Opieka koordynowana nad pacjentem z cukrzycą typu 2 to krok w bardzo dobrą stronę, ponieważ chory na cukrzycę to pacjent wielochorobowy. Na całym świecie leczeniem cukrzycy zajmują się zespoły ludzi – sam diabetolog nie wystarczy. Muszą być jeszcze inni specjaliści, którzy zajmują się współwystępującymi chorobami oraz powikłaniami, m.in. kardiolog, nefrolog, neurolog, psycholog, dietetyk, edukator – mówi prof. dr hab. n. med. Edward Franek, kierownik Kliniki Chorób Wewnętrznych, Endokrynologii i Diabetologii Państwowego Instytutu Medycznego MSWiA w Warszawie.
2023 był dobrym rokiem dla pacjentów z cukrzycą?
Myślę, że tak. Był to rok, w którym nie było już, co prawda, wielkich przełomów w sposobie leczenia czy w refundacji leków przeciwcukrzycowych, ale kontynuowana jest stosowana dotąd bardzo dobra linia refundacji i leczenia, którą mamy od kilku lat. Ponad 10 lat temu rozpoczął się proces pojawiania się nowych leków przeciwcukrzycowych, które okazały się nie tylko lekami obniżającymi glikemię, ale także oddziałującymi korzystnie na powodowane przez cukrzycę powikłania. Program refundacyjny w Polsce wygląda tak, że obecnie w zasadzie większość chorych na cukrzycę dostaje właściwe leki. Refundowany jest też System Ciągłego Monitorowania Glikemii – od 1 stycznia 2023 dla wszystkich chorych stosujących przynajmniej 3 iniekcje insuliny dziennie. To zdecydowanie dobra wiadomość, bo jest to bardzo pomocne narzędzie pozwalające opanować kłopoty z niewyrównaną cukrzycą, szczególnie u osób leczonych intensywną insulinoterapią. A są to pacjenci najciężej chorzy, najtrudniejsi do prowadzenia. Wprowadzenie Systemów Ciągłego Monitorowania Glikemii oraz możliwość szerszego stosowania tej techniki dzięki refundacji spowodowało niewątpliwie przełom w leczeniu – chorzy widzą jak na dłoni, kiedy i gdzie jest problem albo też raczej są problemy.
Mamy więc kontynuację dobrych trendów w terapii pacjentów diabetologicznych, coraz większe są możliwości ich leczenia i kontroli, dzięki czemu również diabetolodzy mają coraz łatwiejsze życie. Jest też duża nadzieja na dalsze postępy w refundacji, jako że po zmianie rządu docenione zostały działania ministra Miłkowskiego, dzięki którego ciężkiej pracy mamy tak dobrą sytuację refundacyjną, a który pozostał na dotychczasowym stanowisku, z czego bardzo się wszyscy cieszymy.
Jak pan ocenia opiekę koordynowaną nad pacjentem z cukrzycą typu 2? To krok w dobrą stronę?
To krok w bardzo dobrą stronę, ponieważ chory na cukrzycę to pacjent wielochorobowy. Na całym świecie leczeniem cukrzycy zajmują się zespoły ludzi – sam diabetolog nie wystarczy. Muszą być jeszcze inni specjaliści, którzy zajmują się współwystępującymi chorobami oraz powikłaniami, m.in. kardiolog, nefrolog, neurolog, psycholog, dietetyk, edukator itd. Szkoda, że zostało to u nas wprowadzone tylko na poziomie POZ, a nie na poziomie ambulatoryjnej opieki specjalistycznej. W mojej poradni są cztery pielęgniarki edukacyjne oraz trójka dietetyków. Niestety, wizyty, które chory na cukrzycę u nich odbywa, nie są przez NFZ opłacane. A jest to coś, o co diabetolodzy zabiegają od wielu lat.
