Chirurgia małoinwazyjna w najbardziej niedostępnych regionach anatomicznych
Podstawa czaszki jest rozległym, a jednocześnie ukrytym regionem anatomicznym, w którym delikatne, skomplikowane struktury kostne rozgraniczają mózg, twarz, szyję i oczodół. Lokalizuje się tam wiele rozmaitych zmian patologicznych, ale co przy tym ciekawe, nowotwory podstawy czaszki często mają niezbyt złośliwy charakter i mogą dobrze rokować po ich usunięciu. Jednakże wyjątkowe zagęszczenie w tym obszarze krytycznych struktur anatomicznych, w tym naczyń krwionośnych i nerwów, zawsze ograniczało możliwości jakiejkolwiek interwencji chirurgicznej. I chociaż odważni chirurdzy różnych specjalności: neurochirurgii, laryngologii, chirurgii szczękowo-twarzowej i okulistyki od dawna próbowali wkraczać na ten zakazany teren, to nowoczesna chirurgia podstawy czaszki rozwinęła się dopiero w ostatnich dziesiątkach lat. Jednakże kompleksowe operacje z tego zakresu w sposób nieunikniony wymagały bardzo rozległych, wręcz dewastujących dostępów i wielogodzinnych operacji ? nawet wówczas, gdy w grę wchodziło usunięcie niewielkiej zmiany patologicznej, lub wręcz tylko jej biopsja. Tylko bowiem szeroki korytarz dostępu pozwalał ?po drodze? identyfikować i zaoszczędzać ważne dla życia struktury naczyniowo-nerwowe. (ryc 1.)
Jama nosowa od wielu dziesięcioleci wykorzystywana była przez neurochirurgów jako wygodny korytarz prowadzący do podstawy czaszki, ale technika mikrochirurgiczna i trudności oświetlenia pola operacyjnego ograniczały interwencje tylko do siodła tureckiego i zawartej w nim przysadki mózgowej. Jednakże od lat 90. ubiegłego stulecia laryngolodzy coraz intensywniej i coraz śmielej zaczęli używać techniki endoskopowej do operacji zatok obocznych nosa, sięgając do coraz to głębszych struktur pogranicza nosowo-czaszkowego. Przełom nastąpił, gdy z początkiem XXI wieku neurochirurdzy z doświadczeniem w operacjach przysadki mózgowej połączyli swoje działania z laryngologami oswojonymi zarówno z techniką endoskopową, jak i z wyjątkowo zagmatwaną anatomią zatok przynosowych. Operacje endoskopowe w obrębie podstawy czaszki są tak trudne technicznie, że tylko ich rozłożenie na elementy i osoby z doświadczeniem ?laryngologicznym? ?neurochirurgicznym?, a czasem i ?okulistycznym? daje szansę na dobry wynik. Synergia tego współdziałania, wraz oczywiście z rozwojem technicznym samej endoskopii, dała w klasycznie ?emergentny? sposób zupełnie nową jakość i umożliwiła endoskopową eksplorację najpierw centralnego regionu siodła tureckiego, następnie coraz bardziej odległych od osi ciała struktur podstawy czaszki, a w końcu wkroczenie również w głąb mózgu i oczodołu. (ryc. 2)
Endoskopowa chirurgia podstawy czaszki na świecie rozwija się dynamicznie od kilkunastu lat, ale jak dotąd, nie weszła do rutynowego spektrum neurochirurgii, ponieważ jej uprawianie jest możliwe tylko przez interdyscyplinarne grupy wyspecjalizowanych lekarzy, w elitarnych, profilowych i dobrze finansowanych ośrodkach. Niemniej jednak dotychczasowe doświadczenia wskazują, że metoda nie tylko z powodzeniem zastępuje tradycyjne, rozległe operacje chirurgiczne, ale w wielu dotychczas ?nieoperacyjnych? przypadkach stanowi dla chorych idealne rozwiązanie ? wręcz błogosławieństwo i spełnioną nadzieję na życie i funkcjonowanie. W literaturze podmiotu, jak i na konferencjach międzynarodowych pojawiają się już nie tylko opisy kolejnych dojść i rozwiązań chirurgicznych, ale również raporty oparte na doświadczeniach ze zoperowanych serii klinicznych pacjentów, które dokumentują rosnące bezpieczeństwo i skuteczności tych operacji.
