DOŁĄCZ DO SUBSKRYBENTÓW

NEWSLETTERA

Chłoniaki, których nie znamy, problem, którego nie widzimy

Podziel się treścią:

 

ROZMOWA Z PROF. DR HAB. N. MED. MAŁGORZATĄ SOKOŁOWSKĄ-WOJDYŁO Z KATEDRY I KLINIKI DERMATOLOGII, WENEROLOGII I ALERGOLOGII GUMED.

Chłoniaki skóry uważane są za rzadkie choroby nowotworowe. Czy obserwuje się wzrost liczby zachorowań?

Chłoniaki pierwotne skóry należą do chorób rzadkich. Chorobowość ziarniniaka grzybiastego i chłoniaka anaplastycznego CD30+ (stanowią większość chłoniaków skóry T-komórkowych) szacuje się w Polsce na 0,0016 proc. populacji. Większość pacjentów to dorośli. Z całą pewnością do naszego ośrodka klinicznego zgłasza się coraz więcej pacjentów.

Co wiemy o etiologii tych chorób?

Choć coraz więcej wiemy o mechanizmach zachodzących podczas rozwoju i progresji chłoniaków skóry (roli konkretnych miRNA, onkogenów i cytokin itd.), jednak wciąż nie są znane przyczyny ich wystąpienia u danego pacjenta. Niektóre badania donoszą o związku przewlekłego stanu zapalnego i następowym rozwoju limfoproliferacji (wiadomo np., że ciężki przebieg atopowego zapalenia skóry promuje rozwój chłoniaków), o zawodowym, przewlekłym narażeniu na czynniki chemiczne, o związku z kolonizacją skóry przez gronkowca złocistego i roli enterotoksyn w progresji choroby, w niektórych podtypach chłoniaków ? o roli wirusów (HTLV-1 i HTLV-2, EBV, HHV8, CMV). Choć dane na ten ostatni temat pozostają kontrowersyjne, to wiadomo, że czynniki immunosupresyjne
promują progresję choroby.

Niektóre objawy chłoniaków skóry przypominają inne choroby dermatologiczne. Czy w związku z tym zdarzają się problemy np. ze zbyt późnym rozpoznaniem?

Szczególną trudność sprawiają wczesne stadia choroby np. objawy ziarniniaka grzybiastego w stadium rumieniowym mogą imitować wyprysk, atopowe zapalenie skóry (AZS), neurodermit, łuszczycę, osutki polekowe. Problemy diagnostyczne sprawia również stan erytrodermii, czyli uogólniony stan zapalny skóry (ponad 80 proc. powierzchni skóry jest zajęte przez chorobę). Erytrodermia również może być objawem wymienionych chorób zapalnych, a także ziarniniaka grzybiastego lub agresywnej postaci chłoniaka skóry z komórek T ? zespołu Sezary?ego. O ile w przypadku erytrodermii lekarz POZ skieruje pacjenta natychmiast do dermatologa, w tym często na oddział szpitalny czy do kliniki, co może przyspieszyć postawienie rozpoznania, to we wczesnych stadiach choroby lekarz POZ może podjąć sam leczenie miejscowe. Jednak gdy nie uzyska poprawy ? skieruje pacjenta do dermatologa. Znam pacjentkę, którą zdiagnozował prawidłowo lekarz rodzinny. Nie należy obwiniać lekarzy rodzinnych o opóźnienie diagnozy u pacjentów z chłoniakami skóry. Przyczyną jest raczej biologia choroby i jej przebieg. Nawet w ośrodkach
o wysokim stopniu referencyjności czasem dopiero trzecia czy czwarta biopsja skóry potwierdza rozpoznanie chłoniaka (także w renomowanych ośrodkach światowych). Wynika to z faktu, że np. we wczesnym stadium ziarniniaka grzybiastego naciek limfocytów stanowi mieszaninę komórek nowotworowych i zapalnych i pobrana prawidłowo biopsja może wykazać głównie stan zapalny, pomimo etiologii nowotworowej. W wyborze miejsca biopsji możemy wspierać się dermatoskopem lub wideodermatoskopem, a to narzędzie pracy dermatologów, których wiedza na temat dermoskopii jest z pewnością coraz większa. Do postawienia prawidłowej diagnozy niezbędny jest również doświadczony patolog i pracownia, w której można wykonać odpowiednie badania immunohistochemiczne. Bez tych ostatnich nie jest możliwe różnicowanie podtypów chłoniaków pierwotnych skóry.

