Wrodzona łamliwość kości to choroba, która cechuje się nieoczywistym obrazem klinicznym i nieprzewidywalnością – głównie w kontekście złamań, szczególnie tych ciężkich. Dlatego faktyczna liczba chorych w Polsce jest niedoszacowana; w tle są z pewnością przypadki nierozpoznane, wiele form łagodnych oraz takich, które mogą w przyszłości skutkować złamaniami, wczesną osteoporozą, utratą słuchu i innymi problemami zdrowotnymi – mówi prof. dr hab. n. med. Jerzy Konstantynowicz, kierownik Kliniki Pediatrii, Reumatologii, Immunologii i Chorób Metabolicznych Kości Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku w rozmowie z Ewą Podsiadły-Natorską.
Wrodzona łamliwość kości – o jakiej grupie pacjentów w Polsce mówimy?
Liczby słabo definiują skalę występowania wrodzonej łamliwości kości (osteogenesis imperfecta). Jest to niewątpliwie choroba rzadka, ale określenie „1 przypadek na 15 tys. żywych urodzeń” niekoniecznie odzwierciedla częstość zjawiska, zwłaszcza że nie ma oficjalnego ogólnopolskiego rejestru, który mógłby rzetelnie wykazać realną liczbę pacjentów. Choroba cechuje się nieoczywistym obrazem klinicznym i nieprzewidywalnością – głównie w kontekście złamań, szczególnie tych ciężkich. Dlatego faktyczna liczba chorych w Polsce jest niedoszacowana; w tle są z pewnością przypadki nierozpoznane, wiele form łagodnych oraz takich, które mogą w przyszłości skutkować złamaniami, wczesną osteoporozą, utratą słuchu i innymi problemami zdrowotnymi. Ujawniają się przede wszystkim pacjenci z ewidentnym przebiegiem osteogenesis imperfecta, tzn. z bardzo wyraźnymi deformacjami szkieletowymi, ogromną liczbą ciężkich złamań albo z poważną niepełnosprawnością ruchową i barierami funkcjonalnymi. Ci chorzy są widoczni w społeczeństwie albo – paradoksalnie – wcale nie są obecni i włączani w życie społeczne tak, jak byśmy tego oczekiwali.
Potrafimy leczyć skutecznie wrodzoną łamliwość kości?
Zacznijmy od rozpoznawania choroby – tu odpowiedź jest zadowalająca, bo chociaż klinicznych ośrodków akademickich czy specjalistycznych mamy w Polsce niewiele, to potrafimy tę chorobę diagnozować. Natomiast co do leczenia, problem jest złożony. Dzieci czy młodzi dorośli, którzy doznają licznych ciężkich złamań, najczęściej trafiają do ortopedów i traumatologów. Tymczasem opieka nad pacjentami z wrodzoną łamliwością kości powinna być wielodyscyplinarna, zwłaszcza w zakresie ciężkich form klinicznych osteogenesis imperfecta. Nie zawsze duża liczba złamań skutkuje niepełnosprawnością (co zależy m.in. od genotypu), a więc te osoby potrafią sobie świetnie radzić bez farmakoterapii. Chorych na wrodzoną łamliwość kości potrafimy obecnie leczyć w tym sensie, że znamy kryteria i wskazania oraz wiemy, kogo kwalifikować do terapii farmakologicznej oraz jak współpracować ze specjalistami ortopedii i rehabilitacji. Terapii farmakologicznej wymagają pacjenci z umiarkowanymi lub ciężkimi postaciami choroby. Nie jest to jednak leczenie etiotropowe, czyli przyczynowe; osteogenesis imperfecta powstaje bowiem wskutek mutacji genu, więc przyczyna choroby jest właściwie niemożliwa do wyeliminowania. U pacjentów pediatrycznych stosujemy swego rodzaju „protezę farmakologiczną” w postaci bisfosfonianów, które – mimo iż są tu używane poza rejestracją – weszły już do kanonu leczenia ciężkich form osteogenesis imperfecta i innych rzadkich łamliwości szkieletowych (w szczególności kwas pamidronowy i zoledronowy). Bisfosfoniany, jako leki antyresorpcyjne stosowane typowo i powszechnie w osteoporozie pomenopauzalnej, stały się standardem farmakoterapii i okazują się skuteczne u dzieci z osteogenesis imperfecta, wykazując duży potencjał przeciwzłamaniowy. Niestety zaledwie kilka ośrodków pediatrycznych w kraju (oprócz z naszej kliniki – dwie jednostki w Łodzi oraz jedna w Katowicach) zajmuje się takim leczeniem w ramach kompleksowej i skoordynowanej opieki nad dziećmi z osteogenesis imperfecta.
Narodowy Plan dla Chorób Rzadkich uwzględnia koncepcję utworzenia centralnych ośrodków referencyjnych, w których pacjenci mogliby otrzymać kompleksową pomoc. Jak duża według pana jest potrzeba stworzenia takiego ośrodka dla chorób rzadkich kości, gdzie można by diagnozować i leczyć pacjentów?
