Rozmowa z prof. Małgorzatą Myśliwiec, kierownikiem Katedry i Kliniki Pediatrii, Diabetologii i Endokrynologii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego.
Czy każdy rodzaj insuliny pozwala na dobre leczenie cukrzycy typu 1?
Leczenie insuliną jest z jednej strony bardzo efektywne, gdyż jest ona skutecznym lekiem hipoglikemizującym, z drugiej zaś strony to wielka sztuka, ponieważ dobranie odpowiednich preparatów insuliny, ich dawek dostosowanych do aktualnych poziomów glikemii, wielkości i rodzaju posiłku oraz wysiłku fizycznego wymaga indywidualizacji leczenia w celu uzyskania dobrego wyrównania metabolicznego choroby. Niezbędna jest też bardzo dobra współpraca z pacjentami i ich opiekunami. Efekt działania poszczególnych rodzajów insuliny w znacznym stopniu zależy od pacjenta, jego trybu życia, zaangażowania w samoleczenie. W Polsce dostępnych jest kilkanaście preparatów insuliny i ich wybór, tak jak wspomniałam, jest bardzo zindywidualizowany.
Na czym polega różnica między tzw. insulinami analogowymi bazowymi oraz doposiłkowymi?
Poszczególne rodzaje insulin można najprościej scharakteryzować czasem ich działania. Insuliny bazowe, które stosujemy u pacjentów z cukrzycą typu 1, to analogi długodziałające. Ich czas działania to przedział pomiędzy 24 a 42 godzinami. Zadaniem insuliny bazowej jest zabezpieczenie podstawowych przemian metabolicznych w organizmie. Podaje się je raz, wyjątkowo dwa razy dziennie. Insuliny analogowe doposiłkowe, lub inaczej prandialne, to insuliny szybkodziałające, które są stosowane w okresie przyjmowania posiłków; ich rolą jest obniżenie poziomu hiperglikemii poposiłkowej. Ich działanie rozpoczyna się po 10-20 min od podania, a czas całkowitego działania trwa do 5 godzin. Na naszym rynku są refundowane 3 rodzaje insulin analogowych szybkodziałających (aspart, lispro oraz glulizyna) i w pełnej odpłatności analog ultraszybkodziałający (Fiasp). Preparaty insulin doposiłkowych są wstrzykiwane przed każdym posiłkiem o zawartości węglowodanów większym niż 1 wymiennik węglowodanowy (WW).
Czym nowoczesne insuliny analogowe różnią się od tych, które były wcześniej stosowane? Czy ich stosowanie przekłada się na bezpieczeństwo pacjenta?
Prawie nie pamiętamy już czasów, gdy u dzieci z cukrzycą typu 1 stosowaliśmy insuliny ludzkie. Zalecenia Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego od kilku lat wskazują jednoznacznie na leczenie pacjentów metodą intensywnej insulinoterapii w cukrzycy typu 1 za pomocą analogów insuliny, ze względu na mniejsze ryzyko hipoglikemii. Jest to poziom dowodów naukowych A, co pokazuje, że leki te zostały gruntowanie przebadane.
Wcześniej szeroko stosowane insuliny doposiłkowe były to krótkodziałające insuliny ludzkie. Nazwa ?insulina krótkodziałajaca? jest myląca, bo insuliny te działają do 8 godzin, co niestety wymagało od pacjenta spożywania dodatkowych małych przekąsek węglowodanowych w celu uniknięcia hipoglikemii w szczycie działania insuliny. Ponadto profil działania tej insuliny nie zapobiegał hiperglikemii bezpośrednio po posiłku. Bardzo niewygodny dla pacjenta był czas podania insuliny przed posiłkiem ? zazwyczaj 30, a nawet 45 min, co było dużym utrudnieniem dla pacjentów w każdym wieku.
Nowoczesne insuliny doposiłkowe powstały w wyniku minimalnej zmiany struktury aminokwasowej w łańcuchu insuliny ludzkiej. Ta zmiana nie wpłynęła na możliwość wiązania się insuliny z jej receptorem w organizmie, a jedynie miała na celu przyspieszenie wchłaniania insuliny. Dzięki temu analogi szybkodziałające rozpoczynają działanie wcześniej niż insulina ludzka, szybciej też osiągają stężenie maksymalne i działają krócej. Korzyściami dla pacjenta są: krótszy czas odstępu pomiędzy podażą insuliny a spożyciem posiłku, szybszy efekt obniżenia poziomu glikemii po posiłku (prewencja hiperglikemii) oraz możliwość uniknięcia dodatkowych przekąsek bez ryzyka narażenia się na hipoglikemię.
Czy dobór odpowiedniej insuliny doposiłkowej jest trudny?
Nie, zwłaszcza jeśli rozważamy wybór wśród analogów szybkodziałających. Insuliny aspart, lispro i glulizyna mają dość zbliżone profile farmakokinetyczne. Jedynie przy wyborze rodzaju insuliny brany jest pod uwagę wiek pacjenta (insulina glulizyna nie może być stosowana u dzieci do 6. roku życia) oraz informacja o tym, czy kobieta jest w ciąży ? tylko insulinę aspart przebadano pod kątem bezpieczeństwa stosowania u kobiet w ciąży w randomizowanych badaniach. Ich działanie zmniejsza hiperglikemię poposiłkową oraz ogranicza ryzyko wystąpienia epizodów hipoglikemii.
Czym insulina Fiasp, ultraszybkodziałająca, różni się od dotychczas dostępnych analogów insulin?