Jak się diagnozuje chłoniaki skóry?

Podstawą rozpoznania jest obraz kliniczny i badanie histopatologiczne skóry, a w przypadkach zaawansowanych także węzła chłonnego (który należy pobrać w całości). Pomocne są badania obrazowe (RTG klatki piersiowej, USG jamy brzusznej czy tomografia komputerowa) pozwalające na potwierdzenie lub wykluczenie pierwotnie skórnej natury nowotworu. O tym, że obraz kliniczny ma ogromne znaczenie, mogą przekonać się pacjenci cierpiący na lymphomatoid papulosis ? chłoniaka o łagodnym, wieloletnim przebiegu, którego podtypy mogą histopatologicznie imitować m.in. ziarniniaka grzybiastego, ziarnicę złośliwą czy chłoniaka epidermotropowego CD8+. Lymphomatoid papulosis nie wymaga intensywnego leczenia, a np. ziarnica złośliwa tak. Uznanie wyniku badania histopatologicznego za ostateczny, bez uwzględnienia obrazu klinicznego, może doprowadzić do ?przeleczenia? pacjenta i związanych z tym powikłań.

Na czym polega leczenie?

Chłoniaki pierwotne skóry są niestety nieuleczalne. Metody terapii zależą od podtypu rozrostu limfocytarnego. Ziarniniak grzybiasty we wczesnych stadiach powinien być leczony przez dermatologa ? podstawą terapii są glikokortykosteroidy o najwyższej mocy aplikowane miejscowo, miejscowo stosowane retinoidy i fototerapia (UVB311, PUVA, UVA1). Gdy te metody nie prowadzą do uzyskania remisji, dermatolog może wdrożyć metotreksat
(jak w łuszczycy) lub może poprosić o pomoc hematologa bądź onkologa o wdrożenie interferonu alfa (samodzielnie albo w połączeniu z fototerapią). W przypadku braku skuteczności dwóch metod systemowych ? polski pacjent może być włączony do programu NFZ z beksarotenem (program prowadzą zarówno dermatolodzy, jak i hematolodzy oraz onkolodzy). W części przypadków pomocna jest radioterapia prowadzona przez onkologów. W przypadkach, które nie odpowiadają na wymienione leki, można rozważyć przeszczep komórek macierzystych allo-HSCT, który, oprócz możliwości remisji choroby ? wiąże się niestety z ryzykiem licznych powikłań. Chemioterapia systemowa powinna być ostatnim wyborem ? nie pozwala na wyleczenie choroby, a również wiąże się z powikłaniami. Terapia chłoniaków pierwotnych skóry B-komórkowych wymaga radioterapii i m.in. rytuksymabu. Chłoniaki o agresywniejszym przebiegu
wymagają innych terapii ? niestety nie wszystkie one są dostępne w Polsce.

Jakie to są terapie?

Pacjenci z zespołem Sezary?ego mają w Polsce problem z dostępem do fotoferezy pozaustrojowej. U pacjentów z ziarniniakiem grzybiastym nie możemy zastosować inhibitorów HDAC, denileukin diftitoks czy też brentuksymabu vedotin. Ten ostatni lek, zawieraja?cy m.in. przeciwciało monoklonalne skierowane przeciwko CD30 powia?zane kowalencyjnie z jednometylowaną aurystatyna? E, jest wysoce skuteczny w ziarniniaku grzybiastym z transformacją CD30+ i z chłoniakiem anaplastycznym pierwotnie skórnym CD30+. Wyniki badania klinicznego 3. fazy ALCANZA z brentuksymabem vedotin vs wybór lekarza (beksaroten i metotreksat) wykazały jednoznacznie wysoką skuteczność nowego leku ? co niezwykle ważne ? także w zaawansowanych stadiach choroby, w których w Polsce nie możemy zaoferować pacjentom leków dostępnych za granicą. Liczymy więc na program lekowy NFZ z brentuksymabem vedotin. Dzięki temu programowi szansę na przedłużenie życia będzie miała grupa pacjentów w zaawansowanych stadiach choroby.

