DR HAB. N. MED. MARCIN BARYLSKI, FESC
KLINIKA CHORÓB WEWNĘTRZNYCH I REHABILITACJI KARDIOLOGICZNEJ, UNIWERSYTET MEDYCZNY W ŁODZI
UNIWERSYTECKI SZPITAL KLINICZNY IM. WOJSKOWEJ AKADEMII MEDYCZNEJ ? CENTRALNY SZPITAL WETERANÓW
Dwa lata temu w Paryżu, podczas Kongresu Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC, European Society of Cardiology), zostały ogłoszone nowe wytyczne dotyczące postępowania w dyslipidemii opracowane we współpracy z Europejskim Towarzystwem Miażdżycowym (EAS, European Atherosclerosis Society). Poniżej przedstawiono subiektywny wybór 7 najważniejszych założeń i zmian obowiązujących do dnia dzisiejszego, które wówczas znalazły się w tym dokumencie.
FAKT PIERWSZY.
NOWE KRYTERIA OCENY RYZYKA SERCOWO-NACZYNIOWEGO
Wytyczne ESC/EAS 2019 utrzymały podział na cztery kategorie ryzyka sercowo-naczyniowego: niskie, umiarkowane, wysokie i bardzo wysokie. W tabeli 1. przedstawiono nowe przyporządkowanie stanów klinicznych do poszczególnych kategorii ryzyka sercowo-naczyniowego.
FAKT DRUGI.
WYŻSZA REKOMENDACJA DLA ANALIZY STĘŻENIA APOLIPOPROTEINY B
Aktualne wytyczne podkreślają, że w lipidogramie nadal obowiązkowo powinny się znaleźć wartości: cholesterolu całkowitego, cholesterolu frakcji LDL, HDL, triglicerydów oraz wyliczonego cholesterolu frakcji nie -HDL. Jednak po raz pierwszy taką samą klasę zaleceń (I C) uzyskało oznaczenie ApoB, które powinno być wykorzystywane do oceny ryzyka sercowo-naczyniowego, szczególnie u osób z wysokim stężeniem triglicerydów, cukrzycą, otyłością, zespołem metabolicznym lub bardzo niskim stężeniem cholesterolu LDL. Normy dla ApoB przedstawiono w tabeli 2.
FAKT TRZECI.
ZWIĘKSZONE ZNACZENIE NIEINWAZYJNYCH TECHNIK OBRAZOWYCH
Po raz pierwszy podkreślono istotne znaczenie nieinwazyjnych technik obrazowych, takich jak tomografia komputerowa bez kontrastu oraz badanie ultrasonograficzne w ocenie ryzyka sercowo-naczyniowego. Wykazanie nasilonego zwapnienia w tętnicach wieńcowych czy też blaszek miażdżycowych w tętnicach szyjnych i/lub udowych jest ściśle związane z występowaniem zdarzeń sercowo-naczyniowych. Wytyczne zalecają rozważenie zastosowania wyżej wymienionych metod u chorych bezobjawowych z niskim i umiarkowanym ryzykiem sercowo-naczyniowym w celu pełniejszej jego oceny. Stwierdzenie bowiem zmian miażdżycowych w tętnicach reklasyfikuje chorego do grupy wyższego ryzyka sercowo-naczyniowego. Metody te mogą być ponadto przydatne do podjęcia decyzji klinicznej o wyłączeniu lub odroczeniu leczenia hipolipemizującego szczególnie u młodszych i bezobjawowych chorych.
FAKT CZWARTY.
ZMIANA DOCELOWYCH WARTOŚCI CHOLESTEROLU LDL
Jedną z głównych zmian w wytycznych ESC/EAS 2019 w porównaniu z dokumentem z 2016 roku jest obniżenie docelowych wartości stężenia cholesterolu LDL (pierwszorzędowy cel terapii) w zależności od grupy ryzyka sercowo-naczyniowego, bowiem zgodnie z zasadą ?im niżej, tym lepiej? lepszym rokowaniem odznaczają się pacjenci z osiągniętymi niższymi stężeniami cholesterolu LDL. W chwili obecnej u chorych z bardzo wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym należy spełnić de facto dwa kryteria: obniżyć stężenie cholesterolu LDL o co najmniej 50 proc. wartości wyjściowej, przy jednoczesnym osiąganiu cholesterolu LDL < 55 mg/dl (< 1,4 mmol/l). W grupie pacjentów z wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym należy również obniżyć stężenie cholesterolu LDL o co najmniej 50 proc. wartości wyjściowej oraz osiągnąć docelowy cholesterol LDL < 70 mg/dl (< 1,8 mmol/l).
