Prof. dr hab. n. med. Piotr Major, chirurg bariatryczny ze Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie, II Katedry Chirurgii Ogólnej Uniwersytetu Jagiellońskiego – Collegium Medicum, w rozmowie z Ewą Podsiadły-Natorską

Jak ważna jest opieka koordynowana i multidyscyplinarne podejście do leczenia choroby otyłościowej?

Otyłość to złożona choroba powodująca zaburzenia ze strony właściwie wszystkich układów organizmu człowieka. Liczba powikłań wynikających z nadmiernej masy ciała jest ogromna. Złożoność tego problemu nakłada na nas obowiązek odpowiedniego potraktowania tej choroby, dlatego opieka nad pacjentem z otyłością powinna być wielodyscyplinarna. Tak właśnie realizowany jest program KOS-BAR – bo choć zabieg operacyjny jest najbardziej spektakularnym elementem leczenia otyłości, to stanowi kroplę w morzu potrzeb chorego. Naszym pacjentom zawsze mówimy, że otyłość nie jest chorobą żołądka, jelit czy przewodu pokarmowego. Etiologia otyłości jest dużo bardziej skomplikowana, więc terapia wymaga podejścia kompleksowego. Operacja bariatryczna nie wyleczy pacjenta z choroby, bo za otyłość w dużym stopniu odpowiada styl życia, dlatego takiego pacjenta nie można pozostawić wyłącznie w rękach chirurga.

Kogo potrzebuje pacjent z chorobą otyłościową?

Całego zaplecza specjalistów: przede wszystkim dietetyka oraz psychologa, ale także specjalisty chorób wewnętrznych, fizjoterapeuty, koordynatora procesu leczenia, którym może być pielęgniarka albo lekarz, a także anestezjologa, endokrynologa, diabetologa, psychiatrę czy kardiologa. Ci specjaliści muszą znać specyfikę pacjentów otyłych, co oznacza, że np. kardiolog musi umieć u takiego chorego wykonać echo serca. Chodzi o to, aby wszystkie elementy układanki, jaką jest leczenie otyłości, ułożyć w całość i z sensem na osi czasu – aby dzięki temu uzyskać maksymalne efekty leczenia i przede wszystkim dłuższe przeżycie pacjentów. Ale do tego niezbędna jest koordynacja działań. Generalnie jestem ogromnym fanem opieki koordynowanej, czego dobrym przykładem i analogią do programu KOS-BAR jest ścieżka leczenia pacjentów onkologicznych, czyli proces DILO, w ramach którego mamy postępowanie diagnostyczne, leczenie oraz ścieżkę kontroli. Podobnie jak w przypadku nowotworów również otyłości nie da się leczyć wyłącznie jedną metodą.

Właśnie taki model opieki stworzyliśmy w Szpitalu Uniwersyteckim w Krakowie, kilka lat temu powołując do życia Centrum Chirurgicznego Leczenia Otyłości. Podstawą jest tutaj chirurgia, ale w obrębie naszego szpitala zebraliśmy ekspertów z różnych dziedzin – do leczenia otyłości mamy dedykowanego dietetyka, psychologa, psychiatrę, pulmonologa, kardiologa, endokrynologa itd., a nad całością czuwa poświęcony tej grupie pacjentów koordynator.

Korzyści zdrowotne dla pacjenta wynikające z opieki koordynowanej są bezsprzeczne. A jakie są dla systemu opieki zdrowotnej, zwłaszcza w perspektywie długoterminowej? Szacuje się, że leczenie otyłości w Polsce pochłania ok. 15 mld zł rocznie.