Endoskopowa chirurgia podstawy czaszki stanowi przykład takiej dziedziny nowoczesności, w której nasz kraj bardzo szybko nie tylko ?nawiązał kontakt z czołówką światową? i dotychczas go utrzymuje, ale wręcz do tej czołówki należy i w wielu sytuacjach wyznacza kierunki dalszego rozwoju. Przykładem może być ośrodek białostocki, w którym zabiegi endoskopowe rozpoczęto już w 2004 roku i rozwija się je nadal twórczo i skutecznie. Żeby tak się stało, potrzebna była cala sekwencja zdarzeń i przemyślanej działalności. Aby sukces przyszedł dzisiaj, należało już na początku lat dwutysięcznych trafnie ?rozszyfrować? światowe trendy i stopniowo rozpocząć gromadzenie niezwykle kosztownego sprzętu, często ?przemycając? go pod różnymi nazwami w kolejnych przetargach (bo przecież nikt by nie zaakceptował wydatkowania setek tysięcy złotych na metodę, której jeszcze nie ma!). Należało znaleźć młodych, dynamicznych i zmotywowanych lekarzy, zaufać im, wspomagać w powodzeniach i niepowodzeniach, w tym także poprzez zdobywanie środków na dofinansowanie wielokrotnych wyjazdów szkoleniowych do ośrodków we Włoszech, Niemczech i w USA.
Co jednak najważniejsze ? należało stworzyć i utrzymać takie ramy współpracy pomiędzy klinikami ? laryngologiczną i neurochirurgiczną, aby we wspólnym zespole móc operować pacjentów, którzy w sensie formalnym i organizacyjnym bynajmniej nie są ?wspólni?. Każdy z nich jest pacjentem tylko jednej konkretnej kliniki i musi zostać ?sprawozdany? i rozliczony według określonego katalogu procedur, przy różnym zaangażowaniu zasobów każdej ze współpracujących klinik. Obie kliniki wspólnie też starały się o kolejne zakupy sprzętu, który potem jednakże musiał zostać wewnętrznie przypisany do konkretnej kliniki i amortyzowany na jej koszt. Co równie ważne, w operacjach endoskopowych mózgu niezbędna jest współpraca z dedykowanym zespołem anestezjologicznym, ponieważ wiele z nich wykonuje się przy krytycznie zmienionych parametrach fizjologicznych, np. przy obniżonym ciśnieniu krwi. Potencjalne pole konfliktów, lub nawet tylko rywalizacji było więc rozległe i należy stwierdzić, że utrzymanie współpracy pomiędzy obiema jednostkami było wielkim sukcesem organizacyjnym, a jeszcze większym sukcesem było jej zacieśnienie w postaci formalnie o ostatnio powołanego międzyklinicznego ośrodka chirurgii podstawy czaszki. Osiągnięcia te nie byłyby możliwe bez życzliwości i zrozumienia kierownictwa Szpitala Klinicznego i Uczelni.
Obecnie nasz Międzykliniczny Ośrodek Zaawansowanych Technik Endoskopowej Chirurgii Podstawy Czaszki w Białymstoku pracuje w oparciu o zwykłe kontrakty z NFZ obu klinik i chociaż są one zbyt małe do sfinansowania nawet tych ?standardowych? procedur, to operacje endoskopowe wykonywane są rytmicznie dla pacjentów przyjeżdżających z całej Polski. Nasz ośrodek może pochwalić się dorobkiem już kilkuset przeprowadzonych operacji endoskopowych podstawy czaszki i oczodołów, w tym również zabiegów opartych o własne oryginalne, a często nawet pionierskie rozwiązania chirurgiczne.
