Składową skutecznej terapii nadciśnienia tętniczego jest postępowanie niefarmakologiczne oparte przede wszystkim na modyfikacji dotychczasowego stylu życia. Niezwykle istotne są domowe pomiary ciśnienia tętniczego.
W krajach rozwiniętych nadciśnienie tętnicze (NT) występuje u 15-30 proc. dorosłych. W Polsce według danych pochodzących z badania NATPOL 2011 NT stwierdzono u 32 proc. w populacji osób w wieku 18-79 lat. Niestety tylko u 26 proc. było skutecznie leczone. NT rozwija się bezobjawowo i tym samym rozpoznanie stawianie jest zbyt późno, najczęściej w przypadku obecności powikłań narządowych. Dlatego też w diagnostykę i terapię NT muszą być zaangażowani nie tylko kardiolodzy, ale przede wszystkim lekarze podstawowej opieki zdrowotnej, oraz inni specjaliści (diabetolodzy, endokrynolodzy, nefrolodzy).
Składową skutecznej terapii NT, niezależnie od fazy jego rozwoju, jest postępowanie niefarmakologiczne oparte przede wszystkim na modyfikacji dotychczasowego stylu życia (redukcja masy ciała, wdrożenie właściwej diety, regularna aktywność fizyczna, zaprzestanie palenia). U osób z łagodnym ? umiarkowanym NT takie postępowanie jest preferowane, a dopiero w sytuacji jego nieskuteczności włącza się właściwą terapię farmakologiczną.
Pomiar ciśnienia tętniczego
Rozważając kwestię współpracy pacjent ? lekarz należy zaznaczyć kluczową rolę prawidłowo wykonywanych pomiarów ciśnienia tętniczego. Są one bardzo istotne, dlatego należy wykonywać je podczas każdej wizyty w gabinecie lekarskim. Co więcej, warto poprosić chorego, aby na jedną z wizyt przyniósł swój własny ciśnieniomierz. Celem takiego postępowania jest sprawdzenie, jak pacjent dokonuje pomiaru ciśnienia, a także porównanie uzyskiwanych wartości pomiędzy dwoma aparatami ? pacjenta i lekarza. W przypadku niewielkich różnic, można uzyskać pewność co do właściwej samokontroli wartości ciśnienia tętniczego przez chorego. Niemniej jednak należy na początku, a potem także okresowo, przypominać pacjentowi podstawowe zasady właściwego pomiaru wartości ciśnienia. Do najważniejszych należą:
- oznaczenie wartości ciśnienia tętniczego powinno przeprowadzać się w spoczynku, to znaczy po co najmniej 5 minutach odpoczynku w pozycji siedzącej,
- chory bezpośrednio przed pomiarem nie powinien spożywać posiłku, palić papierosa czy też być pod wpływem silnych emocji (stres),
- pomieszczenie, w którym dokonuje się oznaczenia, powinno być ciche, o temperaturze pokojowej,
- w trakcie badania chory powinien przyjąć wygodną pozycję siedzącą, łokieć badanej kończyny powinien być stabilnie podparty, a założony mankiet powinien być zlokalizowany na wysokości serca,
- ważny jest wybór odpowiedniej szerokości mankietu uwzględniającej długość ramienia pacjenta,
- podobnie istotne jest, aby mankiet miał odpowiednią długość ? u osób o grubym ramieniu należy użyć dłuższego mankietu (zbyt wąski lub zbyt krótki mankiet może zawyżać uzyskiwane wartości ciśnienia tętniczego),
- przy pierwszorazowym pomiarze oznaczenie wartości ciśnienia należy dokonać na obu ramionach, a już następne oznaczenia wykonywać na tym ramieniu, na którym uzyskano wyższe wartości ciśnienia. W sytuacji braku różnicy ciśnień pomiędzy ramionami, kolejne pomiary powinno wykonywać się na ręce niedominującej, czyli na przykład u osób praworęcznych na lewym ramieniu.
Adherence
Problemy związane z nieprzestrzeganiem zaleceń lekarskich były przedmiotem analiz w wielu badaniach. Zaobserwowano w nich, że nawet 40-50 proc. pacjentów nie zażywa leków zgodnie z lekarskimi zaleceniami. Skutkuje to tym, że nie uzyskują oni spodziewanych efektów terapeutycznych, a ich stan zdrowia nie ulega poprawie. Obecnie kluczowa staje się jakość współpracy pomiędzy pacjentem i lekarzem (adherence).
Niestety, według badań, większość lekarzy toleruje fakt nieprzestrzegania przez pacjenta zaleceń odnoszących się do stosowania właściwej diety i uprawiania sportu. Natomiast swoją uwagę skupiają przede wszystkim na właściwym stosowaniu się chorego do zaleceń farmakoterapii. Tym samym prowadzi to do sytuacji, w której po sześciu miesiącach ponad 1/3, a po roku prawie połowa pacjentów przerywa rozpoczętą terapie?. Ponadto w ciągu dnia 10 proc. chorych zapomina przyjąć swoje leki. W tym miejscu warto wspomnieć, że w wielu badaniach zaobserwowano pewną tendencje? do rezygnacji z leczenia. Pacjenci dłużej i chętniej przyjmują antagonistów receptora dla angiotensyny II oraz inhibitory konwertazy angiotensyny w porównaniu z antagonistami wapnia i beta-blokerami. Najmniejszą wytrwałość pacjenci wykazują w przypadku stosowania leków moczopędnych. Głównym zgłaszanym powodem zaprzestania stosowania danego leku jest brak zauważalnych efektów oraz stwierdzane działania niepożądane.
