Z dr hab. n. med. Elżbietą Radzikowską z III Kliniki Chorób Płuc
i Onkologii Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc rozmawia Katarzyna Pinkosz.
Jak często występują rzadkie choroby płuc i jakim wyzwaniem dla systemu ochrony zdrowia są ich diagnostyka oraz leczenie?
Choroby rzadkie to takie, w przypadku których częstość zachorowań wynosi poniżej 1/2000. Szacuje się, że jest około 8000 rzadkich chorób, w tym anomalie rozwojowe i zespoły chorobowe. Wśród nich są choroby ultrarzadkie, o częstości występowania od 1-10/ 1 000 000. W wielu przypadkach choroby te są domeną pediatrii, jednak z uwagi na zmienną ekspresję fenotypową osoby chorujące lżej, o niepełnym lub skąpym charakterze objawów, są diagnozowane w wieku dorosłym. Zatem pomimo względnej rzadkości pojedynczej choroby liczby te przekładają się na tysiące chorych potrzebujących właściwej diagnostyki i stosownego leczenia. Trudno mi się wypowiadać na temat wszystkich rzadkich chorób, ponieważ zajmuję się chorującymi na rzadkie choroby płuc u dorosłych. Z tego co wiem, dane dotyczące występowania rzadkich chorób w Polsce są ograniczone, bowiem istnieje tylko kilka rejestrów dotyczących chorób takich jak niedobór alfa 1 antytrypsyny czy mukowiscydoza. Choroby rzadkie są w większości przypadków ogólnoustrojowe, wynikają często z zaburzeń genetycznych; choruje więc cały organizm. Są pacjenci, u których objawy bardziej dotyczą płuc, u innych zaś ? np. nerek lub ośrodkowego układu nerwowego. Przykładem może być stwardnienie guzowate (TSC). TSC jest chorobą wynikającą z mutacji dwóch genów ? TSC1 i/lub TSC2. Gdy byłam na studiach, mówiło się, że ci chorzy to dzieci głęboko upośledzone umysłowo, u których wykrywane są charakterystyczne guzy korowo-podkorowe (stąd nazwa choroby), chorujące na padaczkę. Koncentrowano
się więc na problemach neurologicznych. Nie mówiło się o tym, że choroba dotyczy też osób dorosłych, czasem o wysokim ilorazie inteligencji, niechorujących na padaczkę, i może powodować specyficzne zmiany w płucach. Dorośli pacjenci często mają bardzo słabo wyrażone objawy, dlatego właściwa diagnoza bywa znacznie opóźniona. Miałam niejedną pacjentkę, która przez 20-30 lat chodziła do urologów, dermatologów, a dopiero gdy straciła nerkę, udało się postawić diagnozę. Szczęśliwie rozpoznawanie rzadkich chorób płuc uległo znacznej poprawie, m.in. dzięki postępom w diagnostyce, szczególnie tomografii komputerowej.
Tacy chorzy często przez długie lata szukają diagnozy?
O tym, jak niezwykle ważna jest edukacja lekarzy dotycząca rzadkich chorób, ale również społeczeństwa w zakresie częstych chorób i tzw. zdrowego stylu życia, świadczy następujący przypadek. Czterdziestopięcioletnia kobieta, mieszkanka suwalskiej wsi, która nigdy nie paliła papierosów, straciła nerkę z powodu krwawienia z guza nerki. Stwierdzono, że guz ten był naczyniakomięśniakotłuszczakiem. W pooperacyjnym badaniu ultrasonograficznym jamy brzusznej wykryto również zmiany o podobnym charakterze w drugiej nerce. Pacjentka pozostawała pod opieką urologów, którzy nie mieli świadomości, co może oznaczać fakt chorowania na obustronne guzy o tym typie. Z uwagi na wzrost guzów uwidoczniony w badaniu ultrasonograficznym jamy brzusznej, po 5 latach obserwacji urolog zalecił wykonanie tomografii komputerowej. W badaniu dodatkowym stwierdzono w dolnych partiach obu płuc obecność licznych torbieli o średnicy od 2 do 3 cm. Opisujący badanie radiolog rozpoznał rozedmę. Pacjentka wróciła do domu, opis przeczytał jej mąż i ocenił, że to niemożliwe, aby chorowała na rozedmę, gdyż nigdy nie paliła papierosów i mieszkała w niezanieczyszczonym środowisku. Poszła do pulmonologa. Pani doktor powiązała objawy: obustronne naczyniakomięśniakotłuszczaki oraz torbiele w płucach w bardzo charakterystyczny obraz limfangioleiomiomatozy. Poprosiła o przyjęcie chorej do Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc, w celu kwalifikacji do leczenia. Pani doktor postawiła właściwą diagnozę, ponieważ była na stażu w instytucie i widziała takich chorych. Pacjentka otrzymała leczenie, gdyż od 2012 roku są dostępne leki ? inhibitory kinazy m-TOR. W ciągu dwóch lat leczenia guzy zmniejszyły się w tej ocalałej nerce o ponad 50 proc.
