ROZMOWA Z PROF. DR. N. MED. TOMASZEM WOLAŃCZYKIEM, KIEROWNIKIEM KLINIKI PSYCHIATRII WIEKU ROZWOJOWEGO II WYDZIAŁU LEKARSKIEGO WARSZAWSKIEGO UNIWERSYTETU MEDYCZNEGO.
W polskiej opiece psychiatrycznej zaczynają się pozytywne zmiany, np. pilotaż opieki środowiskowej. Tymczasem psychiatria dzieci i młodzieży przechodzi głęboki kryzys. Brakuje miejsc na oddziałach, lekarze się zwalniają, bywa, że placówki są zamykane. Co jest specyficznego w opiece psychiatrycznej nad dziećmi i młodzieżą, że dochodzi do takich sytuacji?
Kryzys w opiece psychiatrycznej nad dziećmi i młodzieżą ma podobne przyczyny jak kryzys w całej ochronie zdrowia i całej psychiatrii. Uruchomienie pilotażu nie poprawiło znacząco całej opieki psychiatrycznej. W psychiatrii dziecięcej problemy narastały od lat. W 2014 roku powstał list otwarty środowiska psychiatrów dziecięcych informujący, że ta dziedzina jest na progu załamania. Przyczyn jest bardzo dużo. Przez pewien czas psychiatria dzieci i młodzieży była specjalizacją, którą można było robić po psychiatrii dorosłych, co spowodowało, że właściwie nie było dopływu specjalistów. Nigdy też nie była to specjalizacja popularna. Jest bowiem dramatycznie czasochłonna. Konsultacja psychiatryczna dziecka zajmuje osobie bardzo sprawnej 90 minut. Z opisaniem ? 2 godziny. Osoba dorosła, która udaje się do psychiatry, zwykle sama opowiada o swoich problemach. Gdy na izbę przyjęć przychodzą rodzice np. z szalejącym, agresywnym, upośledzonym w stopniu umiarkowanym albo autystycznym 14-latkiem, samo badanie dziecka może trwać godzinę, a przecież trzeba jeszcze przeprowadzić pełny wywiad rodzinny, rozwojowy. Niekiedy wersje podawane przez rodziców mogą się dramatycznie różnić i potrzebny jest dodatkowy wywiad od asystenta rodziny lub kuratora.
Leczenie też nie jest łatwe?
U dzieci odsetek zaburzeń, w których leki są bezwzględnie wskazane, jest niewielki, a ilość leków zarejestrowanych dla tej populacji jest prawie żadna. W związku z tym często leczenie prowadzi się w warunkach eksperymentu leczniczego ze wszystkimi jego konsekwencjami prawnymi. Najpierw więc trzeba uzyskać świadomą zgodę opiekunów, a pamiętajmy, że większość ubezpieczeń odpowiedzialności zawodowej nie pokrywa warunków eksperymentu leczniczego. Inne oddziaływania zapewne są równie czasochłonne. Załóżmy, że jest to psychoedukacja z rodzicami. To
zajmuje co najmniej godzinę. Czasem muszą przyjść ponownie, żeby omówić nowe problemy, odpowiedzieć na pytania, które zrodziły się w międzyczasie. Następnie psychoedukacja z dzieckiem. Potem przygotowanie dokładnej opinii do szkoły, ponieważ gdy napiszemy jednozdaniową prośbę o zindywidualizowanie wymagań, to szkoła odpowie, że zindywidualizowała i będzie jak było. W związku z tym opinia do szkoły to nawet 5 stron maszynopisu z wyszczególnieniem w punktach, co trzeba z dzieckiem konkretnie robić. Następnie opinia do MOPS, często do sądu rodzinnego.
Lekarze skarżą się na wypalenie.
Trudno się temu dziwić. Jest jakaś ograniczona liczba godzin, które można spędzić na rozmowach z nastolatkami, które mówią, że chcą się zabić. Potem jest konsultacja dziewczynki wykorzystywanej seksualnie i z przemocą fizyczną, potem agresywny autysta, który nic nie mówi, samookalecza się i bije głową o ścianę, a którego rodzice oczekują doraźnie pomocy. Atrakcyjność finansowa tej specjalizacji także była przez lata umiarkowana. Gdy jeszcze wiele lat temu przyjmowałem prywatnie, za wizytę otrzymywałem tyle samo co przyjmująca w gabinecie obok koleżanka innej specjalności. Kolejna wizyta u mnie trwała 45 minut, u niej 10. Kryzys jest także pochodną tego, że psychiatria dziecięca funkcjonuje niejako na styku trzech zaniedbanych, niedofinansowanych obszarów: systemu opieki zdrowotnej, oświaty i pomocy społecznej. Psychiatria dziecięca zbiera efekty zaniedbań w tych obszarach. Przez lata był taki nawyk, że dziecko problemowe, agresywne, wieziono do szpitala psychiatrycznego na zasadzie: zróbcie coś z nim.
