Więcej

    Prof. Joanna Góra-Tybor: Kiedy włóknieje szpik

    Mielofibroza to nowotwór mieloproliferacyjny o przewlekłym przebiegu. Winne rozwojowi choroby są patologiczne megakariocyty, czyli prekursory płytek krwi. W mielofibrozie megakariocyty wydzielają substancje, które powodują włóknienie szpiku. W efekcie szpik włóknieje, natomiast krwiotworzenie przenosi się do wątroby i śledziony. Przez to w mielofibrozie duże rozmiary osiąga zwłaszcza śledziona, co powoduje szereg dolegliwości – mówi prof. Joanna Góra-Tybor, kierownik Oddziału Hematoonkologii w Szpitalu im. Kopernika w Łodzi.

    Mielofibroza jest rzadko występującą chorobą nowotworową szpiku kostnego. Jaka jest jej epidemiologia?

    To rzeczywiście rzadka choroba. Zachorowalność wynosi 1 na 100 tys. mieszkańców na rok. Większość chorych stanowią osoby po 60. roku życia, natomiast około 10 proc. to osoby młodsze, poniżej 40. roku życia.

    Mielofibroza to nowotwór mieloproliferacyjny o przewlekłym przebiegu. Uważa się, że winne rozwojowi choroby są patologiczne megakariocyty, czyli prekursory płytek krwi. W mielofibrozie megakariocyty wydzielają substancje, które powodują włóknienie szpiku. W efekcie szpik włóknieje, natomiast krwiotworzenie przenosi się do wątroby i śledziony. Przez to w mielofibrozie duże rozmiary osiąga zwłaszcza śledziona. A to z kolei powoduje szereg dolegliwości.

    Jak długo żyją chorzy z mielofibrozą?

    O długoletnich, kilkunastoletnich przeżyciach można mówić zwłaszcza w przypadku pacjentów z prefibrotyczną, wczesną mielofibrozą. Natomiast w zaawansowanej fazie, kiedy śledziona jest bardzo duża, a szpik niewydolny, czas przeżycia wynosi około dwóch lat

    Choroba w początkowym stadium ma niespecyficzny obraz kliniczny. Jakie są jej objawy?

    Mielofibroza może w ogóle nie dawać objawów, a może dawać takie objawy jak zmęczenie, wzmożona potliwość, stany podgorączkowe – są one bardzo niespecyficzne. Kluczem do wykrycia byłoby zebranie wywiadu przez lekarza, który ma pierwszy kontakt z chorym, jak również zbadanie pacjenta, ponieważ znakomita większość chorych ma powiększoną śledzionę. Przy badaniu brzucha tę śledzionę na pewno się wyczuje. Powinno to stać się bodźcem do rozpoczęcia diagnostyki.

    Jak często choroba jest rozpoznawana już w gabinecie lekarza pierwszego kontaktu, rodzinnego?

    Bardzo rzadko. Na ogół lekarz pierwszego kontaktu zauważa powiększenie śledziony albo zmiany w morfologii krwi, np. niedokrwistość, której nie tłumaczy niedobór żelaza ani witaminy B12, i z tego powodu kieruje pacjenta do hematologa. Dalsza diagnostyka jest na ogół prowadzona w poradni hematologicznej.

    Chory powinien być skierowany do poradni hematologicznej?

    Zdecydowanie tak. Mielofibroza to choroba, w której sprawdza się zalecenie, żeby raz w roku każdy z nas skontrolował morfologię, bo ona może pokazać wiele nieprawidłowości. W przypadku mielofibrozy może to być nie tylko niedokrwistość, ponieważ na początku choroby może być za dużo płytek, a potem może pojawić się małopłytkowość. Jeśli chodzi o liczbę krwinek białych, to często w początkowej fazie jest podwyższona, a potem się zmniejsza.

    Czy lekarz pierwszego kontaktu powinien zwracać uwagę również na powiększenie wątroby?

    Ten objaw występuje zdecydowanie rzadziej – u mniej więcej 30 proc. chorych. Natomiast śledziona jest powiększona u większości chorych. Na ogół ten objaw oznacza, że u chorego występuje już stadium zwłóknieniowe, chociaż śledziona może być powiększona również nie we wczesnym stadium. Wówczas nie będzie ogromna, jednak na ogół wyczuwalna.

    Czy możliwe jest całkowite wyleczenie pacjenta z mielofibrozą?

    Przeszczepieniu szpiku jest jedyną metodą, którą można wyleczyć mielofibrozę, To jednak bardzo trudna metoda, bo obarczona dużym ryzykiem ciężkich powikłań. Również śmiertelnych.

    Mielofibroza jest chorobą heterogenną; jak wspominałam, pacjenci z niskim ryzykiem żyją wiele lat, a w zaawansowanej chorobie czas przeżycia jest znacznie krótszy. W związku z tym nie możemy kwalifikować pochopnie. Wybieramy do przeszczepiania chorych o złym rokowaniu. Dlatego bardzo ważne są różne skale rokownicze, prognostyczne, które pozwalają dobrze przewidzieć spodziewany czas przeżycia. Dzięki nim tych pacjentów, u których prognozowany czas przeżycia jest krótszy, kwalifikujemy odpowiednio wcześniej do przeszczepienia. To nie jest to łatwe, bo pacjenci są starsi, jest limit wieku, wiele zależy od stanu pacjenta, chorób współistniejących. U młodszych chorych, w dobrym stanie ogólnym i z dużym ryzykiem choroby, na pewno jednak należy zdecydowanie dążyć do przeprowadzenia przeszczepu.