Ilu pacjentów potrzebuje takich terapii?

Szacujemy, że kilkudziesięciu rocznie.

Prowadziła Pani wraz zespołem współpracowników badania nad jakością życia osób dotkniętych tą chorobą. Co z nich wynika?

Trwa opracowywanie wyników badania nad jakością życia
u pacjentów z chłoniakami pierwotnie skórnymi T-komórkowymi
(?Chłoniaki, których nie znamy, problem, którego nie widzimy?) pod patronatem Polskiego Towarzystwa Dermatologicznego, Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego i Polish Lymphoma Research Group, wspieranego przez Stowarzyszenie Przyjaciół Chorych na Chłoniaki ?Przebiśnieg?, Stowarzyszenie Wspierające Chorych na Chłoniaki ?Sowie Oczy?, Instytut Praw Pacjenta i Edukacji Zdrowotnej oraz Federację Pacjentów Polskich (FPP) i Krajowe Forum na rzecz terapii chorób rzadkich Orphan. Jednoznacznie możemy powiedzieć, że Polscy pacjenci wiedzą, że nie mają dostępu do wszystkich metod terapii osiągalnych za granicą. Problemem mogą być również terapie w Polsce dostępne. Przykładowo: część pacjentów musi dojeżdżać 3-4 razy w tygodniu do ośrodków fototerapii kilkadziesiąt kilometrów w jedną stronę. Opatrunki, które muszą być regularnie zmieniane w zaawansowanych stadiach choroby (wrzodziejące guzy), niestety kosztują, konsumując znaczną część budżetu
pacjentów. Zmiana opatrunków jest również czasochłonna ? przychodzą pacjenci, u których procedura trwa każdorazowo, ze względu na liczne zmiany, około 45 minut. Ich lokalizacja np. na plecach ? wymaga pomocnika, który powinien umieć opatrunki wykonać ? najlepiej pielęgniarki, czego system niestety nie zapewnia. Kolejnymi problemami pacjentów z CTCL są uporczywy świąd utrudniający codzienne funkcjonowanie, zaburzający sen i prowadzący do depresji, stygmatyzacja w zaawansowanych stadiach choroby (erytrodermia lub rozpadające się guzy utrudniają relacje ze znajomymi i kontakty intymne). Zarówno wygląd pacjentów, jak i absorbujące leczenie uniemożliwia części pacjentów regularną pracę. Konieczność opieki nad pacjentem kilku specjalistów jednocześnie (np. pacjent leczony fototerapią i interferonem alfa musi uczęszczać 3-4 razy w tygodniu na zabiegi zalecane przez dermatologa i co miesiąc po lek do hematologa lub onkologa) również ogranicza czas pacjentów i utrudnia codzienne funkcjonowanie. Musimy o tych problemach rozmawiać, by móc wystarać się o pomoc dla tej wąskiej, ale potrzebującej grupy chorych.

Rozmawiał Andrzej Dziurdzikowski
Świat Lekarza
Świat Lekarza
Świat Lekarza to opiniotwórcze pismo, portal i platforma medialna, skierowana do lekarzy, poruszająca tematykę systemu ochrony zdrowia oraz poszczególnych dziedzin medycyny, m.in. kardiologii, onkologii, pulmonologii, urologii, diabetologii, okulistyki, chorób rzadkich.

Więcej od autora

Chcesz być na bieżąco z informacjami ze świata medycyny?

Zaprenumeruj bezpłatnie ŚWIAT LEKARZA 3D