Denerwacja tętnic nerkowych ? nadzieja czy przeszłość?

Denerwacja tętnic nerkowych – zabieg wprowadzony w ostatnich latach,  jedną z opcji terapeutycznych u pacjentów z opornym nadciśnieniem.

Nadciśnienie tętnicze (NT) jest przewlekłą chorobą szeroko rozpowszechnioną na świecie. Niestety pomimo postępu w diagnostyce i terapii nadal u dużego odsetka chorych nie uzyskuje się docelowych wartości ciśnienia. A jednym z istotnych problemów, szczególnie w krajach rozwiniętych, jest oporne NT. Definiowane jest ono jako niemożność osiągnięcia docelowych wartości ciśnienia tętniczego (<140/90 mmHg) pomimo wdrożenia odpowiednich zmian w stylu życia oraz stosowania diuretyku i dwóch innych leków hipotensyjnych należących do różnych grup, w odpowiednich dawkach. Szacuje się, że częstość występowania opornego nadciśnienia w populacji chorych z NT wynosi około 10?15 proc. Jedną z opcji terapeutycznych w tej grupie pacjentów jest, wprowadzony w ostatnich latach, zabieg denerwacji tętnic nerkowych (renal denervation, RDN).

Patofizjologia

Etiologia opornego NT jest wieloczynnikowa, niemniej jednak kluczową rolę odgrywa współczulny układ nerwowy. Co ciekawe, wokół tętnicy nerkowej zlokalizowane są włókna nerwowe regulujące wartości ciśnienia tętniczego. Włókna aferentne stanowią połączenie pomiędzy nerką a podwzgórzem i pobudzane są przez niedokrwienie nerek oraz duże lokalne stężenie adenozyny. Z kolei włókna eferentne unerwiają m.in. aparat przykłębuszkowy, który wydzielając reninę prowadzi do zwiększenia retencji sodu i wody.

Dokładne mechanizmy hipotensyjnego działania RDN nie zostały jeszcze jednoznacznie ustalone, jednakże już w latach trzydziestych XX wieku zaobserwowano, że chirurgiczna sympatektomia cechuje się dużą skutecznością biorąc pod uwagę efekt hipotensyjny. Obecnie uważa się, że po zabiegu RDN dochodzi do obniżenia całkowitego oporu obwodowego, zmniejszenia uwalniania reniny i tym samym zmiany regulacji gospodarki wodno-elektrolitowej.

Systemy do RDN

Pierwszym dostępnym na rynku systemem do RDN było urządzenie firmy Medtronic o nazwie Ardian Symplicity, które aby zniszczyć włókna współczulne zlokalizowane w przydance tętnic nerkowych, wykorzystywało energię o częstotliwości radiowej (RF). Obecnie na rynku dostępnych jest szereg urządzeń wykorzystujących tą technologię np. EngligHTN (St. Jude), Vessix (Boston Scientific), Iberis (Terumo) czy też One Shot (Covidien). Jednakże wprowadzane są także nowe systemy, które zamiast energii RF wykorzystują ultradźwięki (Paradise firmy Recor czy też TIVUS firmy Cardiosonic), jak również krioablację (Freezor Xtra firmy Medtronic).

Denerwacja tętnic nerkowych – zabieg

Kryteria kwalifikacji do zabiegu RDN przedstawiono w tabeli. Standardowo systemy do RDN wprowadzane są do tętnicy nerkowej przezskórnie z dostępu od tętnicy udowej. Niemniej jednak istnieje możliwość, aby nowsze urządzenia wprowadzać także przez tętnicę promieniową (na przykład system Iberis).

W trakcie zabiegu monitoruje się parametry życiowe (ciśnienie tętnicze, akcję serca i saturację). Zabieg RDN jest bolesny, dlatego też w jego trakcie stosuje się analgezję i sedację. Wykorzystuje się przede wszystkim midazolam oraz morfinę, ale także czasem fentanyl lub propofol. Czas zabiegu wynosi od 30 do 60 minut.

Skuteczność i bezpieczeństwo w badaniach klinicznych

Pierwsze wyniki badania Symplicity HTN-1 opublikowano w 2009 roku. Były one tak obiecujące, że niedługo po tym przeprowadzono pierwsze, wieloośrodkowe, prospektywne, randomizowane badanie Symplicity HTN-2. We wspomnianych badaniach wyjściowe ciśnienie tętnicze wynosiło średnio odpowiednio 177/100 oraz 178/96 mm Hg, pomimo stosowania co najmniej czterech leków hipotensyjnych. W 36-miesięcznej obserwacji z badania Symplicity HTN-1 wykazano trwały efekt redukcji ciśnienia tętniczego średnio o 33/19 mmHg. Te obiecujące wyniki znalazły także potwierdzenie w danych pochodzących z prowadzonych w wielu krajach rejestrów, w tym ogólnoświatowego rejestru GSR (Global Symplicity Registry). Zabieg RDN cechował się także bardzo dobrym profilem bezpieczeństwa, a najczęstsze powikłania dotyczyły miejsca wkłucia. Co ważne, obiecujące wyniki uzyskano także w badaniu klinicznym wykorzystującym inne urządzenie, a mianowicie EnligHTN (badanie Eling-HTN1).

