Więcej

    Wytyczne ESH/ESC – implikacje kliniczne dotyczące terapii NT

    W nowych wytycznych nie uległa zmianie definicja nadciśnienia tętniczego. Wprowadzono jednak szereg zmian w porównaniu z rekomendacjami z 2007 roku.

    Szacuje się, że w Europie na nadciśnienie tętnicze (NT) choruje 30-45 proc. dorosłych, a źle kontrolowane ciśnienie tętnicze stanowi niezależny czynnik ryzyka wystąpienia szeregu zdarzeń sercowo-naczyniowych, takich jak: udar mózgu, zawał serca czy też nagły zgon sercowy. W 2013 roku opublikowano aktualizację wytycznych dotyczących NT opracowaną wspólnie przez Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne (ESC) oraz Europejskie Towarzystwo Nadciśnienia Tętniczego (ESH). W nowych wytycznych nie uległa zmianie definicja nadciśnienia tętniczego (tabela 1), niemniej jednak wprowadzono szereg zmian w porównaniu z rekomendacjami z 2007 roku.

    Kiedy włączyć leczenie hipotensyjne?

    Według wytycznych ESH/ESC u każdego pacjenta ze świeżo rozpoznanym NT należy przeprowadzić ocenę ryzyka sercowo-naczyniowego, a następnie taką analizę należy wykonywać przynajmniej raz na dwa lata. W porównaniu z wytycznymi z 2007 roku zrewidowano zalecenia odnośnie momentu, w którym korzystne jest włączenie farmakoterapii. Samą modyfikację stylu życia można stosować przez kilka miesięcy u chorych z NT I stopnia, gdy ryzyko sercowo-naczyniowe jest małe, a przez kilka tygodni, gdy jest ono umiarkowane. Podobnie można postąpić (kilka tygodni) u chorych z NT II stopnia i nie więcej niż dwoma czynnikami ryzyka sercowo-naczyniowego. Natomiast u pozostałych pacjentów farmakoterapię należy wdrożyć równocześnie z modyfikacją stylu życia.

    Warto podkreślić, że dotychczas nie wykazano korzyści z redukcji ciśnienia u osób z wysokim prawidłowym ciśnieniem tętniczym, dlatego też takie postępowanie nie jest obecnie zalecane.

    Uproszczony cel terapii

    Wartości ciśnienia tętniczego, do których uzyskania należy dążyć, również uległy pewnym modyfikacjom. U ogromnej większości pacjentów docelową wielkością ciśnienia jest wartość poniżej 140/90 mmHg. Wyjątek stanowią osoby z cukrzycą, u których docelowa wartość ciśnienia rozkurczowego wynosi poniżej 85 mmHg. Nie ma natomiast dowodów na istnienie korzyści z redukcji ciśnienia do poziomu 130/80 mmHg u osób z wysokim ryzykiem sercowo naczyniowym, co sugerowały wytyczne z 2007 roku. Podsumowanie szczegółowych zaleceń przedstawiono w tabeli 2.

    Jaki lek wybrać?

    W kwestii farmakoterapii NT nowe wytyczne są raczej konserwatywne i w dokumencie znajduje się dobrze znany schemat w kształcie wielokąta obrazujący równorzędność stosowania głównych leków hipotensyjnych, czyli inhibitorów konwertazy dla angiotensyny (ACEI), β-blokerów, antagonistów receptora dla angiotensyny (ARB), diuretyków oraz blokerów kanału wapniowego.

    W wytycznych zaznaczono także, że połączenie dwóch leków hipotensyjnych w stałych dawkach w jednej tabletce (lek złożony) może być zalecane, a nawet preferowane, gdyż dzięki temu ogranicza się łączną liczbę przyjmowanych tabletek dziennie i tym samym poprawia się przestrzeganie zaleceń terapeutycznych, które u pacjentów z NT jest niezadowalające. W rekomendacjach do preferowanych połączeń leków hipotensyjnych zaliczono:

    • ACEI/ARB i diuretyk tiazydowy,
    • ACEI/ARB i bloker kanału wapniowego,
    • diuretyk tiazydowy i bloker kanału wapniowego.