Gdyby choroba została wcześniej rozpoznana, pacjentka nie straciłaby pierwszej nerki? Wystarczyłoby wcześniej proste badanie USG?
Tak, jednak często nie zdajemy sobie sprawy z obecności guzów w nerce i dopiero duży krwotok stanowi pierwszy symptom choroby. W Polsce jest ok. 200 chorych na limfangioleiomiomatozę, a ok. 10 proc. z nich straciło nerkę, gdyż choroba nie została u nich wcześniej rozpoznana.
Limfangioleiomiomatoza: co to za choroba?
Limfangioleiomiomatoza (LAM) to rzadka torbielowata choroba płuc występująca sporadycznie (mutacja dotyczy genu TSC2 w komórkach somatycznych, więc nie jest dziedziczona) oraz w przebiegu stwardnienia guzowatego (mutacja dotyczy genów TSC1 i/ lub TSC2 i jest dziedziczona w sposób autosomalny dominujący). Dotyczy kobiet, głównie w wieku rozrodczym, a poza płucami w ok. 50 proc. przypadków obserwowane są guzy nerek o typie naczyniakomięśniakotłuszczków, naczyniaki limfatyczne w obrębie jamy brzusznej i śródpiersia, chłonkotoki w opłucnej i w otrzewnej. Choroba wynika z proliferacji tych zmutowanych komórek, wywodzących się z przestrzeni okołonaczyniowych. Ok. 20 proc. kobiet w wieku 20 lat chorych na stwardnienie guzowate ma LAM, ale już w wieku lat 40 zmiany o typie LAM wykrywane są u 80 proc. z nich. Stwardnienie guzowate jest uważane za jedną z częstszych fakomatoz. Kiedyś wiele dzieci chorych na stwardnienie guzowate nie dożywało wieku dorosłego. Częstą przyczyną zgonów była lekooporna padaczka. Obecnie świetna opieka neurologiczna nad chorymi z tym schorzeniem oraz znakomity program, opracowany przez prof. Sergiusza Jóźwiaka, wczesnego leczenia padaczki u niemowląt z podejrzeniem stwardnienia guzowatego wpłynęły na zdecydowaną poprawę rokowania tych chorych. Dzięki temu dzieci są znacznie mniej upośledzone, wchodzą w wiek dorosły, ale pojawiają się inne problemy zdrowotne wynikające ze stwardnienia guzowatego, w tym LAM i guzy nerek.
Czy istnieje szansa na skuteczną pomoc dla osób z chorobami rzadkimi?
Wszyscy się w tej sprawie jednoczą. Od kilku lat istnieją europejskie sieci referencyjne, które skupiają wiodące ośrodki naukowe w całej Europie. Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc jest włączony w europejską sieć referencyjną ERN-LUNG. Zadaniem sieci jest wypracowanie podobnych standardów diagnostycznych i leczniczych po to, by chorzy mieli podobną opiekę w całej Unii, tworzenie ośrodków konsultacyjnych w celu zapewnienia chorym na rzadkie choroby ze wszystkich krajów Unii możliwości ustalenia właściwej diagnozy i postępowania. Ponadto zadaniem sieci jest wspieranie międzynarodowych badań naukowych, tworzenia banku tkanek, rozwoju baz obrazów histologicznych i radiologicznych. Niezmiernie ważne są właściwie prowadzone i funkcjonujące rejestry chorych, abyśmy mieli świadomość, z jakim problemem się mierzymy. Rzadkie choroby często są marginalizowane. Wynika to z organizacji systemu, który jest nastawiony na najczęstsze, w tym szczególnie cywilizacyjne, choroby. Postęp w zrozumieniu mechanizmów biologicznych wielu rzadkich chorób spowodował możliwość zastosowania leków już istniejących. Przykładem jest rapamycyna, od wielu lat podawana w celu utrzymania przeszczepionych narządów, czy ewerolimus, początkowo stosowany w terapiach przeciwnowotworowych, a obecnie u wspominanych chorych na LAM i TSC. Z roku na rok poszerzają się możliwości terapeutyczne wielu rzadkich chorób. Bardzo często mówi się o chorobach rzadkich w kontekście dzieci. Leki powoli trafiają do refundacji, np. w SMA (rdzeniowym zaniku mięśni).
