Więcej

    Prof. dr hab. n. med. Beata Matyjaszek-Matuszek: Czynnik ryzyka – siedzący tryb życia

    W środowisku naukowym istnieje konsensus, że insulinooporność jest skutkiem, a nie przyczyną otyłości i wynika z przeładowania energetycznego/kalorycznego. Nadmiar tkanki tłuszczowej wiąże się z indukowaniem insulinooporności początkowo lokalnej, centralnej, a następnie uogólnionej. Insulinooporność, jako przyczyna otyłości, to mit – mówi prof. dr hab. n. med. Beata Matyjaszek-Matuszek, kierownik Kliniki Endokrynologii, Diabetologii i Chorób Metabolicznych UM w Lublinie.

    Pani Profesor, jak otyłość wpływa na zaburzenia gospodarki hormonalnej?

    Zaburzenia hormonalne występują u pacjentów chorujących na otyłość częściej niż w populacji ogólnej, ale wzajemne zależności pomiędzy otyłością a chorobami endokrynologicznymi stale się przenikają, co potwierdza koncepcję zarówno przyczyn, jak i konsekwencji hormonalnych w przypadku otyłości. Innymi słowy, otyłość wywołuje zmiany w układzie hormonalnym, jak również endokrynopatie powodują gromadzenie nadmiernej ilości tkanki tłuszczowej. Najczęstsze zaburzenia endokrynne występujące w przebiegu otyłości to choroby tarczycy, zwłaszcza niedoczynność tarczycy.

    U osób chorujących na otyłość często obserwujemy nieprawidłowe wyniki badań hormonalnych: nieznacznie podwyższone stężenie TSH przy prawidłowej FT4 (wolna tyroksyna), bez podłoża autoimmunizacyjnego, co prawdopodobnie jest wynikiem procesu adaptacyjnego i nie stanowi wskazania do wprowadzenia leczenia. Natomiast rozpoznanie zwłaszcza jawnej czy subklinicznej niedoczynności tarczycy jest podstawą do rozpoczęcia leczenia, indywidualizując wskazania. Kolejną konsekwencją otyłości u mężczyzn jest hipogonadyzm, czyli zespół objawów klinicznych spowodowanych zmniejszonym wydzielaniem lub działaniem androgenów. Natomiast u kobiet chorujących na otyłość dominującym zaburzeniem czynności gonad jest hiperandrogenizm, zaburzenia miesiączkowania i problemy z płodnością. U osób bezobjawowych nie zaleca się rutynowej diagnostyki hormonalnej w kierunku hipogonadyzmu, chociaż zawsze należy poszukiwać klinicznych objawów zaburzeń czynności gonad. Znacznie rzadziej u pacjenta chorującego na otyłość obserwuje się hiperaktywność osi podwzgórzowo-przysadkowo-nadnerczowej, bowiem podwyższone stężenie CRH (kortykoliberyna) w neuronach podwzgórza stymuluje komórki kortykotropowe przedniego płata przysadki do zwiększonego wydzielania ACTH (hormon adrenokortykotropowy).Z kolei ACTH, oddziałując na nadnercza, stymuluje wydzielanie kortyzolu i androgenów nadnerczowych, czego efektem są mniej lub bardziej wyrażone objawy zespołu Cushinga. Pozostałe endokrynne konsekwencje choroby otyłościowej, jak wtórna nadczynność przytarczyc czy niedoczynność przedniego czy tylnego płata przysadki, występują bardzo rzadko, wręcz incydentalnie. Dlatego też twierdzenie, że „każda otyłość ma podłoże hormonalne” to nieprawda, a potwierdzeniem tego jest fakt, że redukcja masy ciała u osób otyłych przywraca równowagę hormonalną. Dlatego brak jest obecnie zaleceń dla rutynowej, pełnej oceny endokrynologicznej u każdego pacjenta z otyłością, z wyjątkiem tarczycy.

    Insulinooporność to powikłanie otyłości i przyczyna cukrzycy typu 2: na czym polega insulinooporność i czy zawsze wynika z otyłości?

    Tak, rzeczywiście obecnie w środowisku naukowym istnieje konsensus, że insulinooporność jest skutkiem, a nie przyczyną otyłości i wynika z przeładowania energetycznego/kalorycznego ustroju. To nadmiar tkanki tłuszczowej, zwłaszcza trzewnej, wiąże się z indukowaniem insulinooporności początkowo lokalnej, centralnej, a następnie uogólnionej. Naukowcy zajmujący się tą patologią wprost piszą, że insulinooporność jako przyczyna otyłości to mit. A insulinooporność, czyli inaczej oporność na insulinę, to zaburzenie wywołane zmniejszeniem wrażliwości tkanek, zwłaszcza wątroby, mięśni szkieletowych i tkanki tłuszczowej, na działanie insuliny przy jej podwyższonym lub prawidłowym stężeniu w surowicy.

    Jakie mechanizmy łączą nadmiar tkanki tłuszczowej trzewnej z powstawaniem insulinooporności?

    Obejmuje to całą kaskadę zjawisk i procesów, połączonych ze sobą, od pojedynczej komórki tłuszczowej aż do uogólnionej, ogólnoustrojowej insulinooporności. Powiększające swoją objętość komórki tłuszczowe tkanki trzewnej (duże adipocyty) stają się celem dla limfocytów T cytotoksycznych, które z kolei aktywują makrofagi produkujące cytokiny prozapalne, takie jak IL-6, TNFα, wisfatyna tworząc środowisko przewlekłego stanu zapalnego o niskim stopniu nasilenia i lokalną insulinooporność, początkowo ograniczoną tylko do tkanki tłuszczowej. Ta patologia jest dodatkowo potęgowana przez dysregulację wydzielania cytokin przez adipocyty w kierunku cytokin prozapalnych i nasilających insuliooporność, jak rezystyna, leptyna, RBP4 a zmniejszeniem insulino uwrażliwiającej adiponektyny. Dlatego jako mechanizm kompensacyjny, przełamujący insulinooporność tkanek, włącza się hiperinsulinemia, czyli zwiększona produkcja insuliny przez komórki beta wysp trzustkowych. Jednak insulinooporność adipocytów osłabia antylipolityczne działanie insuliny, co powoduje uwolnienie do krwiobiegu wolnych kwasów tłuszczowych (lipotoksyczność). Właśnie ten przewlekły stan zapalny o niskim stopniu nasilenia, dysfunkcja produkcji adipocytokin, obok zjawiska lipotoksyczności, są najlepiej udokumentowanymi składowymi insulinooporności. Proces ten rozprzestrzenia się w całym organizmie, a obejmuje zwłaszcza mięśnie szkieletowe i wątrobę, powodując ogólnoustrojową insulinooporność. Należy pamiętać, że tkanka tłuszczowa zgromadzona ektopowo w innych narządach, głównie wątrobie i mięśniach, nie jest magazynem energii, a aktywnym organem wydzielania wewnętrznego prowadzącym do insulinooporności.

    Jak często występuje insulinooporność i kto znajduje się w grupie ryzyka?

    Na świecie zaburzenie to dotyczy 25-50 proc. osób dorosłych w krajach rozwiniętych. W Polsce jedynie pośrednio można oszacować, że jako powikłanie choroby otyłościowej insulinooporność dotyczy ok. 25 proc. osób dorosłych, ale należy także dodać szereg różnych patologii, które indukują to zjawisko. Liczne endokrynopatie, przebiegające z nadmiarem hormonów o działaniu antagonistycznym do insuliny, jak kortyzol, aminy katecholowe, glukagon, hormon wzrostu, hormony tarczycy czy androgeny, mogą indukować insulinooporność przedreceptorową i jej powikłania. Z kolei ciąża jest stanem fizjologicznego wzrostu insulinooporności i kompensacyjnej hiperinsulinemii; jest to jednak procesem odwracalny po porodzie. Natomiast w grupie ryzyka jest każda osoba prowadząca siedzący tryb życia, nawet szczupła, także osoba nielecząca nadwagi, z dodatnim wywiadem cukrzycy typu 2 czy przyjmująca leki indukujące insulinooporność, jak np. glikokortykoidy.

    Czy można się ustrzec insulinooporności ?

    Tak, prowadząc zdrowy tryb życia oparty o właściwą kalorycznie, jakościowo i ilościowo dietę wraz z regularną aktywnością fizyczną, co zabezpieczy prawidłową masę ciała.

    Jak rozpoznać insulinooporność?

    W badaniu klinicznym podstawową cechą jest stwierdzenie otyłości brzusznej, kiedy obwód talii u mężczyzny jest większy lub równy 94 cm, a u kobiety większy lub równy 80 cm. To bezpośredni predyktor ryzyka metabolicznego, czyli pośredni wskaźnik tkanki tłuszczowej trzewnej, która nie jest jedynie rezerwuarem energii, lecz aktywnym metabolicznie i hormonalnie narządem wydzielania wewnętrznego, produkującym wiele adipocytokin. Obwód talii mierzy się w połowie odległości między dolnym brzegiem żeber, a górnym brzegiem grzebienia kości biodrowej. Patognomonicznym dla insulinoporności objawem jest acanthosisnigricans (rogowacenie ciemne), czyli symetryczne, ciemnobrązowe przebarwienie skóry, z towarzyszącym nadmiernym rogowaceniem (hiperkeratozą) i rozrostem brodawek, najczęściej obserwowane w okolicy karku, dołów pachowych czy pachwin. To hiperinsulinemia związana z insulinoopornością stymuluje receptory dla insulinoodobnego czynnika wzrostu – IGF zlokalizowane na keratynocytach i fibroblastach, powodując proliferację tych komórek.

    Natomiast w badaniach laboratoryjnych, głównie w celach naukowych, jako złoty standard używa się wysokospecjalistycznej metody euglikemicznej, hiperinsulinemicznej klamry metabolicznej. Dla celów praktycznych wyliczamy wskaźnik insulinooporności: HOMA IR= glukoza (mmol.l) na czczo x insulina na czczo (uIU/ml) / 22,5, który najlepiej koreluje z klamrą; patologiczny wynik>2,5. Rzadziej stosowanym parametrem jest wskaźnik FIRI: stosunek stężenia insuliny do glukozy na czczo, którego wartość> 0,3 wskazuje na insulinooporność. Można również oszacować wskaźnik TG/ HDL; z patologicznym wynikiem>2,5-3.

    Rozmawiała: Anna Kopras-Fijołek

    Więcej od autora

    Podobne artykuły

    ŚWIAT LEKARZA 3Dspot_img

    Najnowsze artykuły

    Pierwsze Muzyczne Spotkania Mistrzów Medycyny: Uzyskaliśmy 6 600 zł na stypendia dla młodych naukowców!

    Podczas koncertu Muzyczne Spotkania Mistrzów Medycyny miała miejsce niezwykła aukcja na rzecz II stypendium naukowego Nagrody Zaufania Złoty OTIS. Gości oczarowały pięknie arie w...

    Szkoła, gmina, system – partnerstwo przeciw epidemii otyłości i cukrzycy

    Podczas konferencji prasowej, która odbyła się 22 czerwca br., zaprezentowany został raport Cities Changing Diabetes (CCD). To tzw. raport otwarcia programu w Polsce. Szkoła,...

    Koniec roku szkolnego. Zbadaj wzrok dziecka

    Końcówka czerwca to dla dzieci koniec roku szkolnego i długo wyczekiwany początek wakacji. Zanim jednak na dobre rozpoczniemy błogie lenistwo, warto sprawdzić kondycję wzroku...

    Chcesz być na bieżąco z informacjami ze świata medycyny?

    Zaprenumeruj bezpłatnie ŚWIAT LEKARZA 3D