    Jeżeli nie można przeszczepić szpiku, to jakie są inne opcje leczenia?

    Stosunkowo nową grupą leków są inhibitory kinazy JAK. JAK to enzym, kinaza janusowa. W mielofibrozie zachodzi jej nadmierne pobudzenie, co odpowiada za wiele objawów: gorączki, poty, osłabienie, w pewnym stopniu również za powiększenie śledziony.

    Pierwszym zarejestrowanym inhibitorem kinazy JAK był ruksolitynib. Jest dostępny w Polsce w programie lekowym dla pacjentów z zaawansowaną mielofibrozą, czyli z objawami ogólnymi i powiększoną śledzioną. U ponad połowy pacjentów ten lek rzeczywiście zmniejsza śledzionę, poprawia ogólną kondycję pacjenta, łagodzi objawy ogólne, co polepsza komfort życia chorego. Obecnie w Europie już jest zarejestrowany drugi inhibitor kinazy JAK – fedratynib. Czekamy na decyzje naszych płatników, żeby również on był dostępny dla polskich pacjentów.

    Dla kogo byłaby ważna refundacja tego leku?

    Lek przede wszystkim miałby zastosowanie u tych pacjentów, którzy przestają odpowiadać na pierwszy inhibitor kinazy JAK. Zwykłe odpowiedź na pierwszy lek utrzymuje się około trzech lat. Potem ci chorzy pozostają już bez skutecznej opcji leczenia.

    Skoro drugi inhibitor kinazy JAK nie jest refundowany, to czy jest dostępny w procedurze Ratunkowego Dostępu do Technologii Lekowych?

    Tak, można występować o RDTL, tylko że to jest problem, ponieważ nie są to leki do jednokrotnego stosowania, trzeba je podawać przez wiele miesięcy. Jeśli jest odpowiedź u pacjenta, to po każdych trzech miesiącach trzeba występować o kolejny RDTL.

    U ilu osób można by zastosować te terapie w Polsce?

    Pierwszy inhibitor kinazy JAK otrzymuje kilkaset osób. To rzadka choroba, co więcej, są ścisłe kryteria włączenia do programu lekowego. Drugi inhibitor ma zastosowanie u tych pacjentów, u których pierwszy przestał być efektywny.

    W zaawansowanym stadium choroby poza tym inhibitorem stosuje się jedynie leczenie wspomagające?

    Jeżeli nie jest to pacjent kwalifikujący się do przeszczepienia szpiku, to stosuje się leczenie wspomagające. U większości chorych największym problemem jest niedokrwistość. Często jedną metodą leczenia jest przetaczanie krwi. Próbujemy podawać inne leki, takie jak steroidy, androgeny, talidomid, które trochę tę niedokrwistość łagodzą. Co gorsza, przy stosowaniu inhibitorów JAK, leków skądinąd bardzo cennych, głównym objawem niepożądanym jest nasilanie niedokrwistości.

    Czy w mielofibrozie stosuje się badania molekularne?

    Tak, przy rozpoznaniu wykrywa się tzw. wiodące, główne mutacje, czyli te, które stymulują rozwój choroby. To właśnie mutacja kinazy JAK, mutacja kalretikuliny (CALR) oraz MPL, czyli receptora dla trombopoetyny. Te trzy mutacje wzajemnie się wykluczają. Natomiast ok. 10 proc. chorych to pacjenci potrójnie ujemni, czyli tacy, którzy nie mają żadnej z tych trzech mutacji.

    Wykrycie tych mutacji pozwala na prognostykę rozwoju choroby?

    Ma znaczenie rokownicze. Najlepsza rokowniczo jest mutacja CALR, najgorzej rokują pacjenci potrójnie ujemni.

    Rozmawiała: Dorota Bardzińska

    Więcej od autora

    Podobne artykuły

    Najnowsze artykuły

    Szpitale przyszłości przestaną być przepełnione. Rozwój technologii i telemedycyny pozwoli skutecznie przenosić opiekę poza mury placówek medycznych

    W najbliższych latach nowe technologie medyczne w dalszym ciągu będą się dynamicznie rozwijać. Szacuje się, że w 2025 roku sektor telemedycyny ma być wart 175,5 mld...

    Prof. Mieczysław Walczak laureatem Nagrody Zaufania Złoty OTIS 2021

    O przyznaniu tej statuetki zadecydowały ogromne zasługi pana profesora w doprowadzeniu do uchwalenia i przyjęcia Planu dla Chorób Rzadkich – powiedział Paweł Kruś, przewodniczący...

    Partnerska współpraca gwarantem bezpieczeństwa lekowego

    Firma Servier Polska od prawie 30 lat konsekwentnie rozwija współpracę z wieloma środowiskami, które angażują się w działania mające na celu poprawę jakości życia...

    Chcesz być na bieżąco z informacjami ze świata medycyny?

    Zaprenumeruj bezpłatnie ŚWIAT LEKARZA 3D