Moim zdaniem koszty związane z leczeniem pacjentów chorych na otyłość są mocno niedoszacowane. Mówimy również o kosztach leczenia m.in. cukrzycy, zawału serca czy nowotworów, tyle że nikt nie patrzy na to, że bardzo często stoi za nimi właśnie otyłość. Sama refundacja leczenia cukrzycy typu 2 to ogromne pieniądze, a przecież choroba zwykle rozwija się wskutek otyłości. Zagraniczne publikacje dowodzą, że globalne koszty dla systemów opieki zdrowotnej wynikające z otyłości i jej następstw są gigantyczne. Nie zapominajmy także o kosztach pośrednich; osoby otyłe często nie pracują, przebywają na rentach, zasiłkach, są wykluczone społecznie. Zatem mimo że w przypadku opieki koordynowanej ponosimy szereg wydatków, to w dłuższej perspektywie wyleczenie pacjenta z otyłości przynosi systemowi korzyści – o benefitach dla samego pacjenta nie wspominając. I właśnie tak trzeba patrzeć na programy typu KOS-BAR: że za ok. 10 lat poniesione wydatki po prostu się zwrócą.

Jak ocenia pan pilotaż programu KOS-BAR, sposób jego funkcjonowania, a przede wszystkim możliwość zapewnienia pacjentom dostępu do opieki już po zakończeniu terapii?

Do programu zostało włączonych ok. 6 tys. osób, wykonano ok. 4 tys. operacji bariatrycznych. Patrząc na skalę otyłości w Polsce, to niewiele, ale trzeba też pamiętać o rynku komercyjnym – w 2023 r. w sumie wykonano u nas ok. 10 tys. procedur bariatrycznych; 90 proc. w oparciu o NFZ, z czego ok. 1/3 została przeprowadzona w ramach programu KOS-BAR. Może niektóre obszary programu zostały niepotrzebnie rozbudowane, zwłaszcza pod względem biurokracji i sprawozdawczości. Brakowało nam także dobrej, stałej współpracy z decydentami. Natomiast zdecydowanie największą korzyścią wynikającą z uczestnictwa w programie było to, że pacjenci do niego włączeni uzyskali opiekę multidyscyplinarną na każdym z etapów leczenia; poza KOS-BAR-em nie ma możliwości, żeby operowany pacjent miał dostęp do dietetyka czy psychologa – są to świadczenia nierefundowane przez system. Poza KOS-BAR-em nie ma również mowy o edukacji pacjentów i koordynacji leczenia.

Dzięki programowi KOS-BAR ośrodki biorące w nim udział zostały zobligowane do zapewnienia chorym kompleksowego leczenia. Co więcej, ośrodki nierealizujące programu również często zaczęły dostrzegać konieczność zmian i inwestowania w zespoły wielospecjalistyczne. To niezmierne ważne, bo nadal wiele jest miejsc, które proponują tylko operację – i nic więcej. A to zdecydowanie za mało. Zoperowanie pacjenta bariatrycznego, który nie był u dietetyka ani u psychologa, nie został wyedukowany, nie wie, na co powinien zwrócić uwagę, to marnowanie publicznych pieniędzy. W KOS-BAR-ze dietetyk, psycholog i koordynator pełnili kluczową rolę w przygotowaniu pacjenta do tego, jak jego życie będzie wyglądało po operacji.

Jakie inne korzyści niesie za sobą program KOS-BAR?

Solidną diagnostykę, bez której podjęcie leczenia chirurgicznego może wiązać się z większym ryzykiem. Dzięki rozbudowanemu modułowi przygotowawczemu w moim odczuciu istotnie poprawiło się bezpieczeństwo naszych pacjentów, a co za tym idzie, poprawa jakości leczenia.

Jako chirurg muszę powiedzieć, że program KOS-BAR przede wszystkim pokazał, że jesteśmy w stanie skutecznie poprawić wyniki leczenia, zoptymalizować nasze działania i zwiększyć bezpieczeństwo procedur. Jestem również przekonany, że pomimo jednostkowych kosztów przyniesie to także oszczędności w dłuższej perspektywie czasowej. Osobiście jestem zachwycony możliwościami zindywidualizowanego (spersonalizowanego) podejścia do naszych pacjentów, które daje nam multidyscyplinarna skoordynowana opieka bariatryczna. Taka forma leczenia otyłości nie jest niczym nowym, w wielu krajach to standardowa ścieżka postępowania. Natomiast innowacyjne w programie KOS-BAR na skalę światową jest podejście oparte o value-based healthcare (VBHC).

