czy ablacja podłoża arytmii sprzed ćwierćwiecza i dziś to wciąż ta sama metoda terapii. Jakie były pani przemyślenia?
Moim zdaniem można śmiało powiedzieć, że pod wieloma względami to zupełnie co innego. Pierwsze metody elektroterapii były oparte właściwie jedynie na rejestracji zapisów EKG i terapii prądem. Dziś w diagnostyce i leczeniu zaburzeń rytmu serca bazujemy na zaawansowanych technikach 3D. Metody te pomagają nam zobrazować poszczególne obszary w sercu pacjenta i zwizualizować miejsca, które zostaną poddane terapii. To bardzo ważne, ponieważ dzięki tym narzędziom znamy indywidualną specyfikę anatomiczną pacjenta, która jest szczególnie istotna w przypadku dzieci z wrodzonymi wadami serca. Dzięki zaawansowanym systemom 3D możemy precyzyjnie śledzić mechanizm zaburzeń rytmu serca i dostosować odpowiednio nasze działanie terapeutyczne. Mówiąc najkrócej, nie działamy „po omacku”, a terapia jest znacznie bardziej bezpieczna i skuteczna.
Jak w ciągu 25 lat zmienił się przebieg zabiegu ablacji?
Na początku rozwoju tej metody terapii bazowaliśmy na rejestracji zapisów EKG rejestrowanych przez elektrody zlokalizowane wewnątrzsercowo, a pozycjonowanie elektrod odbywało się pod kontrolą skopi RTG, w oparciu o wiedzę anatomiczną. Istota całego zabiegu nie uległa zmianie – jest nią nadal analiza zapisu elektrokardiograficznego. Dziś jednak, dzięki możliwościom systemu elektroanatomicznego, tworzymy trójwymiarową mapę jam serca. To znacznie ułatwia nam orientacjęanatomiczną i precyzyjne pozycjonowanie elektrody. Wymienione czynniki są znaczące w przypadku bezpieczeństwa i skuteczności zabiegów ablacji wykonywanych u pacjentów dorosłych, ale jeszcze większą wagę mają w przypadku dzieci.
Dlaczego?
U dzieci i młodzieży zarówno wielkość naczyń, jam serca, jak i odległość poszczególnych struktur sercowych są zupełnie inne niż u dorosłych. Manewrowanie elektrodą jest zatem trudniejsze, a potencjalne ryzyko powikłań większe. W czasie ablacji staramy się chronić natywne struktury w sercu, które pobudzają nasze serce do pracy. Pilnujemy, by nie uszkodzić zastawek. Omawiany rozwój technologiczny i możliwości dokładnego obrazowania poszczególnych struktur pomagają nam właściwie chronić maleńkie, delikatne dziecięce serca.
Jakie czynniki na przestrzeni lat pani zdaniem szczególnie istotnie przełożyły się na poprawę bezpieczeństwa ablacji u dzieci?
Bez wątpienia „zmieniająca reguły gry” była możliwość oznaczenia w trakcie badania elektrofizjologicznego wielu newralgicznych punktów, których w części terapeutycznej zabiegu można świadomie unikać. Po drugie, przełomową możliwością w terapii niektórych arytmii stało się stosowanie echa wewnątrzsercowego, które pozwala na precyzyjną ocenę położenia elektrody w czasie rzeczywistym. Nie mniej istotne jest ograniczenie do minimum stosowania fluoroskopii. To ważne zarówno z punktu widzenia narażenia na promieniowanie RTG młodego, rozwijającego się organizmu, jak i bezpieczeństwa operatora.
Jak na przestrzeni ćwierćwiecza zmieniła się skuteczność ablacji?
Podobnie jak bezpieczeństwo – znacząco. Podam przykład. Kiedy dziś w trakcie zabiegu wiemy, że energia, która została dostarczona w miejsce odpowiedzialne za arytmię, jest niewystarczająca, dzięki pracy na systemie elektroanatomicznym możemy wrócić w to samo miejsce i powtórzyć aplikację. Podczas pierwszych zabiegów ablacji, bazujących wyłącznie na rejestracji zapisów EKG i fluoroskopii, otrzymywaliśmy płaski obraz, w oparciu o który nie był możliwy precyzyjny powrót dokładnie w to samo miejsce. Różnica mogła być kilkumilimetrowa, ale to okazywało się kluczowe dla skuteczności zabiegu.
A jak zmieniły się same elektrody ablacyjne? Które udoskonalenia okazały się po czasie najbardziej istotne?
Przede wszystkim funkcja chłodzenia i funkcja kontroli nacisku. Dzięki pierwszej lepiej kontrolujemy poziom dostarczanej do tkanek energii a dzięki drugiej „czujemy”, jak silnie dotykamy tkanki. To ważne, ponieważ w sercu są obszary, gdzie stosunkowo łatwo jest spowodować perforację. Z drugiej strony, u dzieci z wrodzonymi wadami serca są miejsca, do których dość trudno jest dotrzeć. Aby dostarczyć tam energię, siła docisku musi być właściwa – nie za duża, ale i nie za mała. Pomiar siły nacisku w elektrodach bardzo pomaga w odpowiednim, bezpiecznym i skutecznym działaniu.
Na zakończenie chciałabym zaprosić panią do rozważań o przyszłości ablacji.
Omawiana dziś metoda terapii zaburzeń rytmu serca dzięki rozwojowi wiedzy i technologii na przestrzeni lat stała się na tyle zaawansowana, że dzięki niej możemy dziś bezpiecznie i skutecznie leczyć większą liczbę pacjentów niż w czasach pionierskich.
Obecnie rocznie w Polsce u pacjentów poniżej 18. roku życia wykonuje się około 600 zabiegów ablacji. W ubiegłym roku przeprowadzonoich 594. Zabiegi ablacji są wykonywane praktycznie w każdym ośrodku kardiologiczno-kardiochirurgicznym w Polsce. Odpowiada to potrzebom omawianej grupy pacjentów. Jeśli chodzi o przyszłość, to jako kardiolodzy dziecięcy marzylibyśmy o miniaturyzacji sprzętu i możliwości doboru poszczególnych elementów do indywidualnych potrzeb anatomicznych dzieci. Zdajemy sobie sprawę, że populacja naszych chorych jest liczebnie ograniczona, ale to byłaby cenna możliwość personalizacji terapii, która przełożyłaby się na jeszcze większą poprawę bezpieczeństwa i skuteczności zabiegowego leczenia arytmii.
Rozmawiała: Marta Sułkowska