Od 1 stycznia 2024 roku jedna z fiozyn – dapaglifiozyna stosowana u chorych z cukrzycą typu 2, niewydolnością serca oraz przewlekłą chorobą nerek – wraca na listę leków refundowanych po dwumiesięcznej przerwie.
Ten lek powinien być refundowany. Wszystkie flozyny, po pierwsze, działają przeciwcukrzycowo, zmniejszając glikemię, a po drugie, działają korzystnie na powikłania – przede wszystkim zmniejszają ryzyko sercowo-naczyniowe, ryzyko niewydolności serca oraz ryzyko wystąpienia przewlekłej choroby nerek u pacjentów z cukrzycą typu 2. Prawdopodobnie zmniejszają też ryzyko zaburzeń rytmu serca, zespołu metabolicznego i stłuszczeniowej choroby wątroby. Flozyny sprawiają, że pacjent uzyskuje bardzo dobre, plejotropowe efekty terapeutyczne za pomocą jednej tabletki.
Jakie największe wyzwania stoją teraz przed polską diabetologią?
Chyba największym jest wyzwanie epidemiologiczne; liczba chorych na cukrzycę wciąż się zwiększa. Ta rosnąca liczba chorych powoduje, że mamy coraz większy problem, dlatego że liczba lekarzy oraz pielęgniarek jest u nas niewystarczająca. Zajmujemy przecież ostatnie miejsce w Unii Europejskiej, jeśli chodzi o liczbę lekarzy przypadających na jednego pacjenta.
Kolejne wyzwanie dotyczy tego, że diabetologia się zmienia i wymaga to „przestawienia się” lekarzy na bardziej nowoczesne sposoby leczenia. Klasyczny sposób leczenia, który mieliśmy wdrożony od wielu lat, nie przystaje już do tego, co dzieje się obecnie. Leczenie oraz kontrolowanie cukrzycy coraz bardziej staje się procesem ambulatoryjnym. Mamy już możliwości pozwalające nam „zajrzeć” w to, co dzieje się u pacjenta diabetologicznego – wracam tu do Systemów Ciągłego Monitorowania Glikemii. Dawniej pacjent pomiary glukozy wpisywał sam do dzienniczka. Bywało, że notował tylko to, co uważał za stosowne. Potem lekarz cieszył się, że wyniki są dobre – a prawdę znał tylko chory. Teraz niczego nie można ukryć. Monitorowanie cukrzycy staje się coraz bardziej szczegółowe. Lekarz może też o wiele łatwiej reagować; może do pacjenta zadzwonić, zrobić wizytę telefoniczną, na bieżąco omówić z nim różne rzeczy. To jednak powoduje, że czas, jaki lekarz w poradni poświęca na danego pacjenta, wydłuża się. Potrzeba będzie zatem więcej lekarzy albo też potrzebne będzie przekazanie ich kompetencji innym zawodom medycznym.
Co z insuliną?
Tu są dobre wiadomości. Liczba chorych, którzy będą jej potrzebowali, zacznie maleć – dzięki temu, że leki nowej generacji odsuwają w czasie konieczność podania insuliny. Co więcej, agoniści receptora GLP-1 powodują, że zmniejsza się masa ciała. Jeśli chory będzie miał mniejszą masę ciała, mniej tkanki tłuszczowej, będzie mniej insulinooporny, glikemie będą mniejsze, w zasadzie dojdzie do cofnięcia się, do wyleczenia tych postaci cukrzycy, które związane są z otyłością. Insulinoterapia u tych chorych będzie niepotrzebna. Liczba najciężej chorych będzie się zmniejszać, co jest dobre, bo jak już wspomniałem, mamy za mało lekarzy.
Ale praca dla diabetologów będzie, bo zostaną jeszcze ci chorzy, których cukrzyca nie jest albo jest tylko w części spowodowana otyłością. No i zaprzestanie leczenia agonistami receptora GLP-1 powoduje niestety ponowny wzrost masy ciała.
Rozmawiała: Ewa Podsiadły-Natorska