Szczególnym sukcesem jest opracowanie i opublikowanie w światowych czasopismach wielu własnych pionierskich dostępów endoskopowych do oczodołu, które u nas już całkowicie zastąpiły tradycyjne operacje mikroskopowe. Opracowania nowych technik operacyjnych, a także dotyczące szeroko rozumianego bezpieczeństwa operacji endoskopowych czaszki i mózgu publikujemy w piśmiennictwie światowym. Prowadzimy również szkolenia lekarzy, w tym również jako wykładowcy na kursach chirurgii podstawy czaszki w kraju i za granicą. Uczestniczymy w pracach zarządu Polskiego Towarzystwa Chirurgii Podstawy Czaszki.
Powyższe sukcesy merytoryczne i organizacyjne były jednakże w dużym stopniu możliwe tylko dzięki olbrzymiemu zaangażowaniu wielu osób, ich osobistej motywacji włącznie z wydatkowaniem własnych środków na wyjazdy szkoleniowe, ale wielokrotnie ? co tu ukrywać ? idea ocalała tylko dzięki twórczej improwizacji i wzajemnemu zaufaniu zaangażowanych stron i osób. Nadeszła jednak pora, aby przynajmniej w kilku ośrodkach w kraju zaistniały profesjonalne zespoły endoskopowej chirurgii podstawy czaszki (obecnie oprócz białostockiego działa jeden ośrodek warszawski o podobnym poziomie ? w Centrum Onkologii). Wymaga to stworzenia bardziej oficjalnych i uniwersalnych ram organizacyjnych w wieloprofilowym szpitalu rangi klinicznej lub wojewódzkiej ? być może w oparciu o wzór białostocki. Należałoby też wreszcie dostrzec specyfikę i unikalność tych operacji: ich dużą trudność techniczną, bardzo stromą tzw. ?krzywą uczenia się?, duże koszty wyposażenia jednostki w sprzęt endoskopowy i szybko zużywające się mikronarzędzia. Nawet jeżeli w tych sprawach uda się już osiągnąć jakiś poziom, to na skutek dynamicznego rozwoju tej dziedziny chirurgii w świecie, zarówno sprzęt, jak i umiejętności stają się w krótkim czasie ?moralnie przestarzałe? i wymagają kolejnych inwestycji. To są koszty, które należy ponieść, aby zmniejszyć inwazyjność i rozległość interwencji w obrębie podstawy czaszki, skrócić czas pobytu w szpitalu, a często wielu osobom wręcz dać szansę życia i przeżycia.
Nie ma co ukrywać: przyszłość chirurgii mózgu w znaczącym stopniu należy do endoskopii. Dlatego te zabiegi powinny wreszcie być odpowiednio wyspecyfikowane i wycenione w katalogach NFZ, ośrodki je wykonujące powinny otrzymać szansę na dofinansowanie sprzętu i szkolenia personelu, a także zostać dostrzeżone przez gremia przyznające granty na badania kliniczne o profilu naukowym oraz wdrożeniowym. Trzeba przyznać, że rozwój naszego ośrodka otrzymał znaczący impuls rozwojowy, kiedy na lata 2009-2011 udało nam się pozyskać grant NCBiR w wysokości 1,9 mln zł, przeznaczony głównie na zakupy sprzętu i szkolenia lekarzy. Niestety, nie można się łudzić, że na dłuższą metę uda się utrzymać ten z trudem wypracowany wysoki poziom funkcjonowania istniejących interdyscyplinarnych ośrodków endoskopowej chirurgii podstawy czaszki, jedynie w oparciu o osobiste ambicje lekarzy oraz ich inwencję i dobrą wolę w zakresie tworzenia niezbędnych struktur organizacyjnych i pozyskiwania środków na dalszy rozwój. Byłoby szkoda, gdyby ten jeden z nielicznych przyczółków polskiej medycyny, który udało nam się ulokować w elicie medycyny światowej (mało tego ? jeszcze i wyznaczać w jej obrębie kierunki dalszego rozwoju), został zaprzepaszczony przez zwykłe niedostrzeżenie wśród licznych problemów naszej służby zdrowia.
