W zakresie pozanaczyniowych układów defibrylujących obecnie dostępne są dwa rozwiązania technologiczne: podskórny kardiowerter-defibrylator (S-ICD) oraz zewnątrznaczyniowy kardiowerter-defibrylator (EV ICD). Czym różnią się te dwa układy i jakie mają zastosowanie, wyjaśnia dr hab. n. med. Maciej Kempa, kierownik Pracowni Elektrofizjologii i Elektroterapii Serca Kliniki Kardiologii i Elektroterapii Serca Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego.

Komentarz eksperta

Obecnie w praktyce klinicznej dostępne są dwa rozwiązania technologiczne określane jako pozanaczyniowe układy defibrylujące.

Pierwsze z nich to znany w Polsce od dekady podskórny kardiowerter-defibrylator (ang. subcutaneous implantable cardioverter-defibrillator, S-ICD). Jest to technologia znana i dobrze ugruntowana w praktyce klinicznej. Warto podkreślić, że w 2019 roku metoda ta uzyskała refundację a od 2023 roku jest procedurą nielimitowaną w ramach Krajowej Sieci Kardiologicznej (KSK), co zwiększyło dostępność tej formy terapii.

Można stwierdzić, że wskazania do stosowania terapii z wykorzystaniem układu S-ICD są dobrze doprecyzowane w wytycznych. Dane pochodzące z wielu badań (np. PRAETORIAN study, UNTOUCHED study) potwierdzają, że defibrylator podskórny może być stosowany zamiennie z defibrylatorem przezżylnym u wszystkich chorych, którzy nie wymagają stymulacji stałej, stymulacji resynchronizującej ani stymulacji antyarytmicznej stosowanej do przerywania monomorficznych częstoskurczów komorowych.

Spostrzeżenia te potwierdziły także wyniki najnowszego badania PAS study obejmującego ponad 1600 chorych z implantowanym urządzeniem. W omawianym badaniu skuteczność podskórnego kardiowertera-defibrylatora w przerywaniu arytmii komorowych przekraczała 98% a częstość powikłań obejmujących elektrodę nie była wyższa niż 0.6%. Jest to zatem metoda terapii, z którą mamy bardzo dobre doświadczenia.

Drugim rozwiązaniem z rodziny nieprzezżylnych układów defibrylujących jest zewnątrznaczyniowy kardiowerter-defibrylator (ang. extravascular cardioverter-defibrillator, EV ICD). Ta technologia pozawala zaspokoić potrzeby nieujęte w projekcie S-ICD – umożliwia mianowicie stymulację antyarytmiczną. To funkcja, która pozwala na przerwanie częstoskurczów monomorficznych nie za pomocą wyładowania wysokoenergetycznego a właśnie za pomocą stymulacji.

Należy zaznaczyć, że dotychczasowe doświadczenia związane z technologią EV ICD są jeszcze stosunkowo ograniczone, niemniej już pierwsze wskazują na dość dobrą tolerancję stymulacji antyarytmicznej przez pacjentów i preferowanie tej formy terapii w stosunku do wyładowania wysokoenergetycznego. Istotne, że tolerancja okazuje się dobra pomimo faktu, że aby stymulacja była skuteczna, to energia impulsu nierzadko musi wynosić kilka-kilkanaście woltów. Ponadto, w najnowszych podsumowaniach potwierdzono wysoką czułość systemu w rozpoznawaniu arytmii: 100% częstoskurczów komorowych i migotań komór zostało rozpoznanych prawidłowo.

Niezwykle istotny jest także fakt, że technologia EV ICD umożliwia awaryjną stymulację w przypadku głębokiej bradykardii i asystolii, na przykład w przebiegu bloku przedsionkowo-komorowego. Jest to czasowa stymulacja dostępna w przypadku wystąpienia długiej pauzy trwającej od kilku do kilkunastu sekund (dopiero tak długa pauza uruchomi stymulację). Podkreślmy: nie jest to stymulacja stała (jak w rozruszniku), ale właśnie awaryjna.

Metoda terapii z wykorzystaniem EV ICD jest refundowana na takich samych zasadach jak podskórny kardiowerter-defibrylator. Z pewnością znajdzie zastosowanie w terapii pacjentów, którzy mają wskazania do implantacji układu nieprzezżylnego, a którzy nie spełniają kryteriów pozwalających na wszczepienie układu S-ICD (np. ze względu na zmiany morfologii zespołu QRS w przebiegu zaburzeń przewodzenia czy występowanie częstoskurczów komorowych).

Implantacja EV ICD nie odbiega wiele poziomem trudności od techniki implantacji układu S-ICD, tym niemniej producent systemu EV ICD wymaga od przyszłych operatorów odpowiedniego przeszkolenia (w tym na modelu zwierzęcym) i zapewnienia zabezpieczenia kardiochirurgicznego przy pierwszych zabiegach. W Polsce układ EV ICD wszczepiono dotąd (łącznie z badaniem klinicznym) już ponad 20 pacjentom. Metoda ta ma z pewnością znaczący potencjał rozwoju.

dr hab. Maciej Kempa