Eozynofilowe zapalenie przełyku (EoE – eosinophilic oesophagitis) to przewlekła choroba związana z odpowiedzią immunologiczną przełyku, której towarzyszą zmiany histologiczne ściany przełyku z miejscowym naciekiem zapalnym, z dominacją eozynofili oraz różnorodne, zależne od wieku i czasu trwania zapalenia objawy kliniczne spowodowane dysfunkcją przełyku. Jedną z bardziej charakterystycznych cech obrazu klinicznego eozynofilowego zapalenia przełyku jest częste współwystępowanie ze schorzeniami o podłożu alergicznym – pisze dr n. med. Maria Janiak z Katedry i Kliniki Gastroenterologii i Hepatologii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego.
ETIOLOGIA
Etiopatogeneza powstania eozynofilowego zapalenia przełyku nie jest ostatecznie wyjaśniona. Przyjmuje się, że za powstawanie EoE w dużej mierze odpowiadają czynniki genetyczne i środowiskowe. Czynnikiem indukującym proces zapalny są alergeny pokarmowe oraz aeroalergeny wywołujące odpowiedź immunologiczną.
EPIDEMIOLOGIA
Według danych epidemiologicznych EoE jest, obok choroby refluksowej, jedną z najczęstszych przewlekłych chorób przełyku. Zachorowalność na EoE wynosi ok. 3-13 nowych przypadków na 100 tys. mieszkańców. W Polsce choruje około 40 tys. ludzi. Wzrost zachorowań na EoE stwierdza się zarówno u dzieci, jak i dorosłych w każdym wieku; u dzieci częstość wzrasta wraz z wiekiem, w okresie dojrzewania i osiąga szczyt we wczesnej dorosłości. U dorosłych stwierdza się szczyt zachorowania na 30.-50. r.ż., częściej u mężczyzn rasy białej i u osób z chorobami alergicznymi. Zauważono, że ryzyko EoE wzrasta u chorego krewnego pierwszego stopnia.
OBJAWY
Charakterystycznymi objawami EoE u pacjentów dorosłych są zaburzenia połykania pokarmów stałych z epizodami zaklinowania kęsa pokarmu w przełyku, przymus popijania posiłków wodą, a także ból w klatce piersiowej. Pacjenci z EoE unikają spożywania pokarmów stałych, przełykają je powoli i dążą do przyjmowania posiłków w samotności. U dzieci objawy mogą być niespecyficzne i różnić się w zależności od wieku, a są to: nieprawidłowy przyrost masy ciała, problemy z karmieniem, bóle brzucha, nudności, wymioty i pieczenie za mostkiem. Szybkie rozpoznanie i wdrożenie leczenia we wczesnym etapie choroby może zapobiegać przebudowie ściany przełyku oraz wynikającym z tego długotrwałym powikłaniom w postaci zwłóknień i zwężeń przełyku, wymagających później interwencji endoskopowej, zwiększającej ryzyko perforacji.
DIAGNOSTYKA
W celu rozpoznania EoE wykonuje się badanie endoskopowe z biopsją błony śluzowej przełyku, a następnie oceną histopatologiczną wycinków. Makroskopowy obraz endoskopowy EoE jest dość zmienny – widoczne mogą być: naloty, wydzielina, obrzęk błony śluzowej, bruzdy liniowe i pierścienie przełyku oraz – w wyniku przewlekłej przebudowy – jego zwężenia. Podczas biopsji należy pobrać sześć wycinków błony śluzowej z różnych miejsc przełyku: z części proksymalnej i dystalnej oraz z żołądka i dwunastnicy w celu wykluczenia eozynofilowego zapalenia ww. narządów. Mimo że u większości pacjentów nacieki lokalizują się na całej długości, to stopień nacieczenia różnych obszarów błony śluzowej przełyku jest zmienny (patch lesion). Zaleca się pobieranie wycinków po zaprzestaniu stosowania inhibitorów pompy protonowej (IPP) na co najmniej 3 tygodnie wcześniej. W wycinku histopatologicznym konieczne jest uwidocznienie co najmniej 15 eozynofili w polu widzenia lub co najmniej 15 eozynofili w 0,3 mm2 lub powyżej 60 eozynofili w 1 mm2 oraz brak innych przyczyn powodujących eozynofilię. Eozynofilii śluzówkowej mogą towarzyszyć też inne cechy histopatologiczne, takie jak hiperplazja komórek podstawnych, spongioza, mikroropnie eozynofilowe, nawarstwianie się eozynofili, ich degranulacja i stwardnienie podnabłonkowe.
U pacjentów, u których istnieje wysokie prawdopodobieństwo rozpoznania EoE (cechy endoskopowe, typowe objawy), ale u których wyjściowy wynik badania histopatologicznego nie był diagnostyczny, należy rozważyć powtórne badanie endoskopowe z biopsją. Gastroduodenoskopia z biopsją u osób dorosłych z typowymi objawami choroby refluksowej przełyku, opornej na leczenie inhibitorami pompy protonowej, zwykle nie jest wskazana z uwagi na małą częstość występowania EoE przy braku objawów klinicznych związanych z tą chorobą. Należy jednak pamiętać, że EoE i choroba refluksowa przełyku nie wykluczają się wzajemnie, mogą współistnieć jednoczasowo jako zespół nakładania.