Na koniec, warto zaznaczyć, że endoskopowa chirurgia podstawy czaszki na jej dzisiejszym etapie to wręcz idealne pole do łączenia medycyny z działalnością rozwojową i wdrożeniową w zakresie techniki medycznej. Obecnie np. musimy kupować horrendalnie drogie (i szybko się zużywające i/lub dezaktualizujące) zestawy mikronarzędzi i optyk endoskopowych, które projektują chirurdzy z przodujących ośrodków światowych, a wykonują w krótkich seriach wielkie firmy medyczne. A przecież, po pierwsze ? metody endoskopowe będą się upowszechniać i serie produkcyjne wydłużać, a po drugie ? proponując na forum światowym nasze oryginalne sposoby wykonywania poszczególnych operacji, my również mamy wiele pomysłów i idei na własne rozwiązania sprzętowe, które chcielibyśmy komercjalizować we współpracy z polskimi firmami. Jak mówi inny uczestnik tego forum ? profesor Wiesław Nowiński ? dzisiaj należy budować pomosty pomiędzy nauką i techniką a medycyną. Dlatego naszym najbliższym planem w tym zakresie jest współpraca z Profesorem w celu stworzenia wirtualnego, komputerowego atlasu obrazującego anatomię podstawy czaszki z perspektywy chirurga wykonującego rozmaite operacje endoskopowe. Potencjał komercyjny takiego opracowania jest ogromny nie tylko jako pomocy dydaktycznej, ale również jako oprogramowania niezbędnego do zaimplementowania w niezwykle kosztownych urządzeniach neuronawigacyjnych, bez których współczesna neurochirurgia wręcz nie może funkcjonować.
Prof. dr hab. n. med. Marek Rogowski,
Prof. dr hab. n. med. Zenon Mariak*,
dr n. med. Andrzej Sieśkiewicz,
dr n. med. Tomasz Łysoń*
Klinika Otolaryngologii, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku | *Klinika Neurochirurgii, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku
Operacje przez dziurkę od nosa
Monika Zalewska | TV Polsat
[avatar user=”Monika Zalewska” size=”original” /] Zaczęło się od endoskopii zatok, dzisiaj endoskopowo, czyli przez dziurkę od nosa usuwa się guzy mózgu i ratuje pacjentów po wypadkach komunikacyjnych. Brzmi kosmicznie, bo i technologia, wykorzystywana przy operacjach jest kosmiczna, ale przypadki jak najbardziej realne. Otolaryngolodzy, neurochirurdzy i anestezjolodzy z Białegostoku przekonali się do endoskopii już kilka lat temu. Uczyli się jej od swoich kolegów za granicą, ale uczeń przerósł mistrza.
Teraz to białostoccy specjaliści są pionierami operacji endoskopowych w obszarze oczodołu.
Przez te lata w Białymstoku, małoinwazyjną, nowoczesną technologią medyczną zoperowano 300 pacjentów. Specjaliści swoim wysiłkiem doprowadzili do czegoś, co jest wyjątkiem w polskiej medycynie, stworzyli międzykliniczny ośrodek. Są skromni, a przecież najbardziej przemawiają konkretne przypadki. Minusem tej metody leczenia jest to, że dostęp do niej jest ograniczony. Pacjent, który ma szczęście i trafi do ośrodków w Białymstoku czy Warszawie, ma szansę na operację małoinwazyjną. Ten sam pacjent, który trafi gdziekolwiek indziej, jest skazany na rozległą, ryzykowną operację.