To już widzę, dlaczego lekarze nie wybierają tej specjalizacji?
Także dlatego, że do niedawna tylko w sześciu z dziesięciu uniwersytetów medycznych były zajęcia z psychiatrii dziecięcej wedle mojej wiedzy w wymiarze kilkunastu godzin z ćwiczeniami, a w pozostałych pojedyncze wykłady w ramach psychiatrii.
A czy widzi Pan zmiany u młodych pacjentów wynikające ze zmieniających się realiów współczesnego świata?
Zapaść wynika też z tego, że bardzo wzrosła zgłaszalność do systemu opieki psychiatrycznej, ona narasta wykładniczo. Jeśli dziecko ma epizod depresyjny, to znacznie wcześniej niż kiedyś podejmuje próbę samobójczą. To jest prawdopodobnie związane z dostępnością wiedzy, wzorców. Bo myśl o samobójstwie jako sposobie rozwiązania problemów nie pojawia się naturalnie, a teraz takie wzorce funkcjonują powszechnie, zwłaszcza w Internecie, w obszarach dostępnych dla młodych ludzi. Podobnie jest z samookaleczeniami. Dzieci w ten sposób próbują sobie radzić, czasami jest to jedyna forma wołania o pomoc, na którą reagują dorośli. Zawsze powtarzam: dziecko nie trafia do psychiatry, dlatego że ma problem. Trafia, jeśli dorośli mają z nim problem.
Wiceminister zdrowia Zbigniew Król zapowiedział na wrzesień tego roku start nowego modelu opieki psychiatrycznej dla dzieci i młodzieży. Pan pracował w zespole, który opracowywał założenia tego programu. Proszę powiedzieć, na czym on polega.
Chcieliśmy odejść od takiego mitycznego założenia, że skoro nie ma psychiatrów dziecięcych, to nie będzie opieki. Nie ma ich i nie będzie w najbliższym czasie. Musimy uznać, że polski system, w którym na pierwszej linii pracy z dziećmi z zaburzeniami, z różnego rodzaju dysfunkcjami, jest psychiatra, to najdroższy model opieki, w który właściwie nie funkcjonuje nigdzie w Europie. Np. w Skandynawii dziecko musi trafić w ciągu tygodnia do poradni, ale to nie jest wizyta u psychiatry. Przyjmuje je psycholog lub pielęgniarka ze specjalizacją psychiatryczną. Na wizytę u psychiatry może czekać pół roku, ale jest już pod opieką. Nasza reforma polega na tym, żeby powstały poradnie psychologiczne, takie, w których nie ma psychiatry. Elementem tego jest zniesienie skierowań do psychologów. Teraz jest tak, że aby dostać się w poradni zdrowia psychicznego do psychologa, trzeba mieć skierowanie od psychiatry. Te poradnie psychologiczno-psychoterapeutyczne będą pierwszą linią selekcji. Naprawdę ogromny odsetek dzieci trafiających po konsultację do szpitali psychiatrycznych nie musi być pod opieką psychiatry. Albo dopiero w pewnym momencie, po diagnozie psychologicznej, po wdrożeniu interwencji wychowawczych, edukacyjnych, jeśli okażą się nieskuteczne. W takiej poradni powinien być psycholog, psychoterapeuta i psychoterapeuta środowiskowy. Drugi poziom to są obecne poradnie zdrowia psychicznego i oddziały dzienne. I to jest dopiero poziom, w którym młody człowiek spotyka się z psychiatrą. Powinno tu trafić dziecko, które już było w poradni psychologiczno-psychoterapeutycznej. A trzeci poziom to oddziały stacjonarne, całodobowe. Chodzi o odwrócenie tej piramidy, bo dziś 60 proc. dzieci zgłaszających się na psychiatryczne izby przyjęć nigdy nie otrzymało żadnej pomocy. Izba przyjęć jest pierwszym miejscem szukania pomocy, co również powoduje niewydolność oddziałów szpitalnych.
Czy to się powiedzie?
Wiele zależy od tego, na ile uda się wykształcić kadry. Zasobem są psycholodzy, jest ich w Polsce wielu, nie zawsze przygotowanych do pracy z pacjentami, ale jeśli przejmą zadania pierwszej linii, jeśli ich usługi będą racjonalne wycenione, to jest to szansa na odciążenie systemu. Oczywiście konieczna jest także racjonalna wycena świadczeń usług na innych poziomach, jeśli to się stanie, odpływ wykwalifikowanych specjalistów do sektora niepublicznego będzie postępował.
Rozmawiał Andrzej Dziurdzikowski