ROZMOWA Z PROF. MACIEJEM MAŁECKIM, PAST-PREZESEM POLSKIEGO
TOWARZYSTWA DIABETOLOGICZNEGO, KIEROWNIKIEM ODDZIAŁU
KLINICZNEGO CHORÓB METABOLICZNYCH SZPITALA
UNIWERSYTECKIEGO W KRAKOWIE.
W leczeniu cukrzycy pojawia się coraz więcej nowych leków, które mają na celu nie tylko obniżenie stężenia glukozy we krwi, ale też zapobieganie powikłaniom. I pod tym kątem prowadzone są właśnie kolejne badania kolejnych leków. Od czego, tak najogólniej, zależy leczenie cukrzycy?
Od patogenezy jej powstawania, czyli od mechanizmów, które doprowadzają do jej pojawienia się. Pierwszy mechanizm polega na upośledzeniu wydzielania insuliny, drugi ? na insulinooporności, czyli nieprawidłowym działaniu insuliny w mięśniach, tkance tłuszczowej, wątrobie. Leczenie będzie więc polegało albo na doprowadzeniu do zwiększonego wydzielania insuliny, albo na poprawieniu wrażliwości na jej działanie w tkankach obwodowych, a najczęściej na łączeniu obu tych efektów. Dzięki pojawieniu się nowej grupy leków od niedawna możliwy jest też inny sposób leczenia, niezależny od insuliny, a polegający na stosowaniu leków, które obniżają wchłanianie glukozy w nerkach, co sprzyja jej wydalaniu wraz z moczem. Tym samym jej stężenie we krwi spada.
Generalnie możemy więc powiedzieć, że w leczeniu cukrzycy mamy teraz całkiem inną strategię niż przed laty. Dziś w terapii nie chodzi jedynie o normalizację glikemii we krwi, ale taką strategię, która będzie zmniejszała ryzyko jej powikłań. I tych najczęstszych, sercowo-naczyniowych, i nefrologicznych, i jeszcze innych oraz taką, która nie będzie powodowała hipoglikemii. A nowoczesne leki ? flozyny i inkretyny ? nie bez powodu nazywane są lekami inteligentnymi, gdyż działają tak, że nie powodują niedocukrzeń, wiedzą, kiedy zacząć obniżać stężenie cukru we krwi.
Korzyścią, którą powodują te nowoczesne leki, jest również redukcja masy ciała, co w cukrzycy stanowi ogromny problem, gdyż nadwaga i otyłość często towarzyszą tej chorobie. A spadek masy ciała o 5-10 proc. może znacznie poprawić kontrolę glikemii i ograniczyć ryzyko incydentów sercowo-naczyniowych. W badaniach wykazano, że zwłaszcza inkretyny, podawane w iniekcjach, mogą przyczyniać się do utraty nadmiernych kilogramów. Jakie mechanizmy o tym zadecydowały?
Leki inkretynowe naśladują działanie inkretyn ? naturalnych hormonów, wytwarzanych w przewodzie pokarmowym podczas jedzenia. Głównym hormonem inkretynowym jest cząsteczka GLP-1, która stymuluje wydzielanie insuliny, hamuje produkcję glukozy w wątrobie, hamuje opróżnianie żołądka, zmniejsza apetyt, czego skutkiem jest zmniejszenie masy ciała. Tak więc leki naśladujące działanie naturalnych inkretyn są idealne dla chorych na cukrzycę, zmagających się z nadwagą i otyłością.
Ale flozyny, druga grupa nowoczesnych leków, też powodują zmniejszenie masy ciała?
Tak, one także, choć w nieco mniejszym stopniu i poprzez inny mechanizm, redukują wagę pacjenta. Gdy duża masa ciała jest podstawowym problemem, sięgamy więc w pierwszym rzędzie po inkretyny w iniekcji.
Inkretyny sa bardzo zróżnicowaną grupą leków.
Tu mamy analogi GLP-1 podawane w podskórnych iniekcjach i inhibitory DPP-4, w formie tabletek. W badaniach wykazano, że leki inkretynowe w zastrzykach, czyli analogi GLP-1, redukują masę ciała silniej niż inhibitory DPP-4, a przede wszystkim niektóre z nich mają dodatkowe działanie kardioprotekcyjne.
Jak najkrócej można określić właściwości leków inkretynowych, jakie są najistotniejsze ich cechy?
Odnosząc się do agonistów receptora GLP-1, czyli inkretyn w zastrzykach, można to ująć w kilku najważniejszych punktach. Ponieważ mówimy o lekach przeciwcukrzycowych, przede wszystkim jest to więc silne obniżanie stężenia glukozy we krwi. Drugą ich istotną właściwością jest wspomniana już redukcja masy ciała. Wreszcie ? brak hipoglikemii. W końcu, działanie kardioprotekcyjne.
Jak i kiedy stosuje się leki inkretynowe?
Bierze się pod uwagę kilka czynników, zwłaszcza obciężenia sercowo-naczyniowe, ryzyko hipoglikemii, masę ciała. Leki inkretynowe, zgodnie z zaleceniami międzynarodowych towarzystw diabetologicznych, przede wszystkim należałoby podawać w terapii skojarzonej, w drugim lub trzecim rzucie terapii.
Jako jeden z czynników, który bierze się pod uwagę przy wyborze metody leczenia, należy wymienić także koszty terapii.
To niestety zawsze musimy brać pod uwagę. Niestety, gdyż mimo tak dużej skuteczności tych nowych leków, mimo rekomendacji towarzystw diabetologicznych, także i Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego, wciąż nie znajdują miejsca na listach refundacyjnych. A nie każdego pacjenta na taką terapię stać. Dlatego jeśli podstawowy lek, metformina, nie wystarcza i zaczynamy się zastanawiać, co dalej, musimy uwzględniać możliwości finansowe pacjenta. Zwykle w takich przypadkach proponuje się pochodne sulfonylomocznika, które są refundowane.
Co należałoby zmienić, żeby poprawić tę sytuację i żeby polscy chorzy na cukrzycę mieli pełniejszy dostęp do nowych terapii? Bo zapewne nie tylko finanse o tym decydują.
Dominuje polityka krótkowzroczna. Patrzy się na efekty doraźne, a nie na korzyści w dłuższej perspektywie. Na to, że dostęp do tych leków przełoży się na zmniejszenie schorzeń układu krążenia, zmniejszenie populacji z nadwagą i otyłością. Tak więc to sprawa i edukacji, i świadomości, i lepszej organizacji systemowej opieki diabetologicznej.
Rozmawiała Bożena Stasiak
