Jeżeli choruje jeden członek rodziny, to choruje cała rodzina. Psychiatrzy dziecięco-młodzieżowi powinni mieć tego świadomość. Na wizytę nie przychodzi sam nastolatek. Zawsze przychodzi przynajmniej z jednym opiekunem. Wizyta powinna być podzielona na rozmowę indywidualną z pacjentem, potem z rodzicem, a następnie ? na część wspólną, by wyjaśnić problemy, wątpliwości. Nie ma innej możliwości pracy z człowiekiem w okresie dorastania ? mówi prof. dr hab. n. med. Małgorzata Janas-Kozik, specjalista psychiatrii dzieci i młodzieży.
Czy rozpoznawanie schizofrenii u dzieci i młodzieży stanowi duży problem?
Nie użyłabym terminu ?schizofrenia? w odniesieniu do dzieci i młodzieży ? możemy powiedzieć o pierwszym epizodzie psychotycznym. Nie jest to olbrzymi problem, każdy szanujący się specjalista psychiatrii dzieci i młodzieży powinien umieć stawiać diagnozę zaburzenia psychotycznego. Zresztą trudno stygmatyzować dziecko przy pierwszym epizodzie i pisać od razu: schizofrenia. Nie wiemy, jaki będzie efekt tego pierwszego epizodu: czy faktycznie będzie to zaburzenie psychotyczne z objawami schizofrenii, a w efekcie schizofrenia, czy raczej okaże się, że jest to zaburzenie afektywne dwubiegunowe z objawami psychotycznymi. A może się okazać w efekcie, że będzie to zaburzenie schizoafektywne.
Wiek pacjenta ma duże znaczenie: inne są objawy u dzieci, inne u młodzieży, inne u dorosłych…
U dzieci praktycznie w ogóle nie stawiamy takiego rozpoznania. Przed 13. rokiem życia mówi się o schizofrenii o bardzo wczesnym początku, ale to są setne procenta. W swojej prawie 30-letniej praktyce mogę takie przypadki policzyć na palcach jednej ręki. Natomiast schizofrenia o wczesnym początku występuje między 13. a 17. rokiem życia. To już jest gros pierwszych epizodów. Okres dorastania jest bowiem takim okresem, kiedy ? jeśli cokolwiek ma się dziać ? to właśnie w tym momencie. To newralgiczny wiek. Wtedy stawianych jest część diagnoz. Należy pamiętać, że populacyjnie liczba osób chorujących na schizofrenię, jest stała: to ok. 1 proc. populacji. Trzy-cztery razy więcej jest zaburzeń afektywnych dwubiegunowych, jednak akurat z tym wszyscy mamy duży problem diagnostyczny.
Jakie są nowe rekomendacje dotyczące postępowania zarówno diagnostycznego, jak i terapeutycznego u dzieci i młodzieży?
Rekomendacje zostały ściśle określone przez zespół ekspertów, ukazały się już w wersji drukowanej w ?Psychiatrii Polskiej?. Są właściwie takie same, jak dla dorosłych, to znaczy: zawsze w pierwszym epizodzie psychotycznym musimy zrobić badanie neuroobrazowe. Co najmniej tomografię komputerową głowy, aby wykluczyć jakikolwiek proces rozrostowy, ewentualnie wadę rozwojową ośrodkowego układu nerwowego, bo ona może być niema. Dopiero z biegiem lat występujące objawy mogą również to sugerować.
Po drugie, zawsze należy popatrzeć całościowo na pacjenta, czyli odnieść objawy do jego wieku rozwojowego i wieku metrykalnego. Osoba z niepełnosprawnością intelektualną będzie prezentowała takie objawy kliniczne, na jakie ją będzie stać: intelektualnie.
Po trzecie, obowiązują nas te same zasady, czyli bardzo dokładny wywiad rodzinny dotyczący całego okresu ciążowo-porodowego, wywiadu rozwojowego z kamieniami milowymi i dotyczącego chorób przebytych u dziecka, hospitalizacji, ale również wywiad rodzinny dotyczący jakichkolwiek chorób występujących w rodzinie, zarówno przewlekłych chorób somatycznych, jak chorób psychiatrycznych. I schizofrenia bowiem, i choroba afektywna dwubiegunowa mają duży komponent biologiczny. Zawsze powinniśmy zwrócić uwagę, czy w tle, na początku nie stoi któreś z zaburzeń neurorozwojowych. Bardzo dobrym przykładem jest zaburzenie ze spektrum autyzmu. Wszyscy wiemy, że to nie jest choroba; to pewna ?uroda? w moim rozumieniu. 70-80% pacjentów w okresie adolescencji na skutek trudności, deficytów społecznych, prezentuje objawy dekompensacji psychotycznej.
Jeżeli postawimy diagnozę kliniczną schizofrenii, absolutnie należy rozważyć wprowadzenie leczenia farmakologicznego. Zasady są bardzo jasne: staramy się, oprócz leczenia farmakologicznego, stosować również pozafarmakologiczne.