Centralizacja leczenia jest celowa i sensowna, czego wzorem są inne systemy opieki zdrowotnej w świecie (np. klinika w Kolonii skupia prawie wszystkich pacjentów w Niemczech kierowanych na leczenie farmakologiczne osteogenesis imperfecta). W moim przekonaniu koncepcja tworzenia takich ośrodków to bardzo dobry pomysł; dla naszego kraju wystarczyłyby zapewne 3–4 takie centra z rozsądną lokalizacją geograficzną i spójnym, zunifikowanym podejściem do tematu. Żeby takie ośrodki dobrze funkcjonowały, potrzebne są kompetencja, pasja, optymalna współpraca laboratoriów, pracowni densytometrii, specjalistów z innych dziedzin itp., ale także pewnego rodzaju determinacja i śmiałość do podjęcia terapii off-label bisfosfonianami czy też nowymi lekami. Liczy się kompleksowość opieki – dostępność i częstość wizyt, dobra organizacja, logistyka, monitorowanie leczenia. Bardzo ważny jest również głos organizacji pacjenckich, tj. samych pacjentów, którzy czują się lepiej, gdy znają pewny adres, gdzie mają gwarancję opieki, zabiegów i gdzie zawsze mogą wrócić. Utworzenie ośrodków referencyjnych stwarza szansę na opiekę skoncentrowaną w jednym miejscu, a więc bardzo wygodną, ale przede wszystkim ciągłą i przez to odpowiedzialną.
Choroby rzadkie to obszar bardzo satysfakcjonującej pracy lekarskiej. Określamy je wprawdzie jednym wspólnym terminem-parasolem, ale tak naprawdę każda z tych chorób charakteryzuje się czymś zupełnie innym, ma swoją odrębność i specyfikę, ale nade wszystko problem dotyczy nie odsetków lub magicznych liczb, lecz niemałej liczby realnych pacjentów. Przy czym niektóre choroby są rzadkie jedynie z nazwy, wskutek skrytych objawów lub braku świadomości świata medycznego albo raczej iluzorycznego przeświadczenia o ich rzadkości, a w rzeczywistości dotyczą setek ludzi, jak np. rodzinna hipercholesterolemia, którą się w naszej klinice również zajmujemy od 20 lat. We wrodzonej łamliwości kości najczęściej objawy są jawne klinicznie, złamania bardzo dokuczliwe, zaś niepełnosprawność może być spektakularna, dlatego większość tych pacjentów potrzebuje kompleksowej, skoordynowanej i spójnej opieki. A dodatkowo szczególnie trudny dla tych osób i ich rodzin jest moment wejścia w dorosłość, gdy kończy się formalnie opieka pediatryczna. Zatem w takich centrach bardzo zasadne byłoby rozciągnięcie opieki poza 18. rok życia, czyli na trzecią dekadę. Generalnie Narodowy Plan stanowi fantastyczną mądrą koncepcję, ale marzeniem jest wcielanie tej idei w życie.
Opowiedzmy o nowych terapiach dla osteogenesis imperfecta.
Na horyzoncie cały czas pojawiają się nowe terapie osteotropowe, antyresorpcyjne, anaboliczne, modyfikujące mechanizmy kościotworzenia – mające na celu przede wszystkim zapobieganie nowym złamaniom. Nie dysponujemy – jak już wspomniałem – leczeniem przyczynowym. W pediatrii badania kliniczne obciążone są jednak bardzo dużymi obwarowaniami etycznymi – i słusznie. Wiele z testowanych terapii jest obiecujących, choć nie wszystkie z dotychczasowych spełniły nasze oczekiwania. Stosowany już w osteoporozie dorosłych, bardzo ciekawy i skuteczny, romosozumab, czyli terapia monoklonalnymi przeciwciałami antysklerostynowymi – to kolejna nowa nadzieja dla naszych pacjentów. Trwają też badania kliniczne nad przeciwciałami neutralizującymi TGF-β, ale do zastosowania ich u dzieci z osteogenesis imperfecta jest jeszcze bardzo daleka droga. Trudno dzisiaj powiedzieć, czy te leki zajmą miejsce konwencjonalnych i uznanych obecnie za standard bisfosfonianów. Czekamy również na upowszechnienie i większą dostępność molekularnych badań genetycznych, które są niezwykle pomocne. Tu również przydałaby się jednolita koncepcja albo standaryzowany algorytm badań, a może nawet centralizacja badań genetycznych? Jednakże istnieje pewien swoisty paradoks, że mając do dyspozycji genetykę, wciąż nierzadko podejmujemy nasze decyzje terapeutyczne jedynie na podstawie racjonalnych przesłanek, doświadczenia, obrazu klinicznego oraz częstości i ciężkości złamań.