Pod jakim względem?

Większość świadczeń medycznych w Polsce i na świecie jest opłacanych przez system: wykonujemy określoną procedurę, za co dostajemy pieniądze. Nikt jednak nie patrzy na to, jaki dana procedura miała wynik leczniczy. Koncepcja VBHC zakłada premiowanie dobrych efektów leczenia. Program KOS-BAR realizowany był w czterech modułach: diagnostyki i przygotowania, rehabilitacji, leczenia zabiegowego oraz monitorowania w pierwszym roku po zabiegu. Każdy etap był sprawdzany pod kątem efektywności. Jeśli np. pacjent uzyskał redukcję masy ciała jeszcze przed zabiegiem, był dobrze prowadzony przez dietetyka i psychologa, to szpital uczestniczący w programie uzyskiwał za to dodatkowe środki finansowe. Jeżeli część zabiegowa odbyła się bezproblemowo, nie wystąpiły powikłania, proces rekonwalescencji był niezakłócony – również można było otrzymać premię. No i przede wszystkim po zakończeniu leczenia: gdy pacjent przychodzi po roku na ostatnią kontrolę i okazuje się, że uzyskał świetne wyniki w zakresie redukcji masy ciała, nie ma nawrotu choroby otyłościowej, cofnęła mu się cukrzyca, nadciśnienie, poprawiła się jakość jego życia, wrócił do pracy, to szpital również jest premiowany. Wszyscy dbają więc o to, aby zapewnić pacjentom warunki do uzyskania jak najlepszych wyników leczenia – to pacjent jest największym beneficjentem programu!

Według pana to dobre postępowanie?

Bardzo dobre. System nagradzający ośrodki za dobrą jakość leczenia i uzyskane efekty zachęca szpitale oraz medyków, aby pochylili się nad pacjentem w sposób multidyscyplinarny i aby zaproponowali mu leczenie zindywidualizowane, skrojone na miarę potrzeb. To ogromna korzyść i dla pacjenta, i dla szpitala. Pod tym względem program KOS-BAR jest unikatowy – gdy rozmawiam z kolegami z zagranicy i opowiadam im o tym rozwiązaniu, wszyscy otwierają oczy ze zdumienia.

Program KOS-BAR można potraktować jako bezpieczny poligon do wprowadzania tego typu rozwiązań systemowych. Musimy ich szukać właśnie w związku z błyskawicznie rosnącą zachorowalnością na otyłość. Zresztą, co stoi na przeszkodzie, żeby nie wprowadzić VBHC również w onkologii? Życzyłbym sobie, że VBHC obowiązywało we wszystkich możliwych dziedzinach medycyny, bo głównym beneficjentem tego rozwiązania są pacjenci.
Powinniśmy wyciągnąć wnioski z KOS-BAR-u i zaproponować chorym dalsze rozwiązanie. Operacje w ramach programu będziemy wykonywać do czerwca 2025 r. Później zostaje nam 12-miesięczna kontrola pacjentów. Co dalej? Na razie wszystkie znaki na niebie wskazują, że program nie będzie kontynuowany. A co z dostępem do kompleksowych świadczeń w leczeniu otyłości? Nie wyobrażam sobie, aby pozostawić tę grupę pacjentów bez pomocy.

Value-based healthcare to model opieki zdrowotnej, który koncentruje się na osiąganiu lepszych wyników zdrowotnych dla pacjentów przy jednoczesnym kontrolowaniu kosztów. W modelu VBHC wynagrodzenie zależy od jakości opieki, czyli od tego, jak skuteczne są działania medyczne dążące do poprawy zdrowia pacjenta oraz jakości jego życia.