Terapie genowe i komórkowe (CAR-T) już dziś spowodowały przełom w leczeniu niektórych chorób hematologicznych (chłoniaki, białaczki) i neurologicznych (SMA), a w przyszłości mają szansę być wykorzystywane także w szeregu innych schorzeń. Konieczna jest jednak bardzo wyrafinowana diagnostyka, która zaczyna się od prostego badania krwi i jego interpretacji ? podkreślali eksperci podczas debaty ?Czy nadal wszystko zaczyna się od badania kropli krwi? Od morfologii do terapii genowych i komórkowych?, zorganizowanej przez Stowarzyszenie Hematologia Nowej Generacji.
?Morfologia to zwierciadło wszystkiego, co dzieje się w organizmie. Żeby skutecznie wykorzystywać zdobycze medycyny, najpierw trzeba chorobę zdiagnozować. Najważniejszą rolę odgrywają lekarze Podstawowej Opieki Zdrowotnej (POZ), do których przychodzi pacjent. Ważne jest to, żeby wykazywali oni czujność onkologiczną i w razie potrzeby zalecali pacjentom podstawowe badanie, jakim jest morfologia ? podkreśla prof. dr hab. n. med. Krzysztof Giannopoulos, kierownik Zakładu Hematoonkologii Doświadczalnej Uniwersytetu Medycznego w Lublinie, lekarz kierujący Oddziałem Hematologicznym Centrum Onkologii Ziemi Lubelskiej im. św. Jana z Dukli, prezes stowarzyszenia Hematologia Nowej Generacji.
Morfologia to podstawa
Nieprawidłowy obraz morfologii może wskazywać np. na niedokrwistość z niedoboru żelaza, ale też na nowotwory hematologiczne, które rozwijają się powoli (np. przewlekła białaczka limfocytowa, przewlekła białaczka szpikowa, szpiczak plazmocytowy). ? Objawy często są niespecyficzne, to np. osłabienie, łatwiejsze męczenie się, nocne poty, czasem chudnięcie (mimo dobrego apetytu), stany podgorączkowe, wybroczyny na skórze, powiększenie węzłów chłonnych. Bywa też, że objawów nie ma, a choroba jest wykrywana przypadkiem, gdy pacjent wykona morfologię. Dlatego zalecamy okresowe wykonywanie morfologii ? mówi prof. dr hab. n. med. Tomasz Wróbel, kierownik Katedry i Kliniki Hematologii, Nowotworów Krwi i Transplantacji Szpiku UM im. Piastów Śląskich.
? Dobrze by było, żeby każdy pacjent wykonał raz w roku morfologię, choć jest to sprawa trudna i skomplikowana ze względu na możliwości Podstawowej Opieki Zdrowotnej, które dziś są zbyt małe. Chcielibyśmy, żeby na POZ były przeznaczane większe pieniądze, bo to tu pacjenci powinni być diagnozowani. Na razie jednak rzeczywistość mamy taką, że musimy oglądać każdą złotówkę. Na pewno jednak każdy lekarz powinien zlecić morfologię, gdy pacjent ma objawy, mogące wskazywać na nowotwór ? mówi dr Michał Sutkowski, prezes Warszawskich Lekarzy Rodzinnych, Rzecznik Prasowy Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce. Zwraca też uwagę na to, że od 1 lipca 2022 r. poprawiły się nowe możliwości diagnostyczne lekarzy POZ w zakresie zlecania badań w kierunku niedokrwistości z niedoboru żelaza (lekarz POZ może zlecić takie badania, jak ferrytyna, kwas foliowy, witamina B12). ? Niezwykle ważne jest, żeby diagnostykę w kierunku niedokrwistości wykonywali lekarze rodzinni, nie kierowali pacjenta od razu do hematologa. W hematologii ogromnym problemem jest niedobór kadr, dlatego tak ważne jest, żeby w diagnostyce odciążali nas lekarze POZ ? dodaje prof. Giannopoulos.
Współpraca między hematologami a lekarzami POZ jest podstawą szybkiej diagnostyki wielu nowotworów hematologicznych. Już kilka lat temu dzięki współpracy Polskiej Grupy Szpiczakowej i Polskiego Konsorcjum Szpiczakowego z lekarzami rodzinnymi, udało się stworzyć i udostępnić lekarzom POZ kalkulator ułatwiający wczesną diagnozę szpiczaka plazmocytowego. ? Tuż przed pandemią stworzyliśmy algorytm diagnostyczny dla splenomegalii. Jest dostępny na naszych stronach edukacyjnych (hematologia.edu.pl, hematoonkologia.pl, hng.com.pl), warto żeby lekarze rodzinni z niego korzystali ? mówi prof. Giannopoulos.
Interpretacja morfologii w sieci?
Poza samym wykonaniem morfologii niezwykle ważna jest jej prawidłowa interpretacja. Z wynikiem badania pacjent powinien przyjść na wizytę do lekarza, wiele osób szuka jednak podpowiedzi w Internecie.
? Zawsze zalecamy wizytę i rozmowę z lekarzem, który widzi pacjenta i potrafi zinterpretować objawy. Nie zawsze jednak taka wizyta jest szybko możliwa. Są już algorytmy, które mogą dopomóc w samodzielnej interpretacji wyników. Istnieją platformy, na których pacjenci poszukujący diagnozy mogą wpisać swoje dane, objawy, które zostaną przeanalizowane w sposób automatyczny, a następnie zweryfikowane przez konsylium lekarskie. Choć nie można całkowicie poprzestać na wirtualnej interpretacji wyników bez zobaczenia pacjenta, to jednak warto mądrze wykorzystać postęp technologiczny. Dlatego na stronach hematologia.edu.pl, hematoonkologia.pl dostępny jest kalkulator do interpretacji morfologii, który jest narzędziem edukacyjnym, a interpretacje wyników pochodzą ze sprawdzonego źródła i opatrzone są komentarzem lekarza. Tygodniowo ponad 1000 osób korzysta z takich analiz ? zaznacza prof. Giannopoulos.
Terapie genowe i komórkowe w hematoonkologii
Coraz częściej w leczeniu nowotworów krwi wykorzystuje się nowoczesne leki celowane, a także terapie genowe i komórkowe. ? Podstawą jest jednak dogłębna diagnostyka: genetyczna, molekularna, cytometryczna. Posługujemy się bardzo wyrafinowanymi metodami, ponieważ jest wiele terapii celowanych, które korygują określone zmiany genetyczne. Musimy mieć dokładne informacje na temat choroby, żeby móc zastosować właściwe leczenie ? podkreśla prof. Wróbel.
Najnowszą metodą leczenia, coraz szerzej stosowaną w hematoonkologii, są komórki CAR-T. ? Od pacjenta są pobierane limfocyty T, następnie zmieniane metodami inżynierii genetycznej i z powrotem podawane pacjentowi. Terapie genowe wkraczają do hematoonkologii w sposób pośredni: nie są bezpośrednio naprawiane geny u pacjenta, tylko pośrednio, w produkcie komórkowym, który później otrzymuje chory. Technologie CAR-T są już dostępne w ostrej białaczce limfoblastycznej, w chłoniakach rozlanych z dużych komórek B, pierwotnym chłoniaku śródpiersia, a ostatnio zostały zarejestrowane komórki CAR-T w szpiczaku plazmocytowym ? wymienia prof. Giannopoulos.
Technologie CAR-T bardzo szybko się rozwijają: w Polsce już 34 pacjentów zostało zakwalifikowanych do ich podania. ? Oprócz CAR-T, które zostały zarejestrowane jako leki, dzięki grantom z Agencji Badań Medycznych są w Polsce rozwijane tzw. ?akademickie CAR-T?: poszczególne ośrodki badawcze pracują nad własnymi produktami. Ta technologia cały czas rozwija bardzo dynamicznie; to marzenie, że uda nam się leczyć każdy nowotwór siłami pacjenta ? mówi prof. Wróbel.
Kierowany przez niego ośrodek jest już w trakcie rejestracji pierwszego badania klinicznego dotyczącego CAR-T. ? Chcielibyśmy już w przyszłym roku podać pierwszemu pacjentowi nasze komórki CAR-T, mamy nawet nadzieję, że uda się to już w pierwszym półroczu. Chcemy rekrutować do badania pacjentów, którzy mają bardzo agresywne chłoniaki, ale nie spełniają warunków włączenia do istniejących programów lekowych. W naszym badaniu chcemy podać komórki CAR-T ok. 30 pacjentom, część to będą dzieci. Mamy już sprzęt, mamy technologię, mam nadzieję, że przeszkody administracyjne uda się pokonać ? dodaje prof. Wróbel.
Prof. Giannopoulos zwraca też uwagę, że komórki CAR-T powinny być podawane nie tylko w ośrodkach prowadzących przeszczepienia szpiku. ? W Polsce wykonuje się zbyt mało transplantacji szpiku, jesteśmy na piątym miejscu od końca w Europie pod tym względem. Musimy rozwijać podawanie CAR-T tak, by nie spowodowało to wydłużenia kolejki pacjentów do transplantacji szpiku ? zaznacza prof. Giannopoulos.
Terapie genowe w neurologii
Terapie genowe przebojem wchodzą również do neurologii. Od 1 września jest w Polsce refundowana terapia genowa w SMA (rdzeniowy zanik mięśni), otrzymało ją już pierwsze dziecko zdiagnozowane w wyniku badania przesiewowego. Dr hab. n. med. Magdalena Chrościńska-Krawczyk z Kliniki Neurologii Dziecięcej Uniwersyteckiego Szpitala Dziecięcego w Lublinie, konsultant wojewódzki w dziedzinie neurologii dziecięcej, ma w Polsce największe doświadczenia w podawaniu terapii genowej w SMA: stosowała ją od 2020 r. u dzieci, których rodzice zakupili lek poprzez zbiórki publiczne. ? Podałam terapię genową 34 dzieciom, najmłodsze miało 5 miesięcy, najstarsze 3 lata: podstawą było kryterium wagowe, gdyż zgodnie z ChPL produktu leczniczego, terapię genową można podać dziecku do 13,5 kg. Efektem jest poprawa siły mięśniowej, napięcia mięśniowego oraz funkcji oddechowych. Jednak im młodsze dziecko i mniej objawowe, tym lepsze efekty. Dlatego tak dobre efekty daje terapia genowa u niemowląt ? mówi dr hab. Magdalena Chrościńska-Krawczyk.
Ogromnym przełomem jest możliwość wczesnej diagnozy dzięki badaniom przesiewowym noworodków. ? Dziś każde dziecko w Polsce po urodzeniu ma wykonane badania przesiewowe w kierunku SMA; jeśli pojawia się podejrzenie choroby, wykonuje się badanie weryfikujące. Jeżeli choroba zostaje potwierdzona, dziecko już w okresie noworodkowym może dostać terapię genową lub inną stosowaną w leczeniu SMA ? zaznacza ekspertka.
Prowadzone są też badania kliniczne terapii genowych w innych chorobach neurologicznych, m.in. adrenoleukodystrofii, zespole Retta. ? Terapie genowe mają szansę zmienić sytuację pacjentów, którzy jeszcze niedawno wydawali się nieuleczalnie chorzy. To jest przyszłość, która dzieje się na naszych oczach ? mówi dr hab. Magdalena Chrościńska-Krawczyk.
Konieczna współpraca specjalistów z lekarzami POZ
Coraz więcej pacjentów będzie otrzymywać nowoczesne terapie celowane, CAR-T, genowe. Po zakończeniu leczenia powinni jednak trafić również pod opiekę lekarzy Podstawowej Opieki Zdrowotnej. Stąd wyzwanie dla lekarzy POZ, którzy muszą wiedzieć, jak tymi pacjentami się zająć i jaką otoczyć ich opieką. ? Lekarze rodzinni mają dziś jeszcze bardzo niewielkie doświadczenie w prowadzeniu pacjentów, którzy otrzymywali nowoczesne terapie genowe i komórkowe. Niewiele wiedzą, jak się nimi opiekować. Ważne jest kształcenie w tym zakresie, od tego będzie zależało zdrowie pacjenta ? zwraca uwagę dr Sutkowski.
Z wagi przekazywania wiedzy lekarzom POZ doskonale zdają sobie sprawę zarówno neurolodzy, jak hematolodzy: ? Pediatrzy, którzy będą mieli pod opieką dzieci z SMA po zastosowaniu terapii genowej, na pewno powinni zwracać baczną uwagę, np. jak przebiegają u nich infekcje, a także, czy nie pojawia się osłabienie siły mięśniowej. Powinni być w ścisłym kontakcie z neurologiem ? zaznacza dr hab. Magdalena Chrościńska-Krawczyk.
? Myślę, że lekarze rodzinni są merytorycznie bardzo dobrze przygotowani do prowadzenia pacjentów, jednak w każdej dziedzinie medycyny jest ogromny postęp, zaś do lekarza POZ trafiają wszyscy chorzy. Dlatego lekarzom rodzinnym trzeba przekazać najistotniejsze rzeczy, by opieka nad pacjentami leczonymi najnowocześniejszymi terapiami, była kompleksowa. To duże wyzwanie, także edukacyjne ? podkreśla prof. Wróbel.