Więcej

    Dwa lata od wytycznych ESC/EAS 2019 dotyczących postępowania w dyslipidemii, czyli 7 faktów ważnych z perspektywy lekarza praktyka

    DR HAB. N. MED. MARCIN BARYLSKI, FESC
    KLINIKA CHORÓB WEWNĘTRZNYCH I REHABILITACJI KARDIOLOGICZNEJ, UNIWERSYTET MEDYCZNY W ŁODZI
    UNIWERSYTECKI SZPITAL KLINICZNY IM. WOJSKOWEJ AKADEMII MEDYCZNEJ – CENTRALNY SZPITAL WETERANÓW

    Dwa lata temu w Paryżu, podczas Kongresu Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC, European  Society  of  Cardiology),  zostały  ogłoszone nowe wytyczne dotyczące postępowania w dyslipidemii opracowane we współpracy z Europejskim Towarzystwem Miażdżycowym (EAS, European Atherosclerosis Society). Poniżej przedstawiono subiektywny wybór 7 najważniejszych założeń i zmian obowiązujących do dnia dzisiejszego, które wówczas znalazły się w tym dokumencie.

    FAKT PIERWSZY.

    NOWE KRYTERIA OCENY RYZYKA SERCOWO-NACZYNIOWEGO

    Wytyczne ESC/EAS 2019 utrzymały podział na cztery kategorie ryzyka sercowo-naczyniowego: niskie, umiarkowane, wysokie i bardzo wysokie. W tabeli 1. przedstawiono nowe przyporządkowanie stanów klinicznych do poszczególnych kategorii ryzyka sercowo-naczyniowego.

    blank

    FAKT DRUGI.

    WYŻSZA REKOMENDACJA DLA ANALIZY STĘŻENIA APOLIPOPROTEINY B

    Aktualne wytyczne podkreślają, że w lipidogramie nadal obowiązkowo powinny się znaleźć wartości: cholesterolu całkowitego, cholesterolu frakcji LDL, HDL, triglicerydów oraz wyliczonego cholesterolu frakcji nie -HDL. Jednak po raz pierwszy taką samą klasę zaleceń (I C) uzyskało oznaczenie ApoB, które powinno być wykorzystywane do oceny ryzyka sercowo-naczyniowego, szczególnie u osób z wysokim stężeniem triglicerydów, cukrzycą, otyłością, zespołem metabolicznym lub bardzo niskim stężeniem cholesterolu LDL. Normy dla ApoB przedstawiono w tabeli 2.

    FAKT TRZECI.

    ZWIĘKSZONE ZNACZENIE NIEINWAZYJNYCH TECHNIK OBRAZOWYCH

    Po raz pierwszy podkreślono istotne znaczenie nieinwazyjnych technik obrazowych, takich jak tomografia komputerowa bez kontrastu oraz badanie ultrasonograficzne w ocenie ryzyka sercowo-naczyniowego. Wykazanie nasilonego zwapnienia w tętnicach wieńcowych czy też blaszek miażdżycowych w tętnicach szyjnych i/lub udowych jest ściśle związane z występowaniem zdarzeń sercowo-naczyniowych. Wytyczne zalecają rozważenie zastosowania wyżej wymienionych metod u chorych bezobjawowych z niskim i umiarkowanym ryzykiem sercowo-naczyniowym w celu pełniejszej jego oceny. Stwierdzenie bowiem zmian miażdżycowych w tętnicach reklasyfikuje chorego do grupy wyższego ryzyka sercowo-naczyniowego. Metody te mogą być ponadto przydatne do podjęcia decyzji klinicznej o wyłączeniu lub odroczeniu leczenia hipolipemizującego szczególnie u młodszych i bezobjawowych chorych.

    FAKT CZWARTY.

    ZMIANA DOCELOWYCH WARTOŚCI CHOLESTEROLU LDL

    Jedną z głównych zmian w wytycznych ESC/EAS 2019 w porównaniu z dokumentem z 2016 roku jest obniżenie docelowych wartości stężenia cholesterolu LDL (pierwszorzędowy cel terapii) w zależności od grupy ryzyka sercowo-naczyniowego, bowiem zgodnie z zasadą „im niżej, tym lepiej” lepszym rokowaniem odznaczają się pacjenci z osiągniętymi niższymi stężeniami cholesterolu LDL. W chwili obecnej u chorych z bardzo wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym należy spełnić de facto dwa kryteria: obniżyć stężenie cholesterolu LDL o co najmniej 50 proc. wartości wyjściowej, przy jednoczesnym osiąganiu cholesterolu LDL < 55 mg/dl (< 1,4 mmol/l). W grupie pacjentów z wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym należy również obniżyć stężenie cholesterolu LDL o co najmniej 50 proc. wartości wyjściowej oraz osiągnąć docelowy cholesterol LDL < 70 mg/dl (< 1,8 mmol/l).

    U pacjentów z umiarkowanym ryzykiem sercowo-naczyniowym docelowe stężenie cholesterolu LDL wynosi < 100 mg/dl (< 2,6 mmol/l), a z niskim ryzykiem < 115 mg/dl (< 3,0 mmol/l). W dokumencie wyodrębniono również grupę pacjentów, u których można rozważyć obniżenie stężenia cholesterolu LDL < 40 mg/dl (< 1,0 mmol/l). Zaliczono do niej chorych, u których wystąpił drugi incydent sercowo-naczyniowy w przebiegu miażdżycy (niekoniecznie tego samego typu) w ciągu 2 lat od pierwszego. Zalecane wartości docelowe stężenia cholesterolu LDL w poszczególnych grupach pacjentów przedstawiono w tabeli 2.

    blank

    FAKT PIĄTY.