U pacjentów z umiarkowanym ryzykiem sercowo-naczyniowym docelowe stężenie cholesterolu LDL wynosi < 100 mg/dl (< 2,6 mmol/l), a z niskim ryzykiem < 115 mg/dl (< 3,0 mmol/l). W dokumencie wyodrębniono również grupę pacjentów, u których można rozważyć obniżenie stężenia cholesterolu LDL < 40 mg/dl (< 1,0 mmol/l). Zaliczono do niej chorych, u których wystąpił drugi incydent sercowo-naczyniowy w przebiegu miażdżycy (niekoniecznie tego samego typu) w ciągu 2 lat od pierwszego. Zalecane wartości docelowe stężenia cholesterolu LDL w poszczególnych grupach pacjentów przedstawiono w tabeli 2.
FAKT PIĄTY.
ZMIANA DOCELOWYCH WARTOŚCI CHOLESTEROLU NIE-HDL
Ponieważ zmianie uległy docelowe wartości cholesterolu LDL, zmodyfikowano również docelowe stężenia cholesterolu nie-HDL (matematyczny wynik odejmowania stężenia cholesterolu frakcji HDL od stężenia cholesterolu całkowitego), który jednocześnie nadal pozostał drugorzędowym celem terapii. Zalecane wartości docelowe stężenia cholesterolu nie-HDL w poszczególnych grupach pacjentów przedstawiono w tabeli 2.
FAKT SZÓSTY.
NOWY ALGORYTM POSTĘPOWANIA FARMAKOLOGICZNEGO
Podstawę leczenia zaburzeń gospodarki lipidowej stanowią statyny. Stosowanie statyn o umiarkowanej sile działania umożliwia średnie obniżenie stężenia cholesterolu jedynie o ok. 30 proc. Natomiast wykorzystanie silnie działających statyn (atorwastatyna, rosuwastatyna) w wysokich dawkach prowadzi do obniżenia stężenia cholesterolu LDL o ok. 50 proc. i osiągnięcia jego docelowych wartości w poszczególnych grupach ryzyka sercowo-naczyniowego. Osiągnięcie zalecanych przez wytyczne wartości docelowego stężenia cholesterolu LDL zależy od jego stężenia wyjściowego. Im jest ono wyższe, tym leczenie powinno być bardziej intensywne. Dlatego też wielu pacjentów, szczególnie z grupy bardzo wysokiego i wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego, wymaga dodatkowego leczenia w celu osiągnięcia docelowych wartości stężenia cholesterolu LDL. Wytyczne ESC/EAS zalecają w takim przypadku dołączenie ezetimibu do statyny. Połączenie silnie działającej statyny z ezetimibem umożliwia obniżenie stężenia cholesterolu LDL o ok. 65 proc. Tego rodzaju terapia pozwala na osiągnięcie docelowych wartości cholesterolu LDL u większości pacjentów.
W przypadku osób nietolerujących statyn, pomimo próby zamiany na inny preparat, należy rozważyć zastąpienie statyny ezetimibem. W nowych wytycznych podkreśla się również rolę nowych leków obniżających stężenie cholesterolu ? inhibitorów PCSK9. Autorzy dokumentu zalecają dołączenie ich do terapii chorych, którzy nie osiągnęli docelowych wartości stężenia cholesterolu LDL, pomimo stosowania statyny w maksymalnie tolerowanej dawce w połączeniu z ezetimibem. Chodzi o prewencję wtórną u chorych z bardzo wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym oraz o pacjentów z hipercholesterolemią rodzinną i bardzo wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym (z chorobą niedokrwienną serca na podłożu miażdżycy lub innym istotnym czynnikiem ryzyka). Połączenie silnie działającej statyny z inhibitorem PCSK9 pozwala na obniżenie stężenia cholesterolu LDL o ok. 75 proc., natomiast terapia trójlekowa? silna statyna + ezetimib + inhibitor PCSK9 ? o ok. 85 proc.
FAKT SIÓDMY.
NOWY SCHEMAT POSTĘPOWANIA W HIPERTRIGLICERYDEMII
U chorych wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego ze stężeniem triglicerydów > 200 mg/dl (2,3 mmol/l) zaleca się rozpoczęcie leczenia statyną. U osób, u których stężenie triglicerydów jest w zakresie 135-499 mg/ dl (1,5-5,6 mmol/l) ? pomimo leczenia statyną ? należy rozważyć zastosowanie kwasów tłuszczowych omega-3 (EPA ? kwas eikozapentaenowy) 2 x 2 g/dobę. Podkreślono również miejsce fibratów. U chorych z wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym, z osiągniętym docelowym stężeniem cholesterolu LDL, ale ze stężeniem triglicerydów > 200 mg/dl (2,3 mmol/l) można rozważyć zastosowanie fenofibratu lub bezafibratu w skojarzeniu ze statyną.
Na podstawie: Mach F, Baigent C, Catapano AL., et al.: ESC Scientific Document Group. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. Eur Heart J 2020; 41(1): 111-188.
DR HAB. N. MED. MARCIN BARYLSKI