    Połączenie β-blokera i diuretyku tiazydowego uznano za przydatne, ale z pewnymi ograniczeniami. Zaznaczono także, że spośród wszystkich możliwych kombinacji przeciwwskazane jest jedynie stosowanie podwójnej blokady układu renina-angiotensyna-aldosteron (na przykład ACEI + ARB).

    W wytycznych podkreślono także, że u pacjentów z istotnie podwyższonym ciśnieniem tętniczym lub obciążonych dużym ryzykiem sercowo-naczyniowym można rozpocząć terapię dwoma lekami hipotensyjnymi (leczenie skojarzone). Należy jednak pamiętać, że nie jest to silne zalecenie (klasa zaleceń IIb/ poziom wiarygodności C).

    Jednocześnie zaznaczono, że niektóre leki powinno postrzegać się jako pierwszego wyboru w określonych sytuacjach klinicznych, gdyż były stosowane w badaniach klinicznych dotyczących tych sytuacji lub z uwagi na ich większą skuteczność w przypadku określonych rodzajów powikłań narządowych. Szczegółowe zalecenia w wybranych sytuacjach klinicznych przedstawiono w tabeli 3.

    Nadciśnienie tętnicze białego fartucha i nadciśnienie tętnicze ukryte

    W praktyce klinicznej można spotkać grupę pacjentów, u których pomiary gabinetowe wskazują na prawidłowe wartości ciśnienia tętniczego, a pomiary wykonane w domu świadczą o istnieniu NT. Sytuację taką określamy jako nadciśnienie ukryte lub maskowane. Szacuje się, że problem NT ukrytego może dotyczyć nawet 10 proc. pacjentów z prawidłowymi wartościami ciśnienia w standardowych pomiarach. U pacjentów z NT ukrytym należy rozważyć zastosowanie zarówno zmiany stylu życia, jak i wdrożenia leków hipotensyjnych, gdyż ten typ NT jest związane z większym ryzykiem wystąpienia powikłań sercowo-naczyniowych niż NT białego fartucha, a tylko nieco mniejszym niż jawne NT. Natomiast u pacjentów z NT białego fartucha, bez dodatkowych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego, należy rozważyć ograniczenie stosowania interwencji do zmian stylu życia (oczywiście pod warunkiem ścisłej kontroli).

    Nadciśnienie tętnicze oporne

    Nadciśnienie tętnicze oporne zdefiniowano jako nieosiągnięcie docelowych wartości ciśnienia tętniczego (<140/90 mmHg) pomimo wdrożenia odpowiednich zmian stylu życia oraz stosowania diuretyku i dwóch innych leków hipotensyjnych należących do różnych grup, w odpowiednich dawkach. U osób z opornym NT można rozważyć stosowanie następujących leków: antagonistów receptora dla mineralokortykoidów, doksazosynę (α1-adrenolityk) i amilorid. Wspomniano także o nowych, inwazyjnych metodach leczenia opornego NT, takich jak denerwacja tętnic nerkowych czy też stymulacja baroreceptorów zatoki szyjnej.

    Podsumowanie

    Wytyczne ESH/ESC z 2013 roku nie przyniosły rewolucyjnych zmian. Stanowią jednak odzwierciedlenie postępu w zakresie diagnostyki i leczenia NT. Zakończone w ostatnich kilku latach badania pozwoliły na aktualizację i doprecyzowanie części zaleceń, szczególnie dotyczących docelowych wartości ciśnienia tętniczego oraz stosowania leczenia skojarzonego.