    ZMIANA DOCELOWYCH WARTOŚCI CHOLESTEROLU NIE-HDL

    Ponieważ zmianie uległy docelowe wartości cholesterolu LDL, zmodyfikowano również docelowe stężenia cholesterolu nie-HDL (matematyczny wynik odejmowania stężenia cholesterolu frakcji HDL od stężenia cholesterolu całkowitego), który jednocześnie nadal pozostał drugorzędowym celem terapii. Zalecane wartości docelowe stężenia cholesterolu nie-HDL w poszczególnych grupach pacjentów przedstawiono w tabeli 2.

    FAKT SZÓSTY.

    NOWY ALGORYTM POSTĘPOWANIA FARMAKOLOGICZNEGO

    Podstawę leczenia zaburzeń gospodarki lipidowej stanowią statyny. Stosowanie statyn o umiarkowanej sile działania umożliwia średnie obniżenie stężenia cholesterolu jedynie o ok. 30 proc. Natomiast wykorzystanie silnie działających statyn (atorwastatyna, rosuwastatyna) w wysokich dawkach prowadzi do obniżenia stężenia cholesterolu LDL o ok. 50 proc. i osiągnięcia jego docelowych wartości w poszczególnych grupach ryzyka sercowo-naczyniowego. Osiągnięcie zalecanych przez wytyczne wartości docelowego stężenia cholesterolu LDL zależy od jego stężenia wyjściowego. Im jest ono wyższe, tym leczenie powinno być bardziej intensywne. Dlatego też wielu pacjentów, szczególnie z grupy bardzo wysokiego i wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego, wymaga dodatkowego leczenia w celu osiągnięcia docelowych wartości stężenia cholesterolu LDL. Wytyczne ESC/EAS zalecają w takim przypadku dołączenie ezetimibu do statyny. Połączenie silnie działającej statyny z ezetimibem umożliwia obniżenie stężenia cholesterolu LDL o ok. 65 proc. Tego rodzaju terapia pozwala na osiągnięcie docelowych wartości cholesterolu LDL u większości pacjentów.

    W przypadku osób nietolerujących statyn, pomimo próby zamiany na inny preparat, należy rozważyć zastąpienie statyny ezetimibem. W nowych wytycznych podkreśla się również rolę nowych leków obniżających stężenie cholesterolu –  inhibitorów PCSK9. Autorzy dokumentu zalecają dołączenie ich do terapii chorych, którzy nie osiągnęli docelowych wartości stężenia cholesterolu LDL, pomimo stosowania statyny w maksymalnie tolerowanej dawce w połączeniu z ezetimibem. Chodzi o prewencję wtórną u chorych z bardzo wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym oraz o pacjentów z hipercholesterolemią rodzinną i bardzo wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym (z chorobą niedokrwienną serca na podłożu miażdżycy lub innym istotnym czynnikiem ryzyka). Połączenie silnie działającej statyny z inhibitorem PCSK9 pozwala na obniżenie stężenia cholesterolu LDL o ok. 75 proc., natomiast terapia trójlekowa– silna statyna + ezetimib + inhibitor PCSK9 – o ok. 85 proc.

    FAKT SIÓDMY.

    NOWY SCHEMAT POSTĘPOWANIA W HIPERTRIGLICERYDEMII

    U chorych wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego ze stężeniem triglicerydów > 200 mg/dl (2,3 mmol/l) zaleca się rozpoczęcie leczenia statyną. U osób, u których stężenie triglicerydów jest w zakresie 135-499 mg/ dl (1,5-5,6 mmol/l) – pomimo leczenia statyną – należy rozważyć zastosowanie kwasów tłuszczowych omega-3 (EPA – kwas eikozapentaenowy) 2 x 2 g/dobę. Podkreślono również miejsce fibratów. U chorych z wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym, z osiągniętym docelowym stężeniem cholesterolu LDL, ale ze stężeniem triglicerydów > 200 mg/dl (2,3 mmol/l) można rozważyć zastosowanie fenofibratu lub bezafibratu w skojarzeniu ze statyną.

    Na podstawie: Mach F, Baigent C, Catapano AL., et al.: ESC Scientific Document Group. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. Eur Heart J 2020; 41(1): 111-188.

    DR HAB. N. MED. MARCIN BARYLSKI

    ARTYKUŁ POWSTAŁ WE WSPÓŁPRACY Z FIRMĄ ADAMED

    Więcej od autora

    Podobne artykuły

    ŚWIAT LEKARZA 3Dspot_img

    Najnowsze artykuły

    Pierwsze Muzyczne Spotkania Mistrzów Medycyny: Uzyskaliśmy 6 600 zł na stypendia dla młodych naukowców!

    Podczas koncertu Muzyczne Spotkania Mistrzów Medycyny miała miejsce niezwykła aukcja na rzecz II stypendium naukowego Nagrody Zaufania Złoty OTIS. Gości oczarowały pięknie arie w...

    Szkoła, gmina, system – partnerstwo przeciw epidemii otyłości i cukrzycy

    Podczas konferencji prasowej, która odbyła się 22 czerwca br., zaprezentowany został raport Cities Changing Diabetes (CCD). To tzw. raport otwarcia programu w Polsce. Szkoła,...

    Koniec roku szkolnego. Zbadaj wzrok dziecka

    Końcówka czerwca to dla dzieci koniec roku szkolnego i długo wyczekiwany początek wakacji. Zanim jednak na dobre rozpoczniemy błogie lenistwo, warto sprawdzić kondycję wzroku...

    Chcesz być na bieżąco z informacjami ze świata medycyny?

    Zaprenumeruj bezpłatnie ŚWIAT LEKARZA 3D