Dlatego też coraz częściej zwraca się szczególną uwagę na przyczyny nieprzestrzegania zaleceń terapeutycznych przez pacjentów leczonych przewlekle. A jednocześnie ciągle poszukuje się czynników motywujących chorych do lepszego przestrzegania tych rekomendacji i w konsekwencji uzyskiwania lepszych wyników wdrażanego leczenia.
Czynniki nieprzestrzegania zaleceń
Wśród czynników nieprzestrzegania zaleceń lekarskich można wyróżnić te związane z:
- chorobą (przewlekłość, brak objawów),
- pacjentem (młody wiek, płeć męska, niski poziom edukacji, negacja stanu zaawansowania choroby, choroba psychiczna, izolacja społeczna, opuszczanie wizyt kontrolnych, brak wiedzy dotyczącej skutków nieprzestrzegania zaleceń),
- lekarzem (brak wystarczającej ilości czasu przeznaczonego na jednego chorego, nie podejmowanie prób intensyfikacji leczenia, długi czas oczekiwania na wizytę, brak odpowiedniej komunikacji/rozmowy z chorym),
- terapią (złożony schemat dawkowania, nieokreślony czas trwania stosowanego leczenia, występujące działania niepożądane, wysokie koszty).
- Sposoby na poprawę współpracy pacjent ? lekarz
Dotychczas zastosowanie tylko pojedynczej interwencji nie wiązało się z uzyskaniem istotnej poprawy dotyczącej lepszego przestrzegania przez pacjentów zaleceń lekarskich. Wynika to z faktu, że na stosowanie się do zaleceń terapeutycznych wpływa wiele różnych czynników. Niezmiernie ważna jest próba indywidualizacji metod mających na celu poprawę stopnia przestrzegania zaleceń, gdyż metoda skuteczna w przypadku jednego chorego może okazać się kompletnie nieefektywna u innego. Wspólnie z pacjentem powinno się precyzyjnie określić cele leczenia. A stwierdzenie braku przestrzegania zaleceń powinno skłonić personel medyczny do rozpoczęcia poszukiwań przyczyn tego stanu rzeczy oraz potencjalnych strategii umożliwiających uzyskanie długoterminowej poprawy współpracy pomiędzy pacjentem i lekarzem.
Należy także pamiętać, że pacjenci zazwyczaj zatajają informacje o nieprzestrzeganiu zaleceń. W celu ograniczenia ryzyka wystąpienia problemu braku realizacji uzgodnionych zaleceń, lekarz powinien rozmawiać na ten temat ze swoimi pacjentami przy okazji wdrożenia pierwszego preparatu hipotensyjnego, a następnie regularnie poruszać ten temat w trakcie kolejnych wizyt. Poniżej przedstawiono szereg opcji mających na celu uzyskanie lepszej i bardziej efektywnej współpracy pacjent ? lekarz:
- zachęcanie chorego do wdrażania postępowania niefarmakologicznego, czyli do modyfikacji stylu życia,
- ustalenie celów leczenia,
- edukacja chorego na temat jego choroby oraz działania leków ? zachęcanie do udziału w zajęciach edukacyjnych,
- uwzględnianie pacjenta w podejmowanie decyzji terapeutycznych oraz monitorowaniu skuteczności leczenia (domowe pomiary ciśnienia),
- dzielenie się odpowiedzialnością za kontrole? leczenia oraz posiadanie wglądu w codzienna? organizacje? życia pacjenta,
- zachęcanie rodziny i przyjaciół pacjenta do udzielania mu wsparcia nie tylko emocjonalnego, ale również praktycznego,
- dostosowanie terapii do indywidualnych potrzeb pacjenta (oczywiście w miarę możliwości). Pacjenci zwykle preferują przyjmowania leków rano,
- unikanie złożonych schematów dawkowania (kilka razy dziennie),
- zachęcanie pacjentów do stosowania systemów zażywania leków,
- wybieranie środków o korzystnym profilu bezpieczeństwa oraz długim okresie półtrwania w osoczu,
- stosowanie raczej terapii skojarzonej niż monoterapii w dużej dawce,
- uwzględnianie kosztów terapii i możliwość refundacji.
Podsumowanie
Przestrzeganie zaleceń farmakoterapii jest kluczowe w uzyskaniu właściwej kontroli wartości ciśnienia, gdyż ?leki nie działają w przypadku pacjentów, którzy ich nie stosują?. Należy położyć szczególny nacisk na rolę pomiarów i podawanie wartości ciśnienia. Jednocześnie należy pamiętać, że lepsza? współprace? w zakresie terapii można uzyskać upraszczając schemat terapii oraz wprowadzając samodzielne domowe pomiary wartości ciśnienia krwi.
Na zakończenie warto także podkreślić, że niestosowanie się pacjentów do zaleceń odbija się negatywnie nie tylko na ich zdrowiu, ale ma również poważne konsekwencje społeczno-ekonomiczne ? poprawą adherence można uzyskać redukcję kosztów opieki zdrowotnej.