    Tabela 1. Klasyfikacja wartości ciśnienie tętniczego*
    Kategoria Skurczowe ciśnienie tętnicze [mmHg] Rozkurczowe ciśnienie tętnicze [mmHg]
    optymalne < 120 i < 80
    prawidłowe 120 – 129 i/lub 80 – 84
    wysokie prawidłowe 130 – 139 i/lub 85 – 89
    nadciśnienie tętnicze – I stopień 140 – 159 i/lub 90 – 99
    nadciśnienie tętnicze – II stopień 160 – 179 i/lub 100 – 109
    nadciśnienie tętnicze – III stopień ≥ 180 i/lub ≥ 110
    izolowane nadciśnienie tętnicze skurczowe** ≥ 140 i < 90
    *na podstawie klinicznych pomiarów ciśnienia tętniczego (w gabinecie lekarskim), w przypadku gdy wartości ciśnienia tętniczego skurczowego i rozkurczowego należą do różnych kategorii, przyjmuje się kategorię wyższą, **izolowane nadciśnienie tętnicze skurczowe należy klasyfikować według stopni (I, II lub III) w zależności od wysokości ciśnienia skurczowego.
    Tabela 2. Docelowe wartości ciśnienia tętniczego
    Ciśnienie skurczowe < 140 mmHg:
    1. osoby z małym lub umiarkowanym ryzykiem sercowo-naczyniowym
    2. osoby z cukrzycą
    3. osoby po udarze lub napadzie przemijającego niedokrwienia mózgu (TIA)
    4. osoby z przewlekłą chorobą nerek
    Ciśnienie skurczowe < 130 mmHg
    1. chorzy z jawnym białkomoczem, pod warunkiem monitorowania eGFR
    Ciśnienie skurczowe 140–150 mmHg
    1. u osób w starszym wieku, ale < 80 lat, z ciśnieniem tętniczym skurczowym ≥160 mm Hg (Jeśli pacjent jest w dobrym stanie ogólnym, można rozważyć wartość docelową <140 mm Hg, natomiast u pacjentów w złym stanie ogólnym należy ustalać docelową wartość skurczowego ciśnienia tętniczego indywidualnie).
    2. osoby w wieku > 80 lat z wyjściowym ciśnieniem tętniczym skurczowym ≥160 mmHg, pod warunkiem że są w dobrym stanie fizycznym i umysłowym.
    Ciśnienie rozkurczowe < 90 mmHg
    1. u wszystkich osób bez cukrzycy
    Ciśnienie rozkurczowe < 85 mmHg
    1. u osób z cukrzycą
    Tabela 3. Leki hipotensyjne preferowane w określonych sytuacjach klinicznych
    Sytuacja kliniczna Leki
    dławica piersiowa β-bloker, bloker kanału wapniowego
    przebyty zawał serca β-bloker, ACEI, ARB
    niewydolność serca diuretyk, β-bloker, ACEI, ARB, antagonista receptora mineralokortykoidowego
    tętniak aorty β-bloker
    przebyty udar mózgu dowolny lek obniżający ciśnienie tętnicze
    cukrzyca ACEI, ARB
    schyłkowa niewydolność nerek lub białkomocz ACEI, ARB
    choroba tętnic obwodowych ACEI, bloker kanału wapniowego
    ACEI – inhibitor konwertazy dla angiotensyny, ARB – antagonista receptora dla angiotensyny

    Więcej od autora

    Jacek Bil
    Jacek Bil
    doktor nauk medycznych Centralny Szpital Kliniczny MSW w Warszawie

    Podobne artykuły

    ŚWIAT LEKARZA 3Dspot_img

    Najnowsze artykuły

    Koniec roku szkolnego. Zbadaj wzrok dziecka

    Końcówka czerwca to dla dzieci koniec roku szkolnego i długo wyczekiwany początek wakacji. Zanim jednak na dobre rozpoczniemy błogie lenistwo, warto sprawdzić kondycję wzroku...

    Koncert i aukcja na rzecz II Stypendium Naukowego

    „Świat Lekarza” i Nagroda Zaufania Złoty OTIS zapraszają na koncert MUZYCZNE SPOTKANIA MISTRZÓW MEDYCYNY. Spotykamy się w zabytkowym pałacyku, by posłuchać pięknej muzyki, pośpiewać i...

    Murale – pogromcy smogu

    Od kilku lat w polskich miastach coraz częściej na szarych kamienicach i blokach pojawiają się wielkoformatowe malowidła ścienne. Okazuje się, że kolorowe murale nie...

    Chcesz być na bieżąco z informacjami ze świata medycyny?

    Zaprenumeruj bezpłatnie ŚWIAT LEKARZA 3D