Prace nad nowymi preparatami insulin polegają głównie na zmianie ich wchłaniania z tkanki podskórnej, czyli z miejsca ich podania. Pamiętajmy, że podawanie każdej insuliny w iniekcji podskórnej nie jest naturalne. Dlatego prace nad rozwojem nowoczesnych preparatów polegają na przyspieszeniu wchłaniania cząsteczek insuliny do krwiobiegu (insuliny doposiłkowe) lub na spowolnieniu ich wchłaniania (insuliny bazowe). Ta nowa generacja insulin charakteryzuje się ultraszybkim lub ultradługim czasem działania.
Insulina Fiasp jest insuliną doposiłkową, ultraszybkodziałającą, która ma unikalny zapis w ChPL. Można ją stosować do 2 min przed posiłkiem i do 20 min po jego spożyciu. To daje pacjentowi ogromny komfort: nie musi oczekiwać po podaniu insuliny na rozpoczęcie spożywania posiłku. Ponadto, gdy pacjentem jest małe dziecko lub starsza osoba ze zmiennym apetytem, nie możemy przewidzieć ilości spożytego posiłku. Możemy dobrać dawkę insuliny i podać ją po spożyciu posiłku.
Insulina Fiasp powstała na bazie insuliny aspart. Jest to ta sama, przebadana w setkach badań, cząsteczka zawieszona w roztworze z dodatkiem nikotynamidu i L-argininy. Ta zmiana formulacji powoduje szybki rozpad heksamerów i dimerów insuliny do jej monomerów i przyspieszone wchłanianie do krwiobiegu. Ponadto obecność nikotynamidu (witaminy B3) powoduje zwiększoną przepuszczalność przez komórki śródbłonka, co ułatwia cząsteczkom insuliny przenikanie do naczyń krwionośnych. Dzięki tym zmianom insulina Fiasp zaczyna się wchłaniać dwa razy szybciej w porównaniu z oryginalną insuliną aspart, co przekłada się na 2-krotnie wyższą ekspozycję na insulinę w ciągu pierwszych 30 minut. Podstawową zaletą insuliny Fiasp jest jej bezpieczeństwo stosowania u pacjentów z cukrzycą typu 1 oraz szybkie osiągnięcie jej maksymalnego stężenia w surowicy krwi.
Dla jakich pacjentów jest przeznaczona insulina o ultraszybkim czasie działania? Czy to insulina tylko dla osób z cukrzycą typu 1 stosujących pompy insulinowe?
To insulina do leczenia wszystkich pacjentów z cukrzycą, potrzebujących insuliny doposiłkowej o takim profi lu farmakokinetycznym. Mogą ją stosować dzieci od 1. roku życia, młodzież i dorośli z cukrzycą typu 1 lub typu 2. W grupie pacjentów z cukrzycą typu 1 leczonych osobistą pompą insulinową wyniki badań z insuliną faster aspart okazały się jeszcze korzystniejsze niż w pozostałej populacji. Ekspozycja na insulinę w ciągu pierwszych 30 minut jest 3-krotnie wyższa niż insuliny aspart, co daje silniejszy i szybszy efekt hipoglikemizujący. Pozwala to podać insulinę doposiłkowo, bez wstrzymywania się od jedzenia, oraz skutecznie poradzić sobie z obniżeniem glikemii poposiłkowej nawet po posiłku bogatym w węglowodany. To również przekłada się na obietnicę doskonałej insuliny korekcyjnej.
Jak Pani Profesor ocenia dostęp polskich pacjentów do najnowszych rodzajów insulin?
Dla pacjentów dorosłych chorych na cukrzycę od zeszłego roku jest dostępna długodziałajaca insulina analogowa degludec, a od nowego roku nowa insulina dwuanalogowa. Takie połączenie było możliwe dzięki stworzeniu nowej insuliny bazowej ? degludec. Wcześniejszych insulin bazowych nie można było połączyć w jednym wstrzyknięciu z insulinami doposiłkowymi bez wpływu na właściwości FK/FD każdej z nich. Dopiero połączenie insuliny degludec z insuliną aspart dało, za pomocą jednego wstrzyknięcia, efekt podania dwóch analogów, każdego o charakterystycznych cechach.
Pragnę w imieniu całego środowiska diabetologicznego podziękować Ministerstwu Zdrowia, szczególnie Ministrowi Maciejowi Miłkowskiemu, za wsłuchanie się w potrzeby pacjentów chorych na cukrzycę i wprowadzenie nowoczesnych terapii oraz systemów monitorowania glikemii. Mamy ogromną nadzieję na rozszerzenie stosowanych terapii o inne grupy pacjentów chorych na cukrzycę, w tym refundację insuliny degludec u dzieci i młodzieży, refundację insuliny o ultraszybkim czasie działania, insuliny Fiasp oraz osobistych pomp insulinowych i systemów monitorowania glikemii u osób dorosłych. Mając możliwości zastosowania u pacjentów chorych na cukrzycę typu 1 osobistych pomp insulinowych podających insulinę o ultraszybkim czasie działania z możliwością monitorowania glikemii za pomocą CGM lub FGM, jesteśmy w stanie uzyskać w tej grupie chorych w ciągu doby czas, kiedy pacjent znajduje się w stanie normoglikemii powyżej 70%. Implikacje dla pacjentów są ogromne: zwiększony komfort życia, prewencja ostrych (hipoglikemia i kwasica ketonowa) i przewlekłych powikłań naczyniowych, zarówno mikro-, jak i makroangiopatii.
Rozmawiała Katarzyna Pinkosz