Niemniej jednak należy wspomnieć także o wynikach badania Symplicity HTN-3, które kładą się cieniem na RDN, jako skutecznej metodzie leczenia opornego NT. Było to pierwsze randomizowane, placebo kontrolowane badanie, do którego włączono 535 chorych z wartościami ciśnienia skurczowego > 160 mmHg pomimo stosowania optymalnej farmakoterapii. Chorych randomizowano w stosunku 2:1 do grupy leczonej RDN lub do grupy, w której wykonywano tylko angiografię tętnic nerkowych (grupa placebo). Zarówno chorzy, jak i osoby oceniające wartości ciśnienia nie znały wyniku alokacji. Zmian w leczeniu farmakologicznym nie dokonywano w ciągu kolejnych 6 miesięcy. Niestety w badaniu tym nie wykazano, aby wykonanie RDN miało wpływ na wartości ciśnienia mierzone zarówno w gabinecie lekarskim, jak i przy pomocy holtera ciśnieniowego w porównaniu z grupą kontrolną (w obu przypadkach stwierdzono istotny spadek ciśnienia tętniczego).

Jednocześnie badanie to cechuje się szeregiem ograniczeń, które każą podchodzić do jego wyników z rezerwą. Jednym z nich był krótki czas obserwacji, a także udział w badaniu wielu niedoświadczonych operatorów (111 operatorów ? 364 zabiegi RDN). Ważną kwestią jest także fakt, że w poprzednich badaniach brały udział tylko osoby rasy białej, natomiast w tym badaniu około 25 proc. stanowili Afroamerykanie. Tym samym w dalszej analizie w podgrupach zaobserwowano istotną redukcją skurczowego ciśnienia tętniczego mierzonego w gabinecie lekarskim u osób, którzy nie byli Afroamerykanami, byli młodsi (< 65. roku życia) oraz nie stwierdzano u nich przewlekłej choroby nerek (eGFR ? 60 ml/min/1,73 m2).

Postępowanie po zabiegu

U pacjentów po RDN konieczne jest dalsze systematyczne monitorowanie. Rekomenduje się weryfikację farmakoterapii oraz regularne wykonywanie badań kontrolnych (pomiar ciśnienia, tętna, masy ciała, eGFR). Badania laboratoryjne należy wykonać po 3., 6. i 12. miesiącach, a następnie co roku w czasie pierwszych 5 lat po zabiegu. Ponadto należy przeprowadzić kontrolne obrazowanie tętnic nerkowych (USG, tomografia komputerowa z kontrastem) celem wykluczenia powstania zwężenia.

Nowe potencjalne wskazania

Obecnie trwają prace nad nowymi potencjalnymi zastosowaniami RDN. Wykazano, że u osób z zespołem metabolicznym poddanych RDN zaobserwowano istotny spadek stężenia glukozy, insuliny oraz HbA1c. Podobnie u osób z NT i bezdechem sennym wykazano zmniejszenie wskaźnika AHI (apnea-hypopnea index) w ciągu 6 miesięcy po zabiegu.

Z kolei u osób z niewydolnością serca zaobserwowano, że wykonanie RDN wiązało się nie tylko ze znacznym obniżeniem ciśnienia tętniczego, ale także istotną redukcją masy mięśnia lewej komory oraz poprawą funkcji rozkurczowej. Niestety nie wykazano zwiększenia frakcji wyrzutowej lewej komory.

Warto także wspomnieć, że zabieg RDN prowadzi do zmniejszenia spoczynkowej częstotliwości rytmu serca u chorych z opornym NT. Badania na małych grupach chorych wskazywały, że RDN może być pomocne w terapii zarówno komorowych zaburzeń rytmu serca, jak i migotania przedsionków. Jednakże wymaga to dalszych badań i ostatecznej weryfikacji.

Podsumowanie

Pomimo początkowego zachwytu, wyniki badania Symplicity HTN-3 każą podchodzić z pewną rezerwą do zabiegu RDN. Niemniej jednak większość dostępnych danych pochodzących z badań klinicznych wydaje się potwierdzać pogląd, że dzięki zabiegowi RDN można uzyskać istotne zmniejszenie wartości ciśnienia tętniczego oraz znaczną poprawę kontroli u chorych z opornym NT. We wszystkich badaniach potwierdzono także, że jest to zabieg bezpieczny nawet u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek. Co ważne, zabieg RDN prowadzi do zmniejszenia aktywności układu współczulnego w całym organizmie, dzięki czemu potencjalnie można uzyskać korzyści także w innych stanach klinicznych, jak na przykład bezdech senny czy też stan przedcukrzycowy.