LECZENIE SKUTECZNE I BEZPIECZNE
Zgodnie z aktualnymi wytycznymi rekomendowanymi metodami leczenia EoE są postępowanie dietetyczne, leczenie farmakologiczne i zabiegowe. Zaleca się stosowanie diety eliminacyjnej polegającej na tym, że chory eliminuje z pożywienia wszystkie lub przynajmniej dwa z sześciu alergenów: gluten, mleko krowie, jaja, soję, ryby i owoce morza oraz orzechy. Farmakoterapia obejmuje leczenie inhibitorami pompy protonowej i miejscową terapię glikokortykosteroidami (bardzo skuteczna w osiąganiu remisji histopatologicznej i klinicznej – wysoka jakość dowodów i silna rekomendacja). Warunkiem skuteczności terapii jest zastosowanie wysokich dawek IPP, a następnie redukowanych do dawek standardowych, oraz przewlekłość leczenia. Następnym krokiem są glikokortykosteroidy podawane miejscowo do przełyku. Pacjenci z EoE i/lub ze współistniejącą chorobą atopową powinni być leczeni wspólnie przez gastrologa i alergologa. Natomiast jeśli lekarz prowadzący terapię uzna za wskazane wprowadzenie empirycznej diety eliminacyjnej, zalecane jest wsparcie doświadczonego dietetyka. W przypadku powikłań choroby pod postacią krytycznego zwężenia przełyku (Ø <13 mm), manifestującego się afagią i utykaniem kęsa pokarmowego, kolejnym etapem leczenia jest jego endoskopowe rozszerzanie (skuteczność 75%) za pomocą rozszerzaczy balonowych lub typu bougie.
W styczniu 2018 r. Europejska Agencja Leków dopuściła do obrotu lek budezonid w nowej postaci farmaceutycznej, przeznaczony dla dorosłych, który w badaniach, w ocenie klinicznej i histopatologicznej, wykazał się dużą skutecznością. Substancją czynną jest budezonid w postaci farmaceutycznej opracowanej pod kątem skutecznego dostarczenia leku do miejsca objętego stanem zapalnym w przełyku. To tabletki musujące, które pod wpływem działania śliny rozpadają się w jamie ustnej, co trwa ok. 2-20 minut. Po zażyciu tabletkę dociska się do podniebienia końcówką języka, a następnie powoli rozpada się ona w jamie ustnej, jednocześnie stymulując produkcję śliny. Gdy pacjent w sposób ciągły połyka ślinę, składnik aktywny jest transportowany do objętej stanem zapalnym błony śluzowej przełyku, gdzie wykorzystuje swoje lokalne działanie dzięki adhezyjnym właściwościom śliny. Lek jest wysoce skuteczny w indukowaniu remisji klinicznej i histopatologicznej u dorosłych z EoE. Efekty mogą być widoczne już po sześciu tygodniach terapii. Okres leczenia indukcyjnego dawką 2 mg/dobę to 6 do 12 tygodni. Okres terapii podtrzymującej 1-2 mg/dobę można kontynuować przez 4 lata. 75% pacjentów osiąga udokumentowaną remisję kliniczną przez 48 tygodni. Zgodnie z wytycznymi niezbędnym warunkiem stosowania leku jest monitorowanie skuteczności leczenia. Po 12 tygodniach od rozpoczęcia terapii należy wykonać gastroskopię z pobraniem wycinków do badania histopatologicznego. U niektórych pacjentów podczas terapii mogą wystąpić objawy niepożądane; są to głównie zakażenia grzybicze, przede wszystkim miejscowe, często bezobjawowe, rozpoznawane podczas badań endoskopowych.
W Polsce budezonid w postaci tabletek ulegających rozpadowi w jamie ustnej od marca 2023 r. jest dostępny w refundacji, ale z ograniczeniami, po spełnieniu określonych wymogów. Leczenie powyższe jest dostępne dla osób uprzednio leczonych inhibitorami pompy protonowej, u których terapia nie przyniosła pożądanego efektu. Dodatkowo warunkiem wdrożenia terapii budezonidem w postaci tabletek ulegających rozpadowi w jamie ustnej jest udokumentowanie wykonania badania endoskopowego z pobraniem do oceny histopatologicznej co najmniej sześciu wycinków błony śluzowej z proksymalnej i dystalnej części przełyku oraz potwierdzeniem EoE poprzez obecność ≥15 eozynofili w dużym powiększeniu.
Wyzwaniem dla ochrony zdrowia w tej chorobie jest wciąż słaba wiedza o rozpoznawaniu i możliwościach terapeutycznych EoE wśród lekarzy, a jeszcze niższa u pacjentów. Konieczna jest więc edukacja w tym zakresie, a także umożliwienie przez system większej dostępności do gastrologów i do diagnostyki (endoskopia z biopsją). Problem stanowi również brak jasnych i spójnych procedur raportowania wyników biopsji, a umieszczanie pobranych wycinków błony śluzowej w jednej kasetce może skutkować brakiem realizacji warunków niezbędnych do wykazania spełnienia wymogu refundacyjnego. Ogromnym wyzwaniem jest też brak refundacji dla leczenia podtrzymującego, które w kontekście nawrotowego charakteru choroby jest niezbędne w celu zachowania remisji klinicznej i histopatologicznej. W przypadku nawrotu choroby lekarz powinien ponownie ocenić pacjenta pod kątem spełnienia wymogów refundacyjnych, a więc skierować do ponownego wykonania badania histopatologicznego i zdecydować o ponownym zaordynowaniu terapii.
dr n. med. Maria Janiak