Jak wyglądają te możliwości w przypadku rzadkich chorób pulmonologicznych?
Większość chorób genetycznych ujawnia się w dzieciństwie, co powoduje ich postrzeganie poprzez pryzmat pediatryczny. Gdy chorują dzieci, rodzice organizują się w stowarzyszenia, które walczą o poprawę diagnostyki, leczenia oraz szeroko rozumianego wsparcia medycznego. Problemy dorosłych schodzą na dalszy plan. Dorośli częściej akceptują swoją chorobę, słabiej się organizują. Jednak na świecie rola stowarzyszeń chorych jest bardzo istotna. Przykładem może być LAM Foundation. To bardzo bogata instytucja, wspierająca badania naukowe, pomagająca chorym, udostępniająca im najnowsze osiągnięcia medycyny. Zainicjowała powstanie światowego systemu klinik zajmujących się LAM. Od ubiegłego roku również Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc znajduje się w owej elitarnej sieci klinik LAM.
Rzadkich chorób jest bardzo dużo i wymagają często dostępu do drogich leków. Jak wygląda leczenie chorych w Polsce?
Różnie bywa z dostępnością do leków. Wiele chorób oczekuje na wytworzenie właściwego leku, inne na nowe, bardziej skuteczne. Dużo nowoczesnych terapii stosowanych w rzadkich chorobach jest leczeniem poza zaleceniami rejestracyjnymi, wymaga więc zgody komisji bioetycznej oraz dyrekcji szpitala, która musi udźwignąć koszty takiego leczenia. Dlatego niezbędne jest odpowiednie wsparcie finansowe ośrodków zajmujących się leczeniem chorych na rzadkie choroby.
Co należałoby zmienić w podejściu do leczenia rzadkich chorób płuc w Polsce?
Najważniejszym wyzwaniem jest oszacowanie problemu, czyli stworzenie rejestrów chorych. Konieczna jest też zmiana systemu finansowania i zwiększenie nakładów na centra zajmujące się rzadkimi chorobami. Tego typu chorzy wymagają bardzo wysublimowanej diagnostyki, specyficznego leczenia i systematycznej kontroli wielu specjalistów. Każdy przypadek jest indywidualny. Pacjentem powinien zajmować się zespół osób, które mają duże, nabywane latami, doświadczenie. Dlatego wizyta chorego na rzadką chorobę płuc nie może być finansowana przez NFZ tak samo jak chorego na astmę czy POChP, bowiem wiele systematycznych badań, które należy wykonać podczas ambulatoryjnej wizyty kontrolnej, znacznie przekracza finansowanie całej wizyty.
Czy możemy brać przykład z innych krajów, gdzie opieka nad pacjentami z chorobami rzadkimi jest lepiej zorganizowana?
Wiodącymi ośrodkami zajmującym się chorobami rzadkimi są ośrodek w Cincinnati oraz Mayo Clinic w USA. Również we Francji, Włoszech, w Hiszpanii stworzono kliniki zajmujące się chorobami rzadkimi. W Polsce takim wiodącym ośrodkiem jest Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc. Służymy pomocą lekarzom z całego kraju. Problemów jest wiele, między innymi te socjalne. Pacjenci przyjeżdżają na wizyty z całej Polski. Dla wielu z nich już sam koszt podróży na pierwszą hospitalizację jest znaczący, nie mówiąc o systematycznych badaniach kontrolnych. Chorych przybywa, dlatego powinny powstawać inne ośrodki w kraju. Wiem, że tworzą się one np. w Gdańsku i Łodzi, co bardzo wspieram.
Czy młodzi lekarze są zainteresowani leczeniem chorób rzadkich?
Na pewno wiele młodych osób zajęłoby się chętnie tą tematyką, jednak generalnie w Polsce brakuje lekarzy. Chorych przybywa, również z rzadkimi chorobami płuc, m.in. z powodu ich lepszego wykrywania oraz lepszej opieki. Pod koniec lat 90. XX wieku miałam pojedynczych pacjentów z LAM, a obecnie opiekuję się ponad 130 chorymi i ponad 150 pacjentami chorymi na histiocytozę z komórek Langerhansa. Chorzy mają mój numer telefonu, e-mail i mogą zawsze skontaktować się ze mną w razie potrzeby. Pragnę, aby czuli się bezpieczni, bowiem nie w każdym przypadku lekarz rodzinny jest w stanie rozstrzygnąć wątpliwości dotyczące nowych objawów lub leczenia.
Rzadką chorobę płuc trudno wykryć, ponadto sposób leczenia musi być indywidualny. Takie podejście jest obecnie coraz częstsze także w onkologii, gdzie mówi się o medycynie personalizowanej. Rzadkie choroby płuc uczą innego podejścia do leczenia?
Tak, to jest właśnie medycyna spersonalizowana. Wszyscy mamy inne zestawy genów, co sprawia, że będziemy zupełnie inaczej chorować i inaczej odpowiemy na daną terapię. Identyfikacja szeregu zaburzonych szlaków metabolicznych i sygnałowych pozwoli nam na stworzenie nowych skutecznych terapii. O chorobach rzadkich mówi się też jako o chorobach ?sierocych?. Często bowiem pacjenci i lekarze czują się porzuceni, gdyż system się nimi nie zajmuje. Bo cóż to jest sto lub tysiąc chorych wobec milionów z innym schorzeniem? Ten problem dotyczy też firm farmaceutycznych. Stworzenie leku dla stu czy nawet w skali światowej kilku tysięcy chorych jest mało opłacalne, choć z drugiej strony są to często leki stosowane przez chorego przez wiele lat. Ważne jest też, aby lekarze poszerzali wiedzę o chorobach rzadkich, gdyż właściwe rozpoznanie może uratować życie lub zapobiec kalectwu. Wielu z tych chorych było lub będzie w naszych gabinetach pod pozorem częstej choroby, takiej jak astma, POChP czy rozedma, ale znajomość często bardzo subtelnych symptomów pozwoli nam na ustalenie właściwego rozpoznania.
Czy pacjenci, którzy chorują na rzadkie choroby płuc, mają jakieś czynniki ryzyka? Genetyczne, środowiskowe? I na ile wpływ na zachorowanie ma np. poziom zamożności?
Są choroby ściśle związane z ekspozycją, np. alergiczne zapalenie pęcherzyków płucnych. Bardzo ważne jest środowisko, w którym żyjemy, środowisko pracy, eskpozycja na pyły. Wiele osób nie zdaje sobie sprawy z narażenia. Spektakularną sprawą jest np. ekspozcja protetyków dentystycznych na beryl. Metal ten znajduje się w masach plastycznych używanych do formowania protez i wywołuje ciężką postępującą śródmiąższową chorobę płuc. Wzrasta liczba osób narażonych na mieszaniny wielu substancji: pyłów mineralnych i organicznych, np. w spalarniach śmieci, oczyszczalniach ścieków. Toksyczność tych czynników dodatkowo zwiększa palenie papierosów. Występuje kilka rzadkich chorób bezwzględnie związanych z paleniem tytoniu, np. wspominana wcześniej płucna postać histiocytozy z komórek Langerhansa (choroba nowotworowa z dużym komponentem zapalnym). Większość chorych (około 95%) jest palaczami tytoniu, a zaprzestanie palenia u połowy z nich doprowadza do samoistnej regresji choroby. Nasze płuca coraz trudniej radzą sobie z taką ilością uszkadzających czynników środowiskowych: zanieczyszczeniem powietrza, ekspozycją zawodową, dymem tytoniowym, dymem z marihuany, inhalacyjnie przyjmowanymi narkotykami czy e-papierosami.