Więcej

    Dlaczego brak kompleksowych rozwiązań w przewlekłej białaczce limfocytowej

    Z prof. Iwoną Hus z Kliniki Hematologii IHiT i Zakładu Transplantologii
    Klinicznej UM w Lublinie rozmawia Katarzyna Pinkosz.

    Przewlekła białaczka limfocytowa (PBL) to choroba odmienna niż inne nowotwory krwi. Co trzeci chory nigdy nie będzie wymagał leczenia, jednak u części pacjentów choroba jest oporna i agresywna. Skąd takie zróżnicowanie, jeśli chodzi o rokowanie i leczenie?

    W Polsce na przewlekłą białaczkę limfocytową choruje ok. 17 tys. osób, a każdego roku diagnozuje się ok. 1900 nowych zachorowań. To najczęstszy nowotwór krwi u osób dorosłych. Charakterystyczną cechą tej choroby jest bardzo różnorodny przebieg kliniczny. Tylko 1/3 chorych wymaga leczenia wkrótce po diagnozie, a kolejna 1/3 będzie musiała być leczona po pewnym czasie. Natomiast 1/3 chorych w ogóle nigdy nie będzie wymagała leczenia. Wskazaniem do rozpoczęcia terapii jest rozpoznanie choroby w bardzo zaawansowanej postaci albo stwierdzenie cech jej progresji. Świadczą o tym takie objawy jak powiększenie węzłów chłonnych, wątroby, śledziony, bardzo szybko zwiększająca się liczba limfocytów we krwi obwodowej, niedokrwistość, małopłytkowość. Mogą pojawić się objawy ogólne: gorączka bez istotnych cech infekcji, zlewne nocne poty, znaczna utrata masy ciała. Przebieg przewlekłej białaczki limfocytowej może być bardzo różny. Są pewne czynniki rokownicze, które podpowiadają, czy przebieg choroby będzie bardziej szybki i agresywny, czy raczej łagodny, trwający wiele lat. Opcje leczenia są różne, w zależności od tego, jak rozwija się choroba i od obecności źle rokujących mutacji genetycznych. Część pacjentów może być leczona połączeniem chemioterapii i immunoterapii, czyli przeciwciała monoklonalnego skierowanego przeciw cząsteczce CD 20. Niektórzy chorzy mają jednak od początku niekorzystne czynniki rokownicze. Znamy tylko niektóre z nich: to np. delecja chromosomu 17p i mutacja genu TP53. Ci chorzy powinni być od początku leczeni nowoczesnymi lekami, takimi jak ibrutynib, czyli inhibitor enzymu kinazy tyrozynowej Brutona, lub idelalisib (ten lek jest rzadziej stosowany z powodu możliwości wystąpienia ciężkich powikłań). Jeśli to leczenie jest nieskuteczne, choroba jest oporna lub nawraca, to w kolejnej linii leczenia możemy zastosować inny lek, wenetoklaks. To leczenie jest dostępne w Polsce.

    U części chorych, którzy nie mają tych źle rokujących mutacji, choroba jednak również nawraca. Przez długi czas istniał ogromny problem, ponieważ nie było dla nich w Polsce opcji leczenia. Od listopada pojawiła się możliwość stosowania jednej z nowoczesnych terapii również u chorych bez źle rokujących mutacji, u których choroba nawraca. Czy rozwiązało to wszystkie problemy pacjentów?

    Bardzo się cieszymy, że mamy możliwość stosowania u chorych na przewlekłą białaczkę limfocytową, niemających delecji chromosomu 17p i mutacji genu TP53, połączenia wenetoklaksu z rytuksymabem. W większości krajów europejskich, również u naszych sąsiadów, dla tej grupy chorych, u których pojawiła się oporność na leczenie pierwszej linii i wznowa choroby, a nie mają wspomnianych nieprawidłowości genetycznych, jest możliwość zastosowania również drugiego leku: ibrutynibu.

    Dlaczego ważny jest również dostęp do ibrutynibu dla chorych niemających źle rokujących mutacji?

    Jak wspomniałam, cieszymy się, że pojawiła się możliwość zastosowania wenetoklaksu z rytuksymabem. Jednak optymalna byłaby możliwość stosowania obydwu terapii. Niektórzy chorzy mogą mieć złą tolerancję leczenia wenetoklaksem, przeciwwskazania do podania wlewu rytuksymabu stosowanego z wenetoklaksem, nie spełniać kryteriów włączenia do programu, co spowoduje, że nie będzie można u nich zastosować leczenia. W tym przypadku ibrutynib byłby najskuteczniejszą metodą leczenia. Dobrze by było, żeby istniała możliwość wyboru terapii, czyli żeby obydwa leki były dostępne.

    Czym różni się ibrutynib od wenetoklaksu?

    Te leki mają zupełnie inne mechanizmy działania. Ibrutynib działa poprzez blokowanie enzymu zwanego kinazą tyrozynową Brutona, który występuje przede wszystkim w limfocytach B. Natomiast wenetoklaks jest inhibitorem białka BCL2 hamującego apoptozę komórek. różnica w mechanizmach działania tych leków jest bardzo duża. Obydwa cechują się skutecznością, mają jednak inny mechanizm działania, wenetoklaks w połączeniu z rytuksymabem może spowodować, że dochodzi do eradykacji minimalnej choroby resztkowej, dlatego można go stosować przez czas określony. Ibrutynib musi być stosowany w sposób ciągły.

    Ibrutynib był wyjątkowo długo w obserwacjach klinicznych. Jak wyglądały ich wyniki?

    Skuteczność ibrutynibu została potwierdzona w obserwacjach klinicznych (ponad 6 lat trwające badanie RESONATE), co wyróżnia ten lek spośród pozostałych nowych opcji terapeutycznych. Obserwacje kliniczne wykazały, że terapia ibrutynibem powoduje długotrwały efekt terapeutyczny. Wyniki tych badań wykazały również, że długotrwałe stosowanie tego leku nie powoduje pojawienia się nowych działań niepożądanych. Lek jest bezpieczny przy długotrwałym stosowaniu. Im dłużej go się stosuje, również we wcześniejszych liniach leczenia, tym lepszych wyników leczenia możemy się spodziewać.

    W kwietniu agencja Oceny technologii medycznych i taryfikacji wydała pozytywną opinię co do rozszerzenia stosowania ibrutynibu na pacjentów z oporną i nawrotową PBL nieposiadających określonych mutacji genetycznych. AOTMiT powołała się m.in. na wyniki badań RESONATE, a także na rekomendację NCCN, ECMO oraz na opinie polskich towarzystw naukowych.

    Wyniki badania RESONATE potwierdziły skuteczność stosowania ibrutynibu u pacjentów z oporną przewlekłą białaczką limfocytową, zarówno mających, jak i niemających cech genetycznych wysokiego ryzyka progresji choroby.

    Korzyścią tej terapii jest to, że stosuje się ją doustnie, a więc w domu?

    Ibrutynib jest lekiem doustnym, wenetoklaks również, jednak na początku podaje się go w skojarzeniu z dożylnie podawanym rytuksymabem.

    Gdybyśmy mieli dostępne dwie terapie, moglibyśmy wspólnie z pacjentem zastanowić się, czy lepiej wybrać leczenie lekiem doustnym, do progresji choroby, czy leczenie ograniczone w czasie, ale wiążące się z podaniem przeciwciała monoklonalnego, czyli z jednodniową hospitalizacją. W większości krajów takie decyzje dotyczące wyboru leczenia są podejmowane wspólnie z pacjentem. Każda z tych możliwości jest bardzo ważną opcją terapeutyczną. Na pewno niektórzy pacjenci woleliby terapię wyłącznie lekiem doustnym, szczególnie np. osoby starsze, często mające problem z dojazdem do ośrodka leczenia.

    Przewlekła białaczka limfocytowa to głównie choroba osób starszych?

    W 70 proc. przypadków choroba jest rozpoznawana pomiędzy a 70. rokiem życia, jedynie 10-15 proc. u osób poniżej roku życia. Trzeba jednak przyznać, że coraz częściej PBL diagnozuje się także u osób młodszych. również dzięki temu, że znacznie częściej wykonuje się profilaktycznie morfologię, choroba jest rozpoznawana coraz częściej na wcześniejszym etapie.

    W wielu nowotworach ministerstwu zdrowia udało się w ostatnim czasie wypracować kompleksowe rozwiązania dotyczące leczenia, np. w szpiczaku, raku płuca, piersi. w leczeniu PBL brakuje tej kropki nad i?

    W przewlekłej białaczce limfocytowej dostęp do leczenia został bardzo poszerzony, jednak na pewno optymalne byłoby, gdybyśmy mieli możliwość wyboru terapii także u pacjentów, u których choroba nawraca, a nie mają znanych mutacji genetycznych ryzyka rozwoju oporności na leczenie.

    Więcej od autora

    Podobne artykuły

    ŚWIAT LEKARZA 3D

    Najnowsze artykuły

    Przełomowa technologia mapowania serca 3D: CARTOPRIME™

    Pierwsze polskie ośrodki korzystają z innowacyjnego modułu do trójwymiarowego mapowania serca CARTOPRIME™. W opinii kardiologów system pomaga w bezpieczniejszym, efektywniejszym i bardziej...

    Prof. Adam Witkowski, prof. Tomasz Hryniewiecki, prof. Piotr Jankowski, wiceminister zdrowia Waldemar Kraska, poseł Tomasz Latos w debacie Świata Lekarza: Jak skrócić kolejki do...

    Kilka miesięcy: tyle średnio trzeba czekać na wizytę do kardiologa. W niektórych ośrodkach trwa to jeszcze dłużej, choć są też miejsca, gdzie...

    Badam Się, Bo Chcę Żyć – ruszyła ogólnopolska kampania społeczna

    W ciągu ostatnich miesięcy doszło do alarmującego spadku wykonywanych badań profilaktycznych, diagnostycznych, wizyt kontrolnych. W obliczu narastającej epidemii chorób sercowo-naczyniowych, onkologicznych, neurologicznych,...

    Chcesz być na bieżąco z informacjami ze świata medycyny?

    Zaprenumeruj bezpłatnie ŚWIAT LEKARZA 3D