Bardzo ważna jest psychoedukacja…
Tak. Należy powiedzieć, prostymi słowami, o chorobie, o tym, jakie mogą być objawy, żeby zdjąć poczucie winy ? i z młodego człowieka, i z jego opiekunów, którzy zgłaszają się z dzieckiem do psychiatry. Należy zawsze powiedzieć o możliwości leczenia pozafarmakologicznego, czyli o stosowaniu wsparcia psychologicznego poprzez psychoterapię. Może nie w ostrej fazie choroby, ale później na pewno.
Kolejna kwestia: należy uspokoić i młodego człowieka, i rodziców, co będzie dalej z nauką w szkole. Są różne rozwiązania na kontynuowanie nauki szkolnej i dostosowanie wymagań do możliwości dziecka.
Jak wygląda leczenie farmakologiczne?
Wprowadzamy neuroleptyk: najlepiej drugiej generacji, taki, który ma rejestrację poniżej 18. roku życia. Są trzy, które mają rejestrację, i są z grupy neuroleptyków drugiej generacji. Natomiast korzystamy z pełnego panelu neuroleptyków, biorąc pod uwagę wiedzę opartą o praktykę lekarską oraz wiedzę, którą mamy, jako eksperci, praktycy.
Leczenie pierwszego epizodu oznacza utrzymanie leczenia przez dwa lata. Pierwsze pół roku: w takiej dawce leku, w przypadku której pacjent odpowiedział na leczenie. Później można zmniejszać dawkę, bardzo powoli, do najniższej skutecznej. Jeżeli objawy nie powrócą w ciągu dwóch lat, to biorąc pod uwagę obraz kliniczny i wszystkie czynniki dodatkowe, można myśleć o powolnej redukcji dawki bądź nawet o odstawieniu stopniowo leku.
Jeżeli w trakcie tych dwóch lat wystąpi zaostrzenie epizodu, pogorszenie funkcjonowania, to leczenie wydłużamy do okresu pięciu lat. Oczywiście, jeżeli uzyskamy remisję ? funkcjonalną lub objawową ? jest to wskazaniem do równoczesnej kontynuacji psychoterapii bądź wsparcia psychologicznego. W zależności od wieku pacjenta i tego, jak rodzina radzi sobie z problemem, wsparcie psychologiczne może dotyczyć tylko młodego pacjenta lub pacjenta i całej rodziny.
Wsparcie rodziny, bliskich, środowiska, wsparcie psychologiczne to niezwykle istotna sprawa, która ma też wpływ na efekty leczenia. Czy w tym zakresie są nadal pewne zaniedbania, czy też jesteśmy na dobrej drodze?
Jeżeli choruje jeden członek rodziny, to choruje cała rodzina. Psychiatrzy dziecięco-młodzieżowi powinni mieć tego świadomość. Na wizytę nie przychodzi sam nastolatek. Zawsze przychodzi przynajmniej z jednym opiekunem. Wizyta powinna być podzielona na rozmowę indywidualną z pacjentem, potem z rodzicem, a następnie ? na część wspólną, by wyjaśnić problemy, wątpliwości. Nie ma innej możliwości pracy z człowiekiem w okresie dorastania.
Chciałabym podkreślić, że polskie standardy leczenia absolutnie nie są gorsze niż standardy europejskie, nie ustępują im. Mamy dostęp do wszystkich leków psychiatrycznych. Nie wszystkie są refundowane, jednak te leki, które są zarejestrowane, są sukcesywnie wpisywane na listę leków refundowanych. Widzimy tu dużą przychylność Ministerstwa Zdrowia.
Czy to, z jakimi bodźcami muszą się zmagać dziś młodzi ludzie, również problemy związane z pandemią, ma duży wpływ na zdrowie psychiczne?
Pandemia spowodowała, że mamy o ok. 30 proc. więcej pacjentów. To nie są tylko zaburzenia afektywne, psychotyczne. Dużo się na ten temat pisze w literaturze medycznej. Obserwacje są takie: jeżeli przed pandemią rodzina była funkcjonalna i dawała oparcie dziecku, to bardzo dobrze poradziła sobie z pandemią, ze wszystkimi jej skutkami, głównie z nieprzewidywalnością, wywróceniem życia do góry nogami, z dnia na dzień. Trzeba było w nowej rzeczywistości znaleźć nowe standardy postępowania, ustalić nową hierarchię. Natomiast rodzina dysfunkcyjna przed pandemią ?posypała się?.
Drugi problem: część pacjentów, którzy już korzystali z pomocy psychiatrycznej, z różnych przyczyn na początku pandemii miała gorszy dostęp do pomocy psychiatrycznej, choć Narodowy Fundusz Zdrowia i Ministerstwo Zdrowia wprowadziły możliwość porad online.
Wzrosła też liczba zaburzeń lękowych, zaburzeń afektywnych, w tym depresyjnych, zaburzeń tzw. stresu pourazowego. Część badaczy uważa, że to jest specyficzny postcovidowy zespół stresu pourazowego.
Rozmawiała: